Insuffisance Surr

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Insuffisance Surrénale
2
Les bases de lanatomie
Vascularisation Artères capsulaires
Corticale
Supérieures
Moyennes
Inférieures
Médullaire
Artère rénale
Aorte Artère rénale
Artère diaphragmatique inférieure
3
Lanatomie fonctionnelle
4
La physiologie de la surrénale
Hypothalamus
Hypophyse antérieure
CorticoSurrénale
Forme libre 5-10 Forme liée à CBG et albumine
5
Synthèse du cortisol
80 du cortisol circulant est synthétisé à
partir du cholestérol 20 est synthétisé à
partir dautre précurseurs
6
Actions des glucocorticoides
Effets métaboliques
Effets immunologiques et anti inflammatoires
Effets cardiovasculaires
7
Lhydrocortisone augmente la sensibilité des
récepteurs a1 adrénergiques chez les patients en
choc hémorragique
Hoen S et al., Crit Care Med 2005332737-43
Courbe dose réponse PAM / Noradrénaline
8
Etiologies de linsuffisance surrénale
9
Etiologies de linsuffisance surrénale
Insuffisance Surrénale Primaire
Insuffisance Surrénale Secondaire
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Signes cliniques de linsuffisance surrénale
????
Insuffisance Surrénale Primaire et Secondaire
Asthénie, faiblesse, Sd dépressif Anorexie,
amaigrissement Hypotension orthostatique Nausées
, vomissements, diarrhée Hyponatrémie,
hypoglycémie, éosinophilie, anémie modérée
Insuffisance Surrénale Secondaire
Insuffisance Surrénale Primaire
Hyperpigmentation cutanéo-muqueuse (paumes des
mains, ongles, gencives) Vitiligo, thyroidite
auto-immune Hyperkaliémie, hypercalcémie
Paleur cutanéo-muqueuse Signes datteinte des
autres axes hypothalamo-hypophysaire (GH, FSH-LH,
TSH, Prolactine) Céphalées, troubles
visuels Anémie marquée, diabète insipide
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Diagnostic biologique de linsuffisance surrénale
Insuffisance Surrénale Primaire
Cortisolémie basale (7h-9h)
Cortisol bas ou limite bas
Normale 6-24 mg/dL
ACTH basal (7h-9h)
ACTH gt 100 pg/ml
Normale 5-45 pg/ml
Test à lACTH (250mg IV ou IM)
Pas daugmentation du cortisol
Pic cortisol gt 20 pg/ml
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Linsuffisance surrénale relative du patient grave
La concentration plasmatique de cortisol, normale
ou élevée, est inadaptée au stress Le patient ne
peut plus répondre à un stress supplémentaire Le
test à lACTH est anormal
Pathologies dans lesquelles a été rapporté une
insuffisance surrénale
Sepsis, choc septique Postopératoire de
patients à risque Traumatisé grave Choc
hémorragique Insuffisance hépato-cellulaire aiguë
/ subaiguë Anévrisme de laorte abdominale
fissuré Traumatisé crânien grave Brûlé
Délivrance du cortisol aux cellules cibles
diminuée
Résistance périphérique aux glucocorticoïdes
Synthèse de cortisol diminuée
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Altération de la réaction au stress chez les
patients en état critique
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Diagnostic de linsuffisance surrénale aiguë des
patients en état critique
Contexte évocateur
Instabilité hémodynamique Dépendance aux
catécholamines
Examen clinique
Signes hémodynamiques
Hypoglycémie, hyper-éosinophilie
Diagnostic biologique
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Traitement substitutif de linsuffisance
surrénale chez les patients en choc septique
Hydrocortisone lt 300 mg / jour pendant 5 à 11
jours
- Reproduit les concentration plasmatique de
cortisol obtenu après un exercice maximum chez un
sujet sain - Effet bénéfique de laddition de
fludrocortisone reste à déterminer
Diminution la durée du traitement par vasopresseur
Patients avec Insuffisance surrénale
Placebo 10 jours Hydrocortisone 7 jours
Patients sans Insuffisance surrénale
Placebo 9 jours Hydrocortisone 7 jours
Annane D et al., JAMA 2002288862-71
16
Le traitement substitutif de linsuffisance
surrénale chez les patients en choc septique
améliore la survie à 28 jours
Annane D et al., JAMA 2002288862-71
Résultats identiques retrouvés avec un méta
analyse
Annane D et al., BMJ 2004329480-9
17
Le choc hémorragique peut induire une
insuffisance surrénale
Hoen S et al., Anesthesiology 200297807-13
6-8 Jour
19-24 h
18
Insuffisance surrénale après réanimation de
larrêt circulatoire
Incidence rapportée de linsuffisance surrénale
42
Hekimian G et al. Shock 200422116-9
Les patients avec une insuffisance surrénale en
post réanimation dun arrêt circulatoire décèdent
plus
Pene F et al. Intens Care Med 200531627-33 Kim
JJ et al. Am J Emerg Med 200624684-8
19
Insuffisance surrénale dans le traumatisme crânien
Cohan P et al. Crit Care Med 2005332358-66
Incidence rapportée de linsuffisance surrénale
53
20
Sédation par letomidate en réanimation
Etomidate Inhibition réversible de la
11-b-hydroxylase
- Sédation continue en réanimation (années
1980) - Patients traumatisés graves appariés
selon gravité, âge, sexe
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Effet de letomidate en injection unique
En anesthésie
- Insuffisance surrénale lt 24h - Pas deffet
délétères démontré en terme de morbidité mortalité
HSHC 100mg sur 10h
Remplissage moindre
Chirurgie colorectale
Etomidate 0,2 à 0,3 mg/kg
Placebo
Rôle de la perméabilité capillaire ? Rôle de la
réactivité vasculaire ?
Stuttmann R et al. Anaesthesist 198837576--82
En réanimation
- Insuffisance surrénale - Pas deffet
délétères démontré en terme de morbidité mortalité
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Substitution péri-opératoire du patient traité
par corticoïdes au long cours
Hydrocortisone 100 mg
Pré-opératoire
Per-opératoire
SSPI
J1 postop.
J2 postop.
Jours suivants
23
(No Transcript)