La g

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La gériatrie pour lENC

• Pr Olivier HANON
• Service de Gériatrie Hôpital Broca
• 54-56 rue Pascal 75013 PARIS

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Évaluation gériatrique standardisée (EGS)?
Autonome
Fragile
Fragilité
Dependance
Polypathologies, polymédications
(iatrogénie) Autonomie (ADL, IADL)
Rein Mémoire Isolement social

Dépression Chute Dénutrition Sarcopénie
Organe des sens (vue, ouïe) HypoTA orthostatique
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Mémoire (cognition)

• Mini Mental State Examination (évaluation
  cognitive globale)
• MIS ou 5 mots (mémoire)
• Horloge (fonction exécutives)
• Set test dIsaac (langage)
• Codex, GP-cog, BREF

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Bilan de léquilibre et de la marche

• Appui monopodal (nlgt 5 sec)
• Get up and go test (nllt 20 sec)
• Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le
  tour de la chaise et se rasseoir
• Walking talking test
• Le patient sarrête de marcher lorsquil parle
• Nombres de chutes antérieures (gt2)
• Vitesse de marche (nl gt 0.8 m/sec)

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État nutritionnel

• Poids
• dénutrition perte de poids 5 en 1 mois ou
  10 en 6 mois
• Indice de masse corporelle
• Poids/Taille2 , malnutrition si ? 21 kg/m 2
• Paramètres biologiques
• Albumine demi-vie 21 j, dénutrition si
  lt35g/l, dénutrition sévère si lt30 g/l
• Préalbumine , demi-vie 2 jours, dénutrition si
  lt0,20g/l, dénutrition sévère si lt0,15 g/l
• Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment)
• risque si lt 23, dénutrition si lt 17

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Humeur (recherche dépression)GDS (Geriatric
Depression Scale
Score lt 15 normal 15-22 dépression
légère Score gt 22 dépression sévère
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Polymédication (Iatrogénie)

• Médicaments à risque (liste Beers)
• Modalité de prise des médicaments
• Seul, aide, IDE, pilulier
• Nombre de médicaments
• Interaction médicamenteuse
• Posologie adaptée à la fonction rénale
  (évaluée par le calcul de la clairance de la
  créatinine)

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Evaluer la fonction rénaleAdapter la posologie
des médicaments à élimination rénale à la
clairance de la créatinine

• COCKROFT 
•   Chez la femme 
• Cl (ml/min) (140 âge) x poids (kg)
• Créatininémie (?mol/l)
• Chez lhomme 
• Cl (ml/min) (140 âge) x poids (kg) x 1.23
• Créatininémie (?mol/l)
•  MDRD

186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x
(0.742 fem) x (1.212 Black)
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IatrogéniePrincipaux médicaments à risques
Cardio-vasculaires
Psychotropes
Anticoagulants
Antalgiques (AINS, corticoïdes, opiacés)
Antibiotiques
Anticholinergiques
Hypoglycémiants
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Interactions médicamenteuses
Médicaments Médicaments Effets secondaires
Anticoagulants AINS Hémorragies
anticoagulants AAP Hémorragies
anticoagulants antifungiques ? INR (hémorragie)
anticoagulants ATB ? INR (hémorragie)
diurétiques, laxatifs antiarythmiques Troubles rythme
antihypertenseurs alpha bloquants (prostate) HypoTA ortho
antihypertenseurs psychotropes HypoTA HypoNa (IRS)
Anticholinestérasiques béta bloquants Bradycardie, BAV, BSA
IEC ARA 2 I Rénale, Hyperk
IEC ou ARA2 Antialdostérone I rénale , Hyperk
AINS IEC / ARA2 I rénale, Hyperk
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Iatrogénie

• Confusion
• Psychotrope (BZD, anticholinergiques)
• Anticholinergiques (atarax, ditropan)
• Hyponatrémie (diurétiques, IRS)
• Antiparkinsoniens, corticoïdes

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Iatrogénie Liste de  Beers , molécules
considérée comme inappropriée chez les sujets
âgés
MEDICAMENTS MOTIF
Dextropropoxyphène Peu avantage / paracetamol
Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque lt autres AINS
métoclopramide Sd extrapyramidal
Certains antispasmodiques (visceralgine, buscopan, ceris, ditropan) anticholinergiques
BZD à demie vie longue (lysanxia 65h, urbanyl 50h, rohypnol 35h, lexomil 20h, ) (préférer Stilnox 2h, imovane 5h, seresta 8h, buspar 5h) Sédation, chutes
Digoxine dose élevée intoxication
Methyldopa, reserpine Préférer les autres anti HTA
Vasodilatateurs cérébraux Efficacité non prouvée
Arch Intern Med 1997 1571531-1536
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Liste de  Beers 
MEDICAMENTS MOTIF
Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique
Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique
Fer forte dose Trouble digestifs
Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie
Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.
Ticlopidine Toxicité hématologique
Scopolamine anticholinergique
autres anticholinergiques (théralène, tricycliques, ditropan ...) Anticholinergique (confusion, rétention, glaucome,?PA..)
? 2 AINS Effets indésirables majorés
? 2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés
Arch Intern Med 1997 1571531-1536
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Règle générale de prescription

• Toute prescription chez un sujet âgé doit être
  précédée dune évaluation du rapport bénéfice /
  risque

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Autonomie

• Echelles ADL (activités de la vie quotidienne)
• Echelles IADL (activités instrumentales de la vie
  quotidienne)
• Grille AGGIR

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Évaluation de la dépendance

• Activités basique de la vie quotidienne (ADL)
• Repas
• Aller aux toilettes
• Continence
• Hygiène corporelle
• Locomotion
• Habillage

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Évaluation de la dépendance

• Activités instrumentales de la vie quotidienne
  (IADL)?
• Téléphone
• Utiliser les moyens de locomotion
• Prise des médicaments
• Gestion administrative et financière
• Courses
• Cuisine
• Ménage
• Lessive

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Isolement social

• Mode de vie du patient
• Entourage (seul ou non)
• mode délivrance des médicaments
• aménagement du domicile (chutes)
• Aides nécessaires à domicile
• infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes
• aides ménagères, auxiliaires de vie
• Réseau de soin gérontologique

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Maladie dAlzheimer (critères DSM IV)?

• Troubles mnésiques
• Une ou plusieurs perturbations cognitives
• Troubles du langage (manque du mot, aphasie)?
• troubles des fonctions exécutives (faire des
  projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir
  une pensée abstraite)?
• Troubles praxiques (altération pour réaliser une
  activité motrice)?
• Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance
  des objets, des lieux, des personnes)?
• Retentissement des troubles sur la vie
  quotidienne (ADL-IADL)
• Début progressif, déclin cognitif continu
• Déclin non lié à une autre pathologie
• Confusion, dépression majeure, schizophrenie,
• autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...)
• Hypothyroidie, carence B12, folate, PP ?

20
Les  troubles cognitifs curables 

• Tumeurs
• Traumatisme (HSD)?
• HPN (hydrocéphalie à pression normale)?
• Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...)?
• Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie)?
• Hypothyroidie
• Carence en vit B12, folates, vit PP
• Depression, psychose
• Médicaments

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La maladie dAlzheimer lésions anatomiques

• La maladie dAlzheimer est caractériséepar deux
  lésions
• La plaque amyloïde (plaque sénile)(constituant
  principal la protéine ß-amyloïde).
  Lésions extra
  cellulaires
• La dégénérescence neurofibrillaire
  (DNF)(constituant principal la protéine
  tauhyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales
• Dysfonctionnement neuronal
• mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs
• Démence

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Examens biologiques

• Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs
  et dépister une comorbidité.
• TSH
• NFS
• Ionogramme sanguin, créatinine (clairance
  calculée)
• Calcémie,
• Glycémie,
• Albuminémie
• Vit B12, folates,
• Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou
  Lyme en fonction du contexte clinique

23
Imagerie cérébrale

• Recommandée de façon systématique pour toute
  démence de découverte récente.
• Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
• avec des temps T1, T2, T2 et FLAIR et des coupes
  coronales permettant de visualiser lhippocampe.
• à défaut un TDM cérébral sans injection
• Objectif
• éliminer une tumeur, HSD, HPN
• rechercher des lésions vasculaires associées
• visualiser lhippocampe (coupes coronales),
  latrophie et sa localisation

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Prise en charge de la MA

• Traitement préventif
• Traitement antihypertenseur (si HTA)?
• Traitement médicamenteux spécifiques
• Anticholinestérasique (si MMS gt 10)
• Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS lt 20)
• Mesures pratiques
• 100 (ALD 15)
• Eviter conduites à risque (conduite automobile,
  repas, traitements, budget)
• Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire
  de vie?),
• APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)
• Orthophonie, stimulation cognitive, soutien
  psychologique,
• Ergothérapie, kinésithérapie,
• Accueil de jour, accueil temporaire
• Discuter mesure de protection juridique (tutelle,
  curatelle)
• Institution
• Soutien de la famille (association France
  Alzheimer, Centre Local d'Information et de
  Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour
  l'Autonomie et l'intégration des malades
  Alzheimer)

Prévenir le médecin traitant
25
Traitements médicamenteux spécifiques

• Instauration neurologues, gériatres et
  psychiatres.

Faible dose puis augmentation progressive
jusquà la dose maximale préconisée et tolérée
Stade léger (MMSE gt 20)
Stade modéré (10 lt MMSE lt 20)
Stade sévère (MMSE lt 10)
Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil,
galantamine, rivastigmine)
Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil,
galantamine, rivastigmine) ou Antiglutamate
(mémantine)
Antiglutamate (mémantine)
E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase
Nausées, vomissements, diarrhée, perte dappétit,
amaigrissement, bradycardie, BAV .
ECG avant la prescription dun ICHE si ATCD ou tt
cardiologique
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Les neuroleptiques

• Il nest pas recommandé de prescrire des
  neuroleptiques classiques en raison dun risque
  élevé dévénements indésirables graves
• Sd extra-pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd
  malin, décès
• Les antipsychotiques de dernière génération
  (clozapine, olanzapine, rispéridone) peuvent être
  proposés en cas de
• symptômes psychotiques sévères
• qui mettent en danger le patient ou son entourage
• La prescription doit être de
• courte durée,
• à dose minimale efficace
• et réévaluée très régulièrement, au maximum dans
  les 15 jours.

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Les antidépresseurs

• IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine) sont
  indiqués à condition que le diagnostic
  différentiel avec lapathie ait été fait.
• La présence dune apathie sans syndrome dépressif
  ne justifie pas la prescription dun
  antidépresseur
• Les IRS sont également indiqués dans les
  comportements dagitation, de désinhibition,
  danxiété et dirritabilité.
• En cas danxiété chronique les IRS sont
  préconisés.

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Démence vasculaire Critères du NINDS-AIREN

• Démence
• Maladie cérébro-vasculaire
• signes neurologiques focaux
• Lésion(s) à limagerie cérébrale (idéalement IRM)
• Relation entre les deux
• Chronologique démence constatée dans les 3 mois
  post AVC
• Détérioration brutale
• Progression en marches descalier
• Autres signes évocateurs
• Troubles de la marche précoces, chutes
• Impériosité mictionnelle
• Changements de la personnalité et de lhumeur,
  dépression
• Troubles dysexécutifs
• Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche,
  incontinence urinaire, labilité émotionnelle)

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Démences à corps de Lewy (DCL)

• Fluctuations de l'état cognitif (avec variations
  de attention, vigilance)
• Hallucinations visuelles récidivantes, précoces
• Sd extra pyramidal
• Les symptômes en faveur du diagnostic sont
• Sd dépressif
• chutes répétées,
• pertes de connaissance,
• sensibilité aux neuroleptiques,
• idées délirantes systématisées ou interprétatives
• hallucinations autres que visuelles.
• Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal
  (agitation nocturne), dune somnolence
  inhabituelle
• En cas doute
• scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au
  diagnostic

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Démences à Corps de LewyTraitements

• Anticholinestérasiques efficaces que MA
• L-Dopa - efficace que Parkinson
• Interdiction des Neuroleptiques classiques
• Majoration des effets secondaires
• Risque de sd malin
• Pas dagoniste dopaminergique
• Pas danticholinergique

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Démences fronto-temporales

• Age de début lt 65 ans
• Pathologie psychiatrique/démences atypiques
• Pas de plainte cognitive, anosognosie
• IRM atrophie frontale et/ou temporale antérieure
• Scinti cérébrale hypoperfusion frontale et/ou
  temporale antérieure
• Traitements
• Antidépresseurs IRS
• Inefficacité anticholinestérasiques (qui
  aggravent parfois le tableau)

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Chutes

• Patient âgé penser systématiquement au risque
  de chute (EGS)
• Patient chuteur 2 chutes / an

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Conséquences de la chute
En relation avec l'impact
Fracture , Hématome intracrânien, Traumatisme facial, Lésion cutanée
En relation avec sd désadaptation psychomotrice ou sd post chute
Hypertonie extrapyramidale
Phobie de la station debout
En relation avec la durée de séjour au sol
gt 1 heure
Rhabdomyolyse (CPKgt 1000 UI/l)
Hypothermie , Escarre , Pneumopathie d'inhalation, Déshydratation
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Facteurs intrinsèques (prédisposants)

• Age 80 ans
• Femme
• Trouble de la marche et/ou équilibre 
• faiblesse musculaire / trouble sensibilité des
  membres inférieurs
• Affections neurologiques
• - centrales AVC, tumeurs, sd parkinsoniens,
  démences
• - périphériques myélopathie ca, canal lombaire
  étroit, Pnévrites
• - neuromusculaires (myasthénie, myopathies)
• Affections ostéo-articulaires
• -coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale
• -pied hallux valgus, durillons dappui, pied
  creux antérieur

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Facteurs intrinsèques (prédisposants)

• 4) Troubles cognitifs
• - démences
• 5) Atteintes visuelles
• - Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire
• 6) Dépression
• 7) diminution de ladaptation à leffort
• - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie
• 8) gt 4 classes de médicaments / Jour (en
  particulier psychotropes, anti-HTA)
• 9) Dénutrition

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Chutes - Facteurs précipitants
cardiaques vasculaires neurologiques Métabolique
ACFA Hypotension orthostatique AVC Hypo/hyperkaliemie
BAV 2 et 3 Malaise vagal Confusion hypoglycemie
IDM Hypersensibilité sino-caritidienne HSD hypercalcemie
EP Drop attack Crise convulsive
RAC serré Sd vestibulaire
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Facteurs extrinsèques
Environnement

• Habillement
• Chaussures inadaptées, vêtements trop longs
• Mobilier
• Table roulante, lit trop haut ou trop bas
• Obstacle au sol
• Tapis, fils électriques, revêtement du sol
  irrégulier
• Conditions locales dangereuses
• Mauvais éclairage, baignoire glissante
• Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées

Alcool
Sédentarité
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Terrain à risque de chutes graves

• Ostéoporose sévère
• t-score lt -2,5 DS sur lostéodensitométrie
• antécédent de fracture ostéoporotique
• Prise de médicaments anticoagulants
• Isolement socio familial et/ou vivre seul

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Bilan

• Chez tous les sujets 
• ECG
• Dosage sérique de la 25OHD
• Albuminémie.
• Chez les sujets diabétiques 
• dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c,
• risque de chute étant d'autant plus élevé que le
  taux de HbA1c est lt 7.
• Si le sujet est resté au sol plus d'une heure 
• doser les CPK.
• Selon point dappel seulement
• EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères
  cérébrales,
• Holter-ECG, echographie cardiaque.

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Intervention
1. Correction/traitement de facteurs prédisposants ou précipitants modifiables  médicaments (psychotropes)
Corriger dénutrition, cataracte, hypotension orthostatique, arythmie, hypoglycémie, dépression..
2. Aides technique, chaussage et environnement
Utiliser une aide technique à la marche
Porter des chaussures adaptées
Adapter l'environnement  (éclairage, encombrement du lieu de vie)
3. Pratique régulière d'une activité physique telle que la marche kinésithérapie centrée sur léquilibre postural
4. Prescription de vitamine D Apport vitamine D au sujet déficitaire
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Confusion critères diagnostics

• Perturbation de la vigilance
• Perturbation du fonctionnement cognitif
• Survenue brutale, fluctuation des signes
• Rechercher
• Pathologie
• Médicaments

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Confusion facteurs prédisposants

• Affection somatique générale
• Globe vésical
• Fécalome
• Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance
  respiratoire, IDM)
• Anémie
• Trouble métabolique
• Hyponatrémie
• Hypoglycémie
• Hypercalcémie
• Affection neurologique
• HSD, tumeur, épilepsie, AVC
• Affection psychiatrique
• Post Anesthésie, post opératoire
• Alcool, intoxication CO
• Médicaments

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Prise en charge

• Hospitalisation si
• État clinique menaçant le pronostic vital ou
  fonctionnel
• Nécessité dune surveillance médicalisée
• Mesures non médicamenteuses
• Personnel formé
• Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter
  obscurité, éviter alitement prolongé...)
• Pas de contention physique en première intention
• Traiter les symptômes propres de létat
  confusionnel
• Agitation sévère avec anxiété prédominante
  utiliser BZD (demi-vie courte)
• Agitation sévère associée à des troubles
  productifs (hallucinations, délire) NLP
• Traiter la cause

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ESCARRES

• STADES DE GRAVITE

Stade 1 peau intacte avec rougeur persistante
( érythème) Stade 2
ulcération superficielle (épiderme derme) se
présentant comme une abrasion, une phlyctène (
ampoule) ou un cratère superficiel Stade 3
cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés
tissu graisseux) Stade 4 destruction étendue
aux muscles,tendons, capsules articulaires, os

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Escarres

• Cicatrisation (3 phases) 
• Détersion/ bourgeonnement / épidermisation
• Pansements 
• Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres /
  Hydrocellulaires
• Mise en décharge
• utilisation de support dynamique, changement de
  position régulier
• Rééducation motrice
• le plus précoce possible
• Alimentation hypercalorique et hyperprotidique
• Prise en charge de la douleur (antalgiques)
• Prévention des autres complications de décubitus

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Bon courage