Insuffisance cardiaque du sujet

1
Insuffisance cardiaque du sujet âgé

• P. Friocourt
• CH Blois

Capacité Gérontologie Dijon 2007
2
IC une définition claire ???

• 1. Symptômes de lIC ( au repos ou à leffort)
• Et
• 2. Preuve objective dune dysfonction cardiaque
  (systolique et/ou diastolique) (au repos)
• Et
• 3) Réponse au traitement destiné à lIC
• Les critères 1 et 2 doivent toujours être remplis

Arch. Mal Cœur 2002, 95, n spécial II ESC Europ
Heart J 2005
3
Impact économique de l'IC

• Coûts gt au traitement du cancer ou de l'IDM
• Hospitalisation 10 000 par séjour de 6,3 à
  7,7 j (1994) et 11 000 en 1997
• 75 des coûts d'hospitalisation se font pendant
  les 48 premières heures
• Réadmission 15 à 30 à 90 jours
• 15 par non compliance
• Il pourrait être rentable de stabiliser le
  patient à l'hôpital, malgré un allongement du
  séjour, pour diminuer les taux de
  réhospitalisation et le nombre de passages aux
  urgences.

O'Connell Clin Cardiol 2000, 23 (supl III) III-6
-III-10
4
Insuffisance cardiaqueCOEUR AGE ou PATHOLOGIQUE
Fonction cardiaque
maximum
Facteur Précipitant
adaptation marge de sécurité
vieillissement normal
seuil d'insuffisance cardiaque
F.P.
cardiopathie
0
30
AGE
50
100
5
Épidémiologie
6
Prévalence et incidence de l'IC Etude Framingham
femmes
hommes
7
IC en France (population totale 1992 - 1996, n
138 602 et hôpitaux publics 1995-97, n 324 013)
Boulay F Circulation 1999 100 280-6
8
Insuffisance cardiaque survie
Survival of incident cases of heart failure from
the Hillingdon heart failure study (95
confidence intervals also shown). Modified from
Cowie
9
Pronostic IC vs cancer
Mortalité estimée () 3 ans 5
ans Insuffisance cardiaque 60 75 Poumon gt
90 95 Colon 55 65 Prostate 45 55 Insuffis
ance cardiaque 65 75 Sein 25 35 Colon 55
65 Poumon gt90 95
H
F
Données écossaises
McIntyre HF Heart 2002 88 (suppl II) ii 23 -
ii27
10
Mortalité chez les "vieux-vieux"

• 231 sujets âgés (âge moyen 89 4)
• Hospitalisés pour insuffisance cardiaque
• Suivi moyen 1,1 an
• Mortalité 87
• 13 pdt la première hospitalisation
• 84 DCD et/ou réhospitalisés au moins 1 fois
• 3 survivants
• Moyenne de survie 4 4 mois

Wang R. Arch Intern Med 1998 158 2464-2468
11
Hospitalisations

• 20 à 30 des hospitalisations en cardiologie
• 50 de réhospitalisations dans les 6 mois qui
  suivent
• Age moyen des patients hospitalisés en France
  pour IC 76 ans
• Durée moyenne d'hospitalisation
• 68 - 78 ans 11 9 jours
• 78 - 86 ans 14 14 jours
• 86 - 100 ans 15 15 jours

Cohen-Solal A Eur Heart J 2000 21 763 - 9
12
(No Transcript)
13
La clinique
14
Insuffisance Cardiaquecritères diagnostiques
(FRAMINGHAM)

• Majeurs
• Dyspnée paroxystique nocturne
• Orthopnée
• Distension jugulaire
• Crépitants pulmonaires
• Galop B3
• Cardiomégalie
• Œdème pulmonaire
• P. Veineuse Centrale gt 16 cm H2O

• Mineurs
• Œdème des membres inférieurs
• Toux nocturne
• Dyspnée d effort
• Hépatomégalie
• Épanchement pleural
• Tachycardie gt 120/ mn
• Perte de poids gt 4,5 kg en 5 jours de traitement

2M ou 1M 2m
15
Insuffisance cardiaque de la PA signes
cliniques
moins fréquemment
mais plutôt

• Toux sèche
• Troubles non spécifiques
• faiblesse générale
• anorexie, fatigue
• troubles mentaux
• insomnie, cauchemars
• confusion
• anxiété
• nocturie et oligurie diurne

• Dyspnée d'effort
• Dyspnée de décubitus et orthopnée
• Tachycardie

Bas débit
16
Les signes cliniques dIC chez le sujet très âgé

• Râles crépitants 59
• Oedèmes des MI 50
• Souffle cardiaque 25
• Sifflements ? pseudo-asthme 14
• Augmentation pression jugulaire 11
• Tout signe dIC 76

OMI, augmentation P jugulaire, crépitants,
souffle ou B3
Lien Europ J Heart Failure 2002, 4 91-98
17
Insuffisance cardiaque de la PA la dyspnée ?

• Dyspnée d'effort plus rare que chez ladulte
• peu d'activité physique
• manque chez le grabataire !
• anémie fréquente
• pathologie respiratoire
• sarcopénie et déconditionnement physique
• Interrogatoire souvent peu précis
• Dyspnée de décubitus et orthopnée rares
• Autres causes de dyspnée fréquentes
• La classification de la NYHA nest ni
  diagnostique ni adaptée...

18
Les difficultés pratiques

• Interrogatoire
• 56 MMS lt 24
• Examen clinique
• Conditions dexamens
• Faire la part des signes dus à
• Insuffisance cardiaque
• Facteurs déclenchants
• Pathologies associées
• Traitements...

Cacciatore JAGS 1998 46 1343-8
19
Insuffisance cardiaque classification
fonctionnelle de la N.Y.H.A

• 4 stades
• I asymptomatique lors dune activité physique
  ordinaire (APO)
• II symptômes avec une limitation modérée lors
  dune APO
• III symptômes avec une limitation marquée lors
  dune APO
• IV symptômes rendant impossible une APO, voire
  permanents au repos

? Inadaptée au sujet âgé !
20
Insuffisance cardiaque classification

• Stade 1 Patients à haut risque dIC en raison
  de la présence de facteurs fortement associés au
  développement dune IC. Pas danomalie
  structurelle ni fonctionnelle du coeur
• Stade 2 Patients qui ont développé une anomalie
  structurelle du cœur fortement associée au
  développement dune IC, mais qui sont
  asymptomatiques
• Stade 3 Patients qui ont une IC symptomatique
  associée à une anomalie cardiaque structurelle
• Stade 4 Patients qui ont une anomalie cardiaque
  structurelle évoluée et des symptômes dIC au
  repos malgré un traitement maximal et qui
  nécessitent des interventions spécialisée.

ACC/AHA Guidelines 2001
21
Insuffisance cardiaque de la PA comorbidités
65 74 ans 75 84 ans gt 85 ans
comorbidités
0 0 0 0
1 3 30,1 17,7 11,4
4 5 33,3 33,1 40
6 - 7 26,7 27,4 32,9
gt 7 9,3 21,7 15,7
Van der Wel Europ J Heart Failure 2007 (9) 709-715
22
Insuffisance cardiaque de la PA comorbidités

• Tr musculo-squelettiques 41
• Pb psychologiques 39
• Démence 38
• Incontinence 29
• ACFA 30
• Patho thoracique 30
• Patho vasc cérébrale 26
• Hypothyroïdie 22

• Alzheimer, démence 36
• Diabète 23
• Anémie 20
• BPCO 19
• Dépression 17
• Cancer 9
• Parkinson 4
• Néphropathie 1

Gambassi G. Am. Heart J. 2000, 139, 85
Lien Europ J Heart Failure 2002, 4 91-98
23
IC PA gt 80 ans, comorbidités (Euro Heart Failure
Survey)
24
Se méfier particulièrement de

• Pathologie respiratoire jusqualors méconnue
• Troubles neuro-psychiatriques
• Confusion comme réponse au stress
• Syndrome dépressif associé à linsuffisance
  cardiaque (20 à 40)
• Dyspnée anxiété ou réelle insuffisance
  cardiaque ?
• Troubles cognitifs plus ou moins vite repérables
• Affections de lappareil locomoteur

25
Insuffisance cardiaqueDIFFICULTES DIAGNOSTIQUES

• Fausse impression de facilité diagnostique
• signes trompeurs
• - cardiaques liés à une cause
  extra-cardiaque
• -------------gt diagnostics
  en excès
• - extra-cardiaques  liés à une insuffisance
  cardiaque
• --------------gt défauts de
  diagnostics
• Pathologie intriquée et associée dans le temps
  un train peut en cacher un autre
• (re)discuter régulièrement le diagnostic

26
Examens complémentaires et diagnostic
physiopathologique
27
Les examens complémentaires de l'insuffisance
cardiaque du sujet âgé
Sans intérêt diagnostique mais indispensables

• numération formule sanguine,
• ionogramme sanguin,
• créatininémie et calcul de la clairance
• glycémie,
• protéine C réactive,
• bilan hépatique
• examen cytobactériologique des urines

28
Les examens complémentaires de l'insuffisance
cardiaque du sujet âgé
Cest classique mais insuffisant

• ECG ? normal dans 4 des IC seulement
• ? oriente diagnostic
  étiologique
• Radiographie thoracique
• ? systématique mais quelle
  qualité ?
• ? cardiomégalie ?

29
Les examens complémentaires de lI cardiaque du
sujet âgé ECG

• EuroHeart Failure 11 327 patients hospitalisés
  pour IC, 24 pays
• Normal dans 2 des IC seulement
• Oriente diagnostic étiologique
• Dysfonction systolique majeure retrouvée dans 5
  des cas avec ECG normal
• Si QRS gt 120 ms ou ondes Q pathologiques en
  antérieur
• Probabilité gt 70 de dysfonction systolique
  majeure
• Probabilité gt 80 danomalie structurale majeure
• Dans 42 des cas lECG pourrait guider le choix
  du traitement
• LECG tient une place importante pour guider le
  traitement

Khan Eur J Heart Fail. 2007 May9(5)491-501
30
Les examens complémentaires de l'insuffisance
cardiaque du sujet âgé
Cest classique mais insuffisant

• Échocardiogramme systématique en théorie
• ? altération fonction VG FEVG lt 45
• zone(s) akinétique(s), valvulopathie
• ? fct VG préservée ? cest la forme du
   vieux 
• fraction déjection normale, diminution
  compliance du V.G., hypertrophie ventriculaire
• Ventriculographie isotopique, coronarographie

31
LECHOCARDIOGRAMME

• Permet de séparer les insuf. Cardiaques
• par atteinte de la fonction systolique
• fraction déjection lt 40
• zone(s) akinétique(s)
• valvulopathie, taille de
  loreillette G.
• par atteinte de la fonction diastolique
• fraction déjection normale
• diminution de la compliance du V.G.
• hypertrophie ventriculaire

32
IC et fonction systolique normale
Âge (ans) lt 65 14,5 66-75 3
2,6 gt 75 49,6
Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 133-136
33
Systolique et/ou diastolique ?

• La prévalence du dysfonctionnement diastolique
  augmente avec lâge
• Vieillissement
• Pathologies
• Les critères échographiques de dysfonction
  diastolique sont complexes et pas toujours
  réalisables.
• Fonction systolique normale si FE gt 45, et le
  de raccourcissement des fibres gt 30

European Heart Journal 1998 19 990-1003
34
Critères de différentiation entre dysfonction
systolique et diastolique chez les patients en IC
Dysfonction systolique
Dysfct diastolique
Hypertension XX XXX I. Coronaire XXX X Valvul
opathie XXX -- B4 X XXX I.
Mitrale XXX X Cardiomégalie XXX X Onde
Q XX X HVG X XXX
ATCD
Examen  
R. P
ECG
35
Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic
Factor Brain Natriuretic Factor

• ANP, N-terminal proANP et BNP, DNP
• BNP synthétisé par les oreillettes et les
  ventricules, mais le BNP plasmatique semble
  provenir des ventricules.
• ANP, N-terminal proANP et BNP augmentés dans
• Surcharges volumiques
• Augmentation pression veineuse D
• Dysfonction VG
• BNP semble augmenter avec lâge mais dans des
  proportions très variables
• Taux liés à
• Amplitude de la surcharge auriculaire et
  ventriculaire
• Insuffisance rénale

Wang Am J Cardiol 2002
36
VENTRICULES
OREILLETTES
preProANP
preProBNP
1 98 99 126
1 77 78 107
Myocyte
ProANP
ProBNP
Sang
N-BNP
ANP
N-ANP
BNP
Stress pariétal (et neurohormones)
Inhibition SRAA SN ?
Diminution Croissance vasculaire
Natriurèse
Vasodilation
37
BNP, dyspnée, dysfonction VG
De Lemos Lancet 2003, 362 316-322
38
Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic
Factor Brain Natriuretic Factor

• Intérêt dans les dyspnées aux urgences
• Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG
• Corrélation au pronostic, y compris chez le sujet
  très âgé
• Mais
• Élévation aussi dans
• Angor instable
• HVG
• Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire,
  HTAP, poussée BPCO)
• IDM (marqueur de nécrose), amylose
• Insuffisance rénale
• Normalité possible chez sujet très malade,
  tamponade

Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 Funk
Arch mal Cœur 2003
39
Intérêt diagnostic chez le sujet âgé

• 156 patients (age moyen 84 ans)
• trois groupes en fonction de lexistence dœdèmes
  des membres inférieurs et danomalies ECG
• Gr A (Pas danomalies décelables) 3524pg/ml
• Gr B (OMI ou anomalies ECG) 91,3
  80pg/ml
• Gr C (les deux) 184 139pg/ml

Yamamoto Arch Gerontol Geriatr 2001
40
Intérêt diagnostic chez le sujet âgé

• 299 patients (en HDJ)
• Age moyen 79 (61-98) ans
• 50 de pathologies cardiaques
• (AC/FA, HTA, HVG, valvulopathies)
• BNP moyen 87 pg/ml
• Pas de cardiopathie BNP 38 pg/ml
• Cardiopathie BNP 132 pg/ml
• IC systolique BNP 294 pg/ml

Hutcheon S, Age and Ageing 200231295-301
41
Diagnostic value of B-type natriuretic peptide
n1586 dyspnea, BNP study
18 69 years 70 105 years
BNP cut at 100 pg/ml
sensitivity 86 93
specificity 81 53
BNP cut at 200 pg/ml
sensitivity 77 85
specificity 90 72
BNP cut at 300 pg/ml
sensitivity 69 75
specificity 94 77
Maisel AS, Am Heart J. 2004 1471078-84.
42
Intérêt diagnostic chez le sujet âgé n250, 83
ans
sensibilité spécificité VPP VPN
BNP seuil 100 pg/ml 90 21 17 96
BNP seuil 300 pg/ml 83 50 23 95
Abadsa R. Ann Biol Clin . 2004 62437-40.
43
Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic
Factor Brain Natriuretic Factor

• BNP marqueur sensible de dysfonction
  ventriculaire gauche, surtout systolique chez
  les patients âgés atteints de pathologies
  cardiovasculaires.
• Mais avec des seuils discriminants plus élevés
  chez le sujet âgé
• Un taux de BNP lt 100 pg/ml va contre le
  diagnostic dIC
• BNP nest pas un  stand-alone test  il doit
  toujours être confronté au jugement clinique.

DeLemos Lancet 2003, Morrison JACC 2002
44
Algorithme décisionnel devant une dyspnée aiguë
Logeart D. Communication libre aux XVes Journées
Européennes de la Société française de
cardiologie, janvier 2005, Paris.
45
Implications du BNP dans diverses pathologies
Gobinet Rev Acomen 2000, 6 (22) 60-64
citant Sagnella G.A. Measurement and significance
of circulating natriuretic peptides in
cardiovascular disease. Clin Sci 1998 95
519-29.
46
Diagnostic étiologique
47
Causes des IC du sujet âgé la théorie

• Cardiopathie ischémique
• Aigue
• Chronique
• Cardiomyopathie idiopathique
• Dilatée
• Hypertrophique
• Restrictive
• Infiltration myocardique
• Amylose
• Hémochromatose

• Toxique
• Alcool
• Adriamycine
• Métabolique
• Alcool
• Myxoedème
• Myocardite
• Opportuniste du VHI
• Radiation
• Diverses
• Anémie
• Tachycardie persistente
• Fistules artério-veineuses

48
I. cardiaque du sujet âgé étiologies 10 535
patients ACFA 19
Hommes Femmes

• I coro isolée 26 15
• I coro HTA 53 61
• I coro autre cardiopath 8 4
• I coro (total) 87 80
• HTA (total) 64 77
• Valvulopathie 7 8
• CMNO idiopathique 8 6
• Inconnue 8 8

Pas de ? en fct âge entre 65 et 85
SL Rywik Europ J Heart Failure 2000, 2
413-421
49
IC causes daggravation

• Causes non cardiaques
• Défaut dobservance
• Embolie pulmonaire
• Infection
• Coprescription récente (antiarythmiques, BB-,
  AINS, vérapamil, diatiazem)
• Altération rénale (abus diurétiques)
• Anémie
• Augmentation masse sanguine
• Éthylisme
• Dysthyroïdie

• Causes cardiaques
• Fibrillation auriculaire
• Troubles du rythme
• Bradycardie
• Aggravation IM ou IT
• Ischémie myocardique
• Réduction excessive précharge (diurétiques IEC)

50
Causes de ré-hospitalisation chez les sujets âgés
insuffisants cardiaques
pourcentage
Daprès Erhardt LR, Lancet 1998
51
Insuffisance cardiaque de la PA diagnostic de
possibilité thérapeutique
52
Possibilités thérapeutiques ?

• Fonction rénale ?
• Contre-indication aux béta-bloquants ?
• Asthme
• Poussée récente dIC, troubles de conduction
• Capacités dobservance ?
• Fonctions cognitives
• Capacité de suivi ?

53
IC de la PA éléments prédictifs de
réhospitalisation

• Créatinine gt 25 mg/l (RR 0,72)
• ATCD hospitalisation dans lannée (RR 0,25)
• ATCD insuffisance cardiaque (RR 0,23)
• Diabète (RR 0,17)
• réadmission réadm ou DC
• Aucun fdr 26 31
• 1 ou 2 fdr 48 54
• 3 ou 4 fdr 59 65

Krumholz H.M. Am Heart J 2000 139 72-77
54
Évaluation gérontologique

• Intérêt aujourdhui bien documenté.
• Fait totalement partie de la prise en charge de
  lIC du sujet âgé
• Trouve ici sa place au titre du diagnostic des
  possibilités thérapeutiques pratiques.

55
Pronostic IC du sujet âgé (Euro Heart Failure
Survey)
Komajda European Heart Journal Advance Access
published online on December 21, 2006
56
IC éléments pronostiques anémie

• Présente dans 4 à 55 des IC
• Mécanisme mal connu
• Indépendamment associée à
• Diminution production EPO, débit filtration
  glomérulaire, débit plasmatique rénal
• Augmentation volume extracellulaire
• Facteur prédictif indépendant de mortalité et
  morbidité
• Mais pas après 75 ans
• Intérêt de lEPO ?

Westenbrinck Eur Heart J. 2007
Jan28(2)166-71 Mitchell Am J Cardiol. 2007
Mar 2699(6B)15D-20D Kerzner Am J Geriatr
Cardiol. 2007 Mar-Apr16(2)92-6.
57
IC éléments pronostiques dépression

• Dépression
• 204 pts, FEVG lt 40
• Associée au risque de décès et dhospitalisation
  pour motif cardiovasculaire HR 1,56 (IC
  1,07-2,29
• Mais traitement antidépresseur également associé
  au risque de décès et dhospitalisation pour
  motif cardiovasculaire (HR 1,75 IC 1,14-2,68)

Sherwood, Arch Int Med 2007
58
Traitement
59
Buts du traitement

• Soulager les symptômes
• Améliorer la qualité de vie
• Réduire mortalité et morbidité
• Réduire les effets indésirables

60
Lanalogie de lâne

• La dysfonction ventriculaire limite les capacités
  deffectuer les tâches de la vie quotidienne

R. Leung
61
Effets des traitements
Bénéfiques ICE Inhibiteurs des récepteurs de
langiotensine II Digoxine (améliore la morbidité
en adjonction aux diurétiques et aux
IEC) Béta-bloqueurs Spironolactone dans lIC
sévère Resynchronisation Probablement
bénéfiques Amiodarone Probablement non
bénéfiques Inhibiteurs calciques Efficacité
inconnue Anticoagulation Antiplatelettaires Ineff
icaces ou délétères Inotropes (sauf digitaliques)
Antiarythmiques sauf amiodarone
62
Diurétiques, IEC

• Réduisent le nombre de sacs sur la charette

R. Leung
63
Diurétiques

• Soulagent les symptômes de rétention hydrique
• Potentialisent les effets des autres traitements
  (bêtabloquants, IEC)
• Peuvent stimuler le système rénine angiotensine
• Éviter la monothérapie
• Adapter la posologie
• Diminuer si
• Absence de rétention
• Association aux IEC
• Surveiller les électrolytes
• Types
• Diurétiques de lanse (furosémide, bumétanide)
• Épargneurs de potassium (amiloride, triamtérène)
• Spironolactone

64
Diurétiques

• Essentiels au traitement symptomatique en cas de
  surcharge hydrique
• Doivent être administrés en association aux IEC
  ou aux bb
• Thiazidiques souvent inefficaces si clearance lt
  30 ml/mn
• Diurétiques de lanse
• Efficacité // à la dose
• Effets indésirables
• Hypotension
• Insuffisance rénale
• Hypokaliémie
• Diurétiques épargneurs potassiques
• risque dhyperkaliémie
• danger avec IEC, ARA II, AINS

65
RALES

• Bénéfice de ladjonction de spironolactone aux
  diurétiques et IEC sur la survie de malades en IC
  sévère (Pitt, NEJM 1999, 341, 10 709-717)
• Prudence
• Petites doses
• 12,5 mg/j
• 25 mg/j
• Surveillance
• Kaliémie
• Fonction rénale
• Attention à la déshydratation

Age 65 ans
78/-7 ans
Juurlink N Engl J Med 2004351543
66
Spironolactone et IC

• sujets en IC stade III-IV de la NYHA malgré
  l'association IEC/diurétiques
• Kaliémie lt 5 mmol/L, créatinine lt 250mumol/L
• commencer par 25 mg/j voire moins chez le sujet
  agé
• contrôle Kaliémie et créatininémie à J 4-6
• Si 5lt Klt5,5 réduire les doses de 50. Arrêt si K
  gt 5,5
• Si symptômes progressent et normokaliémie,
  augmenter à 50 mg/j et revérifier K/créat après 1
  semaine

Daprès Eur Heart J 2001, 22, 23 2217-2218
(corrections)
67
(No Transcript)
68
IEC étude consensus

• 253 patients NYHA IV
• Pas de FE
• Age moyen 70 ans
• Digoxine 94
• Diurétiques100
• Réduction de 40 à 6 mois
• Réduction de 25 à 1 an

N Eng J Med19873161429
69
IEC

• Bénéfiques dans linsuffisance cardiaque
  (méta-analyse)
• 5 essais, 12 763 patients, durée moyenne 35 mois
• Mortalité plus basse RR 0,74
• Taux de réadmission plus faible RR 0,73
• Taux de récidive dIDM plus faible RR 0,75
• Remarques
• Les effets bénéfiques apparaissent rapidement
  après le début du traitement et persistent
• Bénéfices relatifs similaires selon les
  sous-groupes, notamment lâge
• Bénéfices absolus plus importants en cas dIC
  sévère
• Plus de bénéfice mais plus deffets indésirables
  avec des doses plus élevées dIEC
• Bénéfices similaires selon les différents IEC

Flather M. Lancet 2000 355 1575-81
70
IEC règles de prescription

• Précaution à lintialisation
• Connaître fonction rénale et kaliémie
• Surveillance créatinine et kaliémie
• Prudence si utilisation préalable de diurétiques
• Une tension basse nest pas une contre-indication
• Rechercher la dose maximale tolérée et ne pas se
  fonder sur lamélioration clinique
• Traitements associés contre-indiqués
• AINS
• Diurétiques épargneurs du potassium
• Traitements à associer avec prudence
• Spironolactone, ARA II

ESH Guidelines 2005
71
IEC et IC après IDM M. Packer, Circulation 1999
100
Réduction risque DC ou hospi pour IC 26 ? 15
Réduction du risque de décès 16 ? 8
Traitements comparés Fortes doses vs pcb
(SOLVD) Faibles doses vs pcb (non testé) Fortes
doses vs faibles doses (ATLAS)
Lutilisation de faibles doses dIEC nentraîne
que la moitié du bénéfice obtenu par de fortes
doses
72

• 11 062 patients suivis par 1363 médecins de 15
  pays européens, âge moyen 70 ans, 68 dhommes,
  symptômes dIC chez 76, origine ischémique 57,
  dysfonction systolique 51
• 60 des patients sous IEC dont 50 à doses
  recommandées

Lancet 20023601631
73
Doses dIEC recommandées dans lIC
Produit Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril T
radolapril Périndopril
Posologie 6,25 - 150 2,5 - 502,5 - 40 2,5 -
10 1 2 - 4
Dose cible pour bénéfice clinique50 mg X 3 10 mg
X 2 20 mg 5 mg X 2 4 mg 4 mg
Fréquence 3 fois /j 2 fois /j 1 fois/j 1 ou
2 fois /j 1 fois/j 1 fois/j
74
Review of randomized clinical trials of ARBs in
heart failure
Trial Drug n Primary end point
RESOLVD Candesartan, enalapril 768 Exercise, quality of life, ejection fraction, neurohormones
ELITE Losartan, captopril 722 Renal dysfunction
ELITE II Losartan, captopril 3152 Mortality
VAL-HeFT Valsartan, placebo 5010 Composite
CHARM Candesartan, placebo 2548 Composite
OPTIMAAL Losartan 5477 Mortality
VALIANT Valsartan 14 808 Mortality
Shibata M. American Heart Association Scientific
Sessions 2004. Nov 7-10, 2004 New Orleans, LA.
75
Review of randomized clinical trials of ARBs in
heart failure
Trial Relative risk (95 CI) ACE inhibitor mortality (n/at risk) ARB mortality (n/at risk)
RESOLVD -- 4/109 20/327
ELITE 2 32/370 17/352
ELITE II 1.13 (0.95 to 1.35) 250/1574 280/1578
VAL-HeFT 0.87 (0.77 to 0.97) 484/2499 495/2511
CHARM 0.89 (0.77 to 1.02) 412/1272 377/1276
OPTIMAAL 1.13 (0.99 to 1.28) 447/2733 499/2744
VALIANT 1.00 (0.90 to 1.11) 958/4909 979/4809
Shibata M. American Heart Association Scientific
Sessions 2004. Nov 7-10, 2004 New Orleans, LA.
76
ARA2 et IVG (sous IEC et/ou BB) Méta analyse
Patients sous IEC et ß-bloquants
Patients sous IEC sans ß-bloquants
Mortalité Val-HeFT CHARM-Added
TOTAL
Morbi_mortalité Val-HeFT CHARM-Added
TOTAL
1
1
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.2
1.4
1.6
1.8
2
0.2
0
0.4
0.6
0.8
1.2
1.4
1.6
1.8
2
En faveur ARA2
En faveur ARA2
Demopoulos K. Int J Cardiol 2004 93 105-111
77
ESC en 2005 AA2

• Peuvent être utilisés comme une alternative aux
  IEC chez les patients intolérants pour améliorer
  la morbidité et la mortalité (Niveau B)
• AA2 et IEC semblent avoir une efficacité
  similaire dans lIC sur la mortalité et la
  morbidité (Niveau B)
• En cas dinfarctus du myocarde avec signe dIC ou
  de dysfonction ventriculaire, les AA2 et les IEC
  ont une efficacité similaire ou équivalente sur
  la mortalité (Niveau B)

ESC guidelines Europ Heart J 2005, 26 1115-1140
78
Les digitaliques et tonicardiaques

• Comme une carotte devant lâne

R. Leung
79
Les digitaliques

• Traitement ancien, pas de preuve définitive de
  son innocuité et de son efficacité.
• Intérêt en cas de fibrillation auriculaire
• Etude DIG (NEJM 1997, 336, 8 525-533)
• Mortalité non réduite
• Diminution hospitalisations totales et pour IC
• Tendance à augmentation mortalité chez les femmes
  ? Rathore NEJM 2002
• Aggravation après interruption ?
• ne pas les interrompre si
• FE lt 35, diamètre télédiastolique VG gt 60 mm
• Patients équilibrés par digoxine, IEC et
  diurétiques
• Toxicité
• Taux sériques
• Adaptation des doses en cas de déshydratation...

80
DIG Digoxinémie et mortalité

• Doses minimales
• Surtout en présence dune fibrillation
  auriculaire encore rapide sous bêta-bloquants
• Attention à la tolérance

Rathore JAMA 2003289871
81
Béta-bloquants

• Réduisent la vitesse, économisent lénergie

70 max 30 min
R. Leung
82
Béta-bloqueurs et IC

• Méta-analyse de 18 essais ß- vs pcb sur 3023 pts.
  
• Effets favorables des ß- sur
• FE 29
• Hospitalisation pour IC ou décès - 32
• Réduction mortalité 32
• net pour ß- non sélectif 49 que ß1(18)

Lechat P Circulation 1998 Sep 2298(12)1184-91
83
Béta-Bloquants et IC
Packer et aL, NEJM 19963341349
Métaanalyse RR entre 30-35 à 1 an

84
Béta-bloquants et IC

• Effets indésirables possibles en début de
  traitement
• Amélioration clinique après 2 à 3 mois de tt
• Peuvent réduire laggravation de la maladie même
  en labsence damélioration des symptomes
• Introduction prudente chez des malades stables
• Pas détude chez le vieillard
• En France, AMM pour carvedilol (Kredex) et
  bisoprolol (Cardentiel, Cardiocor), metoprolol
  (Selozok), névibolol (Temerit)
• Précautions demploi

85
Bêtabloquants

• Introduction en période stable
• Doses progressivement croissantes jusquaux doses
  maximales tolérables
• Bisoprolol (Cardentiel) 10 mg/j
• Métoprolol (Selozok) 200 mg/j
• Carvédilol (Cardentiel) 50 - 100 mg/j
• Nébivolol (Temerit) 10 mg/j
• Attention à la bradycardie et aux troubles
  conductifs

86
(No Transcript)
87
Resynchronisation
Évoquer si

• I cardiaque réfractaire
• Avec dysfonction systolique
• En rythme sinusal
• QRS large gt 120 ms

88
Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse
OR
Poids
CRT
CRT-
Etude
En faveur CRT
En défaveur CRT
(IC 95)
N

N
0.71 (0.5-1.02)
617
308
57.7
COMPANION
0.67 (0.31-1.48)
13.09
CONTAK CD
245
245
0.85 (0.41-1.75)
13.56
InSync ICD
272
282
0.74 (0.36-1.51)
15.24
263
263
MIRACLE
29
29
MUSTIC
0.41
3.11 (0.12-79.43)
TOTAL
1426
1133
0.74 (0.56-0.97)
100
0.1
0.5
1
2
4
10
Odds Ratio (IC 95)
Salukhe TV. Int J Cardiol 2004 93 101-103
89
Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse
Mortalité par IVG progressive
CRT
CRT-
N patients
N. () décès Par IVG
N patients
N. () décès Par IVG
Poids
Odds Ratio (IC 95)
Étude
En faveur CRT
En défaveur
245
4 (1.6)
245
9 (3.7)
29.6
0.44 (0.13-1.43)
CONTAK CD51
272
6 (2.2)
282
10 (3.5)
39.9
0.61 (0.22-1.71)
Insync ICD55
263
4 (1.5)
269
10 (3.7)
30.6
0.40 (0.12-1.29)
MIRACLE57
29
0
29
0
0
MUSTIC31
809
14 (1.7)
825
29 (3.5)
0.49 (0.25-0.93)
TOTAL
0.5
1.0
2.0
4.0
0.1
Odds Ratio (IC 95)
Bradley DJ. JAMA 2003 289 730-40
90
Insuffisance cardiaque autres traitements
médicamenteux

• Nitrés
• Antiarythmiques
• Inhibiteurs calciques
• Anticoagulants

91
INCA et IC

• Aucun essai n'a montré de bénéfice sur la
  mortalité
• Diltiazem et vérapamil inotropes -
• Dihydropyridines durée action courte non
• Dihydropyridines 3ème génération
• Felodipine V-HeFT-III (Circulation 1997)
• Fe et FAN améliorés à 3 mois
• Mortalité et hospitalisations ns
• Amodipine PRAISE (NEJM 1996)
• Cardiopathie non ischémique
• réduction risque DC 46
• Réduction risque DC ou événement CV 31

92
Antiarythmiques

• Effet antiarythmique mais
• Effet inotrope négatif
• Effet pro-arythmogène
• Surtout en cas de dysfct VG
• Effet délétère des AA de classe 1
• Béta-bloquants
• Amiodarone
• Réduction mortalité de 13
• Réduction mort rythmique de 29
• Pas dindication en systématique
• Dofetilide (sur FA)
• mortalité
• Réduction hospitalisation pour IC de 25

Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.
Lancet. 19973501417-24. Torp-Pedersen. NEJM,
1999, 341, 12 857-865
93
Anticoagulants

• Risque thrombo-embolique 1 à 3/an dans IC
  stable
• Effet controversé peut-être efficaces dans IC
  ischémique
• Warfarine justifiée si
• ATCD embolique
• AC/FA

94
Utiliser avec prudence ou proscrire

• AINS
• Glitazones
• Antiarythmiques de classe I
• Inhibiteurs calciques
• vérapamil, diltiazem, dihydropyridines de
  première génération
• Antidépresseurs tricycliques
• Corticoïdes
• Lithium

95

Stade I II III-IV
IEC
ARAII Si intolérance aux IEC Avec ou sans IEC Avec ou sans IEC
Béta-bloquants Si post-IDM Début en centre spécialisé
Diurétiques Si rétention hydro-sodée Association de diurétiques
Anti-aldostérone Si IDM récent Si IDM récent
Digoxine Si FA Si FA ou bien RS et symptomatique malgré tt indiqués
Traitement indiqué
Association à manier avec prudence (voir texte)
Traitement indiqué dans certains cas
96
Béta bloquant ou IEC en 1er CIBIS III
Bisoprolol-first (o.d.)
10.0 mg
5.0
2.5
Enalapril b.i.d.
10.0 mg
7.5
5.0
3.75
2.5
1.25
Bisoprolol o.d.
Bisoprolol o.d.
First up-titration
Second up-titration
Maintenance period
Second maintenance period
22-100 weeks




..

week
0 2 4 6 8 10
26 28
30 32 34 36
Study end
1 - 2.5 years
visits
10.0 mg
7.5
5.0
3.75
Enalapril-first (b.i.d.)
2.5
Willenheimer et al., Circulation 2005 112
2426-35
1.25
Bisoprolol o.d.
10.0 mg
5.0
2.5
Enalapril b.i.d
Enalapril b.i.d
First up-titration
Second up-titration
Second maintenance period
Maintenance period
16-94 weeks






..

week
Study end
0 2 4 6 8 10
26 28
30 32 34 36
1 - 2.5 years
97
Béta-bloquant ou IEC en 1er ?
Willenheimer, R. Eur Heart J Suppl 2006 8C43-50C

• Il est conseillé dintroduire dabord lIEC, bien
  que lessai CIBIS III ait montré quun traitement
  commencé avec les BB seuls pouvait aussi convenir

Recommandations canadiennes 2006
98
Linsuffisance cardiaque du sujet agé
léducation et les réseaux de soins
99
IC Traitement non pharmacologique

• Mesures générales et conseil (grade C de niveau
  de preuve)
• Éducation patient et famille
• Contrôle du poids
• Mesures diététiques
• Sodium
• Liquides
• Alcool
• Obésité
• Perte de poids anormale
• Tabagisme, voyages, activité sexuelle,
  vaccination
• Conseil vis à vis des médicaments
• Explication des divers tt
• Médicaments à éviter
• Repos, exercice, entraînement

Recommandations européennes Eur Heart J 2001,
22 (17) 1527-1560
100
Les éléments à vérifier dans le suivi

• État cardio-vasculaire
• Signes fonctionnels asthénie, dyspnée,
  douleurs, palpitations, malaises, activité
  physique
• Examen poids , oedèmes, pression artérielle
  (couché/debout), rythme cardiaque (pouls ou
  auscultation)
• Pathologies associées
• Recherche déléments dépressifs
• Tolérance et observance du traitement
• Régime
• Traitement médicamenteux
• Suivi, compréhension
• Biologie
• Natrémie, kaliémie, créatininémie, INR
• Autonomie, activités physiques et sociales, aides
• Programmation de la prochaine rencontre

101
Rich 1ère expérience de prise en charge
ambulatoire de lIC

• Suivi 3 mois, 2 groupes, âge moyen 80 ans
• Éducation malade et famille, diététique, gériatre
  cardiologue, consultation psychosociale et suivi
• Réduction
• Hospitalisations pour IC 54 vs 24 - 56
• Hospitalisations ? IC 40 vs 29 -28,5
• Réhospitalisations multiples 23 vs 9 -61,4
• Jours d hospitalisation 865 vs 556 -35,7
• DC toutes causes 17 vs 13 -24,6
• Coût total - 460

Rich NEJM 1995 333 1190-5
102
Évaluation gériatrique globale

• Peut améliorer la survie et létat fonctionnel
  des personnes âgées (Stuck, Lancet 1993 342
  1032 - 6)
• Un bilan annuel multidisciplinaire à domicile
  peut réduire le développent des invalidités et
  réduire les transferts en SLD des PA vivant à
  domicile (Stuck AE., N Engl J Med 1995 333
  1184-9)
• Entrée en  permanent nursing home  RR 0,4
• Entrée en  acute care hospital  RR 1
• Entrée en  short-term nursing home  RR 0,9
  (0,6 - 1,4)
• Ne modifie pas la mortalité mais réduit le déclin
  fonctionnel (Cohen HJ, N Engl J Med 2002 346
  905 - 912)

103
Revoir la conception de la prise en charge de lIC
Cardiologue
Gériatre
Pharmacien
Infirmière spécialisée
Kinésithérapeute
Réseau
Service de prise en charge de l IC
Infirmière de ville
Psychologue
Services sociaux
Diététicien
Médecin Généraliste
Modifié de Erhardt. Lancet 1988 352, suppl 1
s15- s18
104
Intervention infirmière et ICBlue L. BMJ 2001
323 715-8
Fig. 2.   Time to first event (death from any
cause or hospital admission for heart failure) in
usual care and nurse intervention groups
105
Réseau et adaptation du traitement médicamenteux

• IEC, bêta-bloquants, diurétiques
• Calendrier de titration suivant le plan de sortie

106
Réseau et bêta-bloquants linfirmière fait
Mieux Plus vite

• Témoin IDE info MG/pts
• Initiation 27 67
  16
• ou titration
• Initiation 29 61
  12
• Dose cible 10 43 2

Ansari M. Circulation 2003 107 2799 - 2804
107
Réseau et IEC

• 145 pts en IC gt 65 ans, moy 81 ans  suivi 6 mois
• programme avec infirmière vs soins standards
• cible  énalapril 10 mg 2 fois/j ou dose
  équivalente dIEC
• pts prenant IEC  70 vs 64 (ns)
• pts atteignant dose cible  26 vs 11
  (plt0.018)
• arrêt IEC pour effets indésirables  26
• Mais 160 inclus sur 1124 pts hospitalisés pour
  IC

Ekman I. Heart Lung 2003 32 3-9
108
Réseau et traitement des manifestations aiguës

• Protocoles dévaluation et de prise en charge
• Protocoles de transfert et dhospitalisation
• Programmation des consultations et visites du MG
  et du spécialiste après la sortie

109
Résultats des programmes de soins dédiés à lIC

• Réduction des hospitalisations
• Réduction des coûts des soins médicaux
• Amélioration du statut fonctionnel
• Amélioration de la qualité de vie
• ? par rapport à létat antérieur
• ? par rapport à lapproche traditionnelle des
  soins

110
Problèmes déthique et de fin de vie

• Aborder au tout début de la maladie le pronostic,
  les dernières directives médicales en cardiologie
  et leurs souhaits en matière de soins de
  réanimation.
• Ces décisions doivent être régulièrement
  réexaminées, tout particulièrement après une
  modification de létat de santé du patient.
• Un décideur au nom dautrui (fondé de pouvoir)
  doit être désigné
• Lorsquil est possible de le faire, il faut
  aborder avec les patients la question du
  testament biologique pour clarifier leurs
  souhaits en matière de soins de fin de vie
• Lorsque les patients sapprochent de la fin de
  leur vie, les médecins doivent reconsidérer les
  objectifs de la thérapie en équilibrant durée de
  vie et qualité de vie, en déplaçant la priorité
  vers la qualité de vie.
• On doit alors envisager une consultation en soins
  palliatifs.

Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol
200622(1)23-45
111
Amélioration des soins soins palliatifs dans
lIC terminale

• Identifier les patients IC relevant des soins
  palliatifs
• Sassurer que le traitement médical est optimal
• Contrôler les symptômes  douleur, dyspnée,
  détresse respiratoire, prise de poids
• Apprécier les éléments personnels
• choix des priorités, problèmes légaux
• ordre de ne pas réanimer
• maintien dune bonne communication  questions
  claires, langage simple, le terme de  mort , la
  compassion
• besoins émotionnels, spirituels, culturels et
  sociaux
• Maintenir lautonomie  choix des aliments et
  boissons, du plan médical
• Morphine

 Albert NM Clev Clin J Med 2002  69 
321-328 Martin-Pfitzenmeyer Rev Gériatrie 2005
30 419-426
112
Soins palliatifs dans lIC terminale

• Apprécier la dénutrition protéino-énergétique
• Dépression
• Troubles cognitifs
• Hypotension orthostatique
• Altération de la qualité de vie

 Albert NM Clev Clin J Med 2002  69  321-328
113
I. cardiaque rôle des soins palliatifs J S R
Gibbs et al Heart 200288 (suppl II)ii36-ii39
Modèles de soins palliatifs en cas de cancer (A
et B) Proposition de modèle pour linsuffisance
cardiaque
114
Traitement de lIC chez le sujet très âgé 86 094
insuffisants cardiaques en maison de retraite (85
ans)

Gambassi G Am Heart J 2000 13985-93
115
(No Transcript)
116
IC diastolique
117
Insuffisance cardiaque diastolique

• 3 critères
• - présence de signes fonctionnels ou physiques
  dinsuffisance cardiaque
• - fonction systolique du VG
• normale FE ? 45 ou altérée lt 45
• - anomalies du remplissage diastolique ou -
• relaxation, distensibilité
  rigidité diastolique

118
Insuffisance Cardiaque diastolique
Âge (ans) lt 65 14,5 66-75 32,6 gt
75 49,6
Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 133-136
119
Insuffisance cardiaque diastolique

• Épidémiologie elle est incomplète
• facteurs de risque
• - avancée en âge
• - hypertension artérielle
• - diabète
• - hypertrophie ventriculaire gauche
• - maladie coronaire
• femmes gt hommes !

120
Demographic and historical differences of HF
patients with preserved and depressed LV function
(Euro heart failure Survey)
Characteristic Preserved LV function (n3148) Depressed LV function (n3658) p
Age (mean, y) 71 67 lt0.001
Women () 55 29 lt0.001
Men gt70 y () 21 26 lt0.001
Women gt70 y () 35 17 lt0.001
Hypertension () 59 50 lt0.001
Diabetes () 26 28 0.09
Ischemic heart disease () 59 69 lt0.001
Lenzen MJ et al. Eur Heart J 2004 251214-1220.
121
Outcome differences in HF patients with preserved
and depressed LV function
Outcome Preserved LV function (n3148) Depressed LV function (n3658) p
Total mortality () 10 12 0.01
Readmission within 12 weeks () 22 21 NS
Time to first readmission (median, days) 29 28 NS

Lenzen MJ et al. Eur Heart J 2004 251214-1220.
122
UK- HEART

• 522 patients
• ICsystolique IC
  diastolique
• FE lt 50
  ? 50
• n () 163 (31) 359
  (69)
• mortalité à 5 ans 41,5
  25,2
• plt0,001
• MacCarthy PA Brit Med J 2003 327 78-9

123
MANAGEMENT DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE

• SURVIE 166 patients ( 82 6 ans
  )
• Fraction dEjection normale
  basse
• 41 (n68)
  59 (n98)
• à 1 an 78
  53
• à 2 ans 62
  29
• à 3 ans 54
  22
• à 4 ans 44
  15
• Aronow WS Am J
  Cardiol 1990 66 1257-9

124
Insuffisance cardiaque diastolique

• Mortalité
• estimations très différentes
• de 9 à 28 par an ( ? et ? ? )
• population générale ( ? )
• I.C.diastolique mortalité X 4
• versus I.C.systolique mortalité 1/2
• ? Vasan RS JACC 1999 33 1948-55
• ? ? Pernenkil R Am J Cardiol 1997 79
  216-9

125
Critères de différentiation entre dysfonction
systolique et diastolique chez les patients en IC
Dysfonction systolique
Dysfct diastolique
Hypertension XX XXX I. Coronaire XXX X Valvul
opathie XXX -- B4 X XXX I.
Mitrale XXX X Cardiomégalie XXX X Onde
Q XX X HVG X XXX
ATCD
Examen  
R. P
ECG
126
Déterminants de lIC Diastolique chez le sujet
âgé19 710 insuffisants cardiaques gt 65 ans (35
IC diastolique)
OR (IC 95)
Sexe féminin 2.49 (2.34-2.65)
Age 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 1.0 1.12 (1.01-1.24) 1.24 (1.13-1.37) 1.32 (1.20-1.46) 1.70 (1.53-1.90) 1.98 (1.73-2.26)
PAS gt 160 mmHg 1.66 (1.55-1.78)
AC/FA 1.39 (1.29-1.49)
BPCO 1.30 (1.21-1.39)
RAC 1.28 (1.14-1.43)
Massoudi F, J Am Coll Cardiol 200341217-23
127
TRAITEMENT de LINSUFFISANCE DIASTOLIQUE
INHIBITEURS CALCIQUES
? BLOQUANTS
Pas de Recommandation
DIURETIQUES
IEC
AA II
128
Béta-bloquants et IC à fct VG conservée

• 443 pts IC fct VG gt 40
• Âge moyen 78 ans
• Suivi 24 18 mois
• ß- ? réduction mortalité 43 (HR 0,57
  0,37-0,88)
• Forte doses ? réduction mortalité 49 (HR 0,51
  0,30-0,86)
• Doses faibles ? réduction mortalité 26 NS

Dobre Europ Heart J 2007 9 (3) 280-286
129
CHARM-PreservedPrimary and secondary outcomes
Covariate adjustedp-value
Number of patients
Candesartan
Placebo
p-value
0.118
0.051
CV death, CHF hosp. 333 366- CV death 170 170
- CHF hospitalisation 241 276 CV death, CHF
hosp, 365 399 MI CV death,CHF hosp, 388 429
MI, stroke CV death,CHF hosp, 460 497 MI,
stroke, revasc
0.918
0.635
0.072
0.047
0.126
0.051
0.078
0.037
0.123
0.130
0.8
1.0
1.2
Candesartan better
Hazard ratio
Placebo better
Yusuf et al, Lancet 2003
130
Tout cela est-il bien vrai ?

• EuroHeart Survey 1
• 10 692 patients
• 2780 gt 80 ans moyenne 85 ans
• 7912 lt 80 ans moyenne 69 ans,
• 24 pays, 115 hôpitaux
• Services de cardiologie, médecine interne,
  gériatrie

131
Tout cela est-il bien vrai ?La mortalité
gt 80 ans lt 80 ans

• Hospitalière 13 5
• Cardio-vasculaire 6 2
• Non cardiovasculaire 7 3
• À 12 semaines 22 10

Hanon EuroHeart Survey 1
132
Tout cela est-il bien vrai ?Les traitements IC
fct syst altérée
gt 80 ans lt 80 ans

• IEC 66 79
• À forte dose 22 33
• Sans I rénale sévère 52 67
• Béta-bloquants 28 49
• - à forte dose 5 11
• - sans I respiratoire 29 67
• IEC béta-bloquant 18 40

Hanon EuroHeart Survey 1
133
Tout cela est-il est pourtant bien vrai !

• Réduction
  mortalité PA
• Béta-bloquants - 30
• IEC ou ARA II - 40
• Antiplaquettaires - 47

Hanon EuroHeart Survey 1
134
Thats all folks!
135
Traitement de linsuffisance cardiaque
Gomberg-Maitland Arch Int Med 2001 161 342-352
I II III IV
Classe NYHA
Diurétiques
IEC
Béta-bloqueur
Digoxine
Spironolactone
Mesures Non pharmaco
Si rétention
Si stable à lintroduction du Tt
Si stable, créat 224 et K 5
Recommandé
Si symptomatique sous trithérapie
136
Gender-specific outcomes with ACEIs vs ARBs
N 19,698 with CHF aged 65 years (n 10,223
women)
Adjusted HR (95 CI)
Favors ARBs
Favors ACEIs
Overall SexMenWomen HypertensionWithoutWith Me
nNo hypertensionHypertension WomenNo
hypertensionHypertension
0.85 (0.76-0.94) 1.10 (0.95-1.30)0.69
(0.59-0.80) 0.95 (0.84-1.09)0.71
(0.59-0.84) 1.20 (1.01-1.43)0.86
(0.64-1.15) 0.72 (0.59-0.90)0.65 (0.52-0.80)
0.5
1.0
1.5
HR of death (95 CI)
Gender and Sex Determinants of Cardiovascular
Disease (GENESIS)
Hudson M et al. Eur J Heart Fail. 20079602-9.
137
Évolution en fonction du sexe sartans vs IEC
N 19,698 (n 10 223 femmes) avec IC âge 65
ans (âge moyen F 80 H 76)
Adjusted HR (95 CI)
En faveur sartan
En faveur IEC
Ensemble SexeHommesFemmes HypertensionSansAvec
HommesSans hypertensionHypertension FemmesSans
hypertensionHypertension
0.85 (0.76-0.94) 1.10 (0.95-1.30)0.69
(0.59-0.80) 0.95 (0.84-1.09)0.71
(0.59-0.84) 1.20 (1.01-1.43)0.86
(0.64-1.15) 0.72 (0.59-0.90)0.65 (0.52-0.80)
0.5
1.0
1.5
HR décès (95 CI)
Gender and Sex Determinants of Cardiovascular
Disease (GENESIS)
Hudson M et al. Eur J Heart Fail. 20079602-9.
138
IEC Évolution en fonction du sexe

• N 19 220 pts avec IC sous IEC vs 8617 sans IEC
  à la sortie hôpital
• 14 693 femmes (67 sous IEC, âge moy 79 ans), 13
  144 hommes (72 sous IEC, âge moy 76 ans)
• Mortalité à 1 an 19,5 sous IEC vs 30
• PC plus mauvais pour hommes vs femmes (HR 1,3
  1,2-1,3)
• Analyse multivariée effet des IEC
• Femmes HR 0,80 (0,76-0,85)
• Hommes HR 0,71 (0,67-0,75)

Keyhan Europ J Heart Fail 2007, 9 594-601