Hypotension orthostatique du sujet

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Hypotension orthostatique du sujet âgé

• P Pfitzenmeyer
• Centre de Champmaillot, CHRU Dijon.

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Généralités

• Prévalence augmente avec l âge
• - 10 à 25 à domicile
• - gt 50 en institution
• Intrication avec le vieillissement, les
  pathologies cardio-vasculaires, et la fragilité
• ex HTA facteur de risque d hypoTA ortho
• Etude SHEP 17 des HTA ont une hypoTAO
• Situation gériatrique exemplaire témoignant des
  phénomènes de cercle vicieux et des difficultés
  thérapeutiques

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Physiopathologie (1)

• Balance
• - stress du lever
• - capacité homéostasique réduite sous l effet
  du vieillissement et des pathologies
• 3 facteurs d adaptation
• - débit cardiaque
• - diamètre vasculaire
• - volume circulant
• Sous dépendance du système sympathique et
  parasympathique

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Physiopathologie (2)

• Au lever
• - séquestration de 500 à 700 ml
• - réduction précharge et et débit cardiaque
• - stimulation barorécepteurs
• - activation sympathique
• ? vasoconstriction art et veineuse ? augm
  fréquence et contractilité cardiaque
• -mise en jeu système hormonal 2 à 15 sec (HAD,
  rénine)

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Effets du vieillissement

• distensibilité système veineux et perte de
  contractilité jambière
• sensibilité barorécepteurs
• compliance ventriculaire et artérielle
• rétention rénale Na
• taux vasopressine, rénine et aldostérone

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Affections favorisant une hypoTA orthostatique
(1)HTA

• HTA vieillissement vasculaire accéléré
• sensibilité barorécepteurs
• compliance ventriculaire par
  cardiomyopathie hypertrophique
• compliance artérielle par athéromatose
• Effets délétères des Ttt anti-hypertenseurs
• retentissement cérébral de l hypoTA par
  réduction de l efficacité des systèmes
  compensateurs

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Affections favorisant une hypoTA orthostatique
(2)HTA

• Lhypertendu est un candidat idéal à l hypoTA O
• Il est nécessaire de faire une recherche
  d hypoTA chez tout hypertendu âgé
• Faut-il traiter un hypertendu très âgé présentant
  une hypoTA O ???
• - Evaluation individuelle rapport risque sur
  bénéfice
• - Risque cérébral du bas débit chute,
  altérations
• sous-corticales

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Affections favorisant une hypoTA orthostatique
(3)Insuffisance cardiaque

• Physiopathologie
• Altération fonction diastolique /- systolique
• Fibrillation auriculaire et trouble du
  remplissage
• Sympathicotonie de base
• Impact des médicaments
• Retentissement clinique
• L hypoTA O est un signe clinique extrêmement
  fréquent dinsuffisance cardiaque associée à un
  risque de bas débit

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Affections favorisant une hypoTA orthostatique
(4)Affections neurologiques

• Centrales
• Syndromes Parkinsoniens (Shy Dragger), D
  vasculaires, D sous-corticales, dépression
• HypoTA d autant plus dangereuse quexiste une
  dysautonomie ne permettant pas une compensation
  par augm. Fc cardiaque
• Cercles vicieux l hypoTA pourrait aggraver
  l évolution des lésions ischémiques notamment
  sous-corticales et accélérer lévolutivité de ces
  maladies
• Périphériques Neuropathie diabétique

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Facteurs précipitants rentabilité diagnostique

• Iatrogène vasodilatateurs (nitrés ),
  hypovolémiants, psychotropes et antalgiques
  adrénolytiques, L DOPA...
• Hypovolémie (déshydratation) et troubles
  métaboliques
• Passage en FA
• Perte d adaptation à l effort alitement
• Dénutrition et sarcopénie
• Endocrinopathie (surrénale, thyroïde)

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Conséquences de l hypoTA ortho

• Augmentation de la morbidité cardio-vasculaire
• Baisse du débit sanguin cérébral
• - sensations vertigineuses, chutes
• - lésions ischémiques et troubles cognitifs
• - impact sur la désadaptation psychomotrice
• Retentissement myocardique

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Critères diagnostiques (1)

• Baisse de la PAs ? 20 mmHg et/ou Pad ? 10 mmHg
  durant les 3 mn suivant le lever
• Nécessité d une prise de pouls concomitante
• - gt 20 bat/mn HypoTA sympathicotonique
  hypovolémie
• - lt 10 bat/mn dysautonomie
• - vagotonie

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Critères diagnostiques (2)

• En fait, variabilité au cours du nyctémère et
  faible sensibilité dun seul test d hypoTA
• - dominance des caractéristiques anamnestiques
• - nécessité de mesures répétées
• - intérêt d une MAPA pour évaluer la
  variabilité TA
• Formes cliniques associées
• - hypoTA postprandiale
• - syndrome du sinus carotidien

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Prise en charge (1)

• Lutte contre les facteurs précipitants
• - réévaluation des traitements
• - maintenir la volémie
• - réduire une FA

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Prise en charge (2)

• Mesures non médicamenteuses
• indispensables
• - contention élastique
• - réadaptation progressive à l effort
• - apprentissage au lever progressif
• d efficacité variable
• - supplémentation en NaCl
• - prise de 300 à 500 ml de liquide 30 mn avant
  le lever
• - activité mentale au moment du lever

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Prise en charge (3)

• Approche pharmacologique
• Traitements à activité vasoconstrictrice
• Efficacité prouvée
• Midodrine (Gutron) 7,5 à 30 mg/j
• - agoniste des récepteurs ?-1 adrénergiques
• - efficacité sur plusieurs essais contrôlés
• - risques HTA, rétention urinaire, prurit
• Efficacité à démontrer
• - DHE 2 études (56 patients) montrant une
  efficacité
• - ?-bloqueurs, fluoxétine ??

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Prise en charge (4)

• Approche pharmacologique
• Traitements visant à augmenter la volémie
• Efficacité prouvée
• Fludrocortisone 10 à 100 ?g/j
• - prescription hors AMM pharmacie des hôpitaux
• - risques HTA, insuf cardiaque
• Efficacité à démontrer
• - Indocid efficace dans une étude sur 12
  patients
• - erythropoïétine efficace dans une étude sur 8
  patients

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Conclusion

• Le test d hypoTA orthostatique doit faire partie
  de lévaluation gérontologique standard
• De nombreuses hypoTA favorisées par une
  hypovolémie et des facteurs iatrogènes sont
  améliorées par la prise en charge de ces facteurs
• Seules les dysautonomies relèvent des traitements
  potentiellement dangereux que sont
  fludrocortisone et Gutron
• Reste le problème épineux de lassociation
  HTA-HypoTA ortho qui nécessite une démarche
  thérapeutique individuelle