Title: MALADIE DE PARKINSON
1MALADIE DE PARKINSON
2PLAN
- Introduction
- Épidémiologie
- Éléments de physiopathologie
- Rappel anatomo-physiologique
- Neuro-pathologie
- Facteurs environnementaux
- Facteurs génétiques
- Clinique
- La triade parkinsonienne
- Modes de début
- Signes associés
- Les modifications cliniques générées par le
traitement - Diagnostic différentiel
- Évolution
- Traitement
- Médicaments disponibles
- Principes de prescription
- Traitement des complications iatrogènes
- Autres mesures thérapeutiques
31. GENERALITES
4Définition
- Maladie du contrôle moteur extrapyramidal en
rapport avec une perte neuronale dopaminergique
prédominante à la pars compacta du locus niger
5Les voies motrices
- Les voies motrices vont toutes sarticuler avec
les neurones moteurs de la corne antérieure de la
moelle épinière doù partent les axones moteurs
périphériques - Les unes proviennent directement de la
circonvolution frontale ascendante et conduisent
la motricité des gestes délicats et précis, des
petites masses musculaires, des extrémités
distales des membres ou des muscles de la
mimique, du larynx et de la langue cest la voie
idiocinétique qui constitue la voie pyramidale
corticomédullaire. - Les autres, nombreuses, partent aussi du cortex,
mais également des ganglions de la base ( noyaux
gris centraux ), peuvent effectuer plusieurs
relais avant datteindre la moelle et conduisent
la motricité des mouvements associés, des grosses
masses musculaires de la racine des membres, des
mouvements rythmiques et daccompagnement,
participent à la régulation du tonus musculaire.
Cest la motricité holocinétique, dont certaines
fibres accompagnent directement le faisceau
pyramidal corticomédullaire et dautres, qui font
relais dans des formations sous corticales,
constituent la voie motrice extrapyramidale.
6(No Transcript)
7(No Transcript)
8(No Transcript)
9La DOPAMINE
10(No Transcript)
11(No Transcript)
12Récepteurs dopaminergiques
- 5 types de récepteurs connus
- D1, D5 activateurs
- D2, D3, D4 inhibiteurs
- Récepteurs métabiotropiques
- Les voies dopaminergiques
- Nigro-striatale
- Méso-limbique
- Méso-corticale
- Tubéro-infundibulaire
- Impliqués dans la motivation, le plaisir, la
cognition, la mémoire, lapprentissage, la
motricité.
13(No Transcript)
14(No Transcript)
15Le Locus Niger
- Noyaux gris pigmentés ( riches en neuromélanine )
situés à la base des pédoncules cérébraux - Deux parties
- Pars compacta dopaminergique
- Pars réticulata gabaergique
16(No Transcript)
17(No Transcript)
18Le corps de LEWY
- Inclusions éosinophiles intra neuronales
arrondies avec une zone centrale dense
acidophile, entourée dun halo périphérique . - Marquées par des anticorps monoclonaux anti alpha
synucleïne et anti ubiquitine
19(No Transcript)
20(No Transcript)
21Conséquence du manque de dopamine sur la
motricité
- La triade parkinsonienne
- (ou syndrome parkinsonien )
22(No Transcript)
23Le traitement de la maladie repose sur lapport
de dopamine exogène.
24Épidémiologie
- Prévalence 2/1000
- Peut débuter à tout âge
- Prévalence 2/100 au-delà de 65 ans
- Deuxième cause de handicap chez le sujet âgé
- Un peu plus dhommes que de femmes
- Etiologie inconnue
- Facteurs environnementaux
- Facteurs génétiques
25(No Transcript)
26(No Transcript)
27(No Transcript)
282. CLINIQUE
29Tremblement
- Unilatéral ou asymétrique
- De repos
- Disparaît lors du mouvement
- Régulier
- Distal ( main, pied, houppe du menton, lèvres,
langue ) - Ne touche pas le chef et les cordes vocales
- 4 à 6 Hz
- Augmente au calcul mental, à lémotion
- Disparaît durant le sommeil
30Akinésie
- Ralentissement ( bradykinésie mesurée par un
temps dexécution ) et réduction damplitude à
lexécution des mouvements ( hypokinésie ) se
combinent à des difficultés dinitiation (
akinésie proprement dite mesurée par un temps de
réaction ) tous les mouvements et gestes doivent
être pensés et exigent un effort de volonté. - Début unilatéral ou asymétrique.
- Micrographie, perte du ballant automatique dun
membre supérieur, diminution des mouvements
oculaires, diminution du clignement palpébral. - Difficultés pour réaliser des gestes fins et
automatiques ( se raser, battre des œufs, battre
la mesure) - Amimie
- Dysprosodie
- Difficultés au lever, pour se retourner dans son
lit - Marche lente, jambe trainante.
31Rigidité
- Hypertonie plastique
- Asymétrique
- Prédomine sur les muscles fléchisseurs sous forme
dune résistance cireuse ou en tuyaux de plomb à
la mobilisation passive dun segment de membre. - Cède à la mobilisation passive par à-coups (
phénomène de la roue dentée ). - Exacerbée ou révélée par la manœuvre de Froment.
- Signe de loreiller
32Le syndrome akinéto-rigide est à lorigine de
lattitude générale voutée en position debout
avec tendance au flessum de genoux et de coudes,
antécolis, raccourcissement du pas avec marche à
petits pas, demi-tour décomposé, festination
33Mode de début
- La maladie sinstalle de façon très progressive
et insidieuse sur plusieurs années. - Signes classiques
- Tremblement de repos
- Syndrome akinéto-rigide
- Micrographie
- Dystonie focale ( sujet jeune )
- Signes plus rares
- Troubles de la marche
- Dysarthrie
- Pseudo-hémiplégie
- Formes trompeuses
- Syndrome dépressif
- Syndrome algique
- Amaigrissement et asthénie
- Formes souvent méconnues
- Troubles de lodorat
- Troubles nocturnes du comportement
- Tremblement orthostatique
- Constipation
34Signes moteurs tardifs
- Troubles de la marche, troubles de la posture et
altération des réflexes de posture, enrayage
cinétique, rigidité axiale avec risques de
chutes. - Troubles de la parole
- Troubles de la déglutition
35Signes associés
- Dysautonomie
- Hypersialorrhée
- Troubles gastro-intestinaux
- Gastroparésie
- Constipation
- Troubles de la déglutition
- Hypotension artérielle orthostatique
- Troubles vésico-sphinctériens
- Troubles sexuels
- Troubles respiratoires
- Hyperséborrhée
- Troubles vasomoteurs
- Anomalies de la thermorégulation
- Troubles de la sudation
- Amaigrissement
- Troubles pupillaires
- Troubles sensitifs
- Primaires
- Secondaires
36Troubles sensitifsSymptômes sensitifs primaires
- Crampes, contractures musculaires,
engourdissements, picotements, sensation détaux,
de chaleur, de froid - Peuvent précéder les signes moteurs
- Sensibilité inconstante aux traitements
dopaminergiques - Intérêt des tricycliques
- Parfois liées aux fluctuations non motrices
- digestives ( spasmes abdominaux, éructations,
nausées ) - thoraciques ( avec sensation dapnée )
- orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la
langue, des dents ) - génitales
37Troubles sensitifsSymptômes sensitifs secondaires
- Liées aux fluctuations motrices dystoniques
- Ou conséquences de lakinésie
- douleurs articulaires diffuses justifiant dun
traitement antalgique, anti inflammatoire et de
kinésithérapie - douleurs radiculaires ou tronculaires au cours
des périodes on
38Signes associés
- Troubles du sommeil et de la vigilance
- Insomnie
- Comportements nocturnes anormaux
- Syndrome des jambes sans repos
- Somnolence diurne excessive et attaques de
sommeil - Syndrome dapnée obstructive du sommeil
- Fatigue
- Troubles neuro ophtalmologiques
39Troubles du sommeil
- Insomnie dendormissement
- Fragmentation du sommeil
- tremblement de repos
- fluctuations motrices nocturnes
- dyskinésies
- dystonies douloureuses
- myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités
- syndrome des mouvements périodiques du sommeil et
syndrome des jambes sans repos - akathisie nocturne
- troubles sphinctériens
- Parasomnies
- cauchemars
- vocalisations nocturnes
- hallucinations nocturnes
- somnambulisme
- terreurs nocturnes
- attaques de panique
- troubles du comportement en sommeil paradoxal
- apnée obstructive et centrale
40Troubles du sommeilConseils thérapeutiques
- Mesures générales
- Mesures spécifiques
- éviter un dosage élevé dagoniste le soir
- éviter la sélégiline et lamantadine le soir
- moduler la prise vespérale de L DOPA (
augmentation, prise nocturne de forme
dispersible,forme à libération prolongée au
coucher ) - antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie
( miansérine ), hypnotiques ponctuellement - agonistes dopaminergiques si mouvements
périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) - clonazépam si troubles du comportement en sommeil
paradoxal - ventilation mécanique à pression positive
continue si SAOS - diminution des agonistes, modafinil si
hypersomnie diurne - faible dose de clozapine si hallucinations ou
autres signes de psychose induite - modafinil si trouble de type narcoleptique avec
hallucinations
41Troubles cognitifs
- Ralentissement cognitif
- Traitement des informations visuo-spatiales
- Déclin des capacités attentionnelles
- Déclin de la mémoire
- Syndrome dysexecutif
- Démence parkinsonienne 20 à 40 des patients
42Troubles psychiques et comportementaux
- Dépression
- Anxiété
- Hallucinations
- Confusion et états psychotiques aigus
- Apathie
43Diagnostic différentiel
- 1- Syndrome akineto-rigide
- Iatrogène neuroleptiques
- Dégénératif
- Atrophies multi systématisée
- Paralysie supra nucléaire progressive
- Dégénérescence cortico-basale
- Maladie à corps de Lewy diffus
- Métabolique maladie de Wilson
- Toxiques CO
- Traumatiques
- Vasculaires
- HPN
- 2-Tremblement
- Tremblement essentiel
44Eléments en faveur du diagnostic
- Asymétrie
- Tremblement de repos
- Absence de signes axiaux précoces
- Absence de démence précoce
- Bonne réponse au traitement
45Place des examens complémentaires
- Imagerie cérébrale si présentation atypique
- Scintigraphie au Datscann dans les cas difficiles
- Chez le sujet jeune
- Eliminer une maladie de Wilson
- Une chorée de Huntington peut débuter dans ses
formes juvéniles par un syndrome parkinsonien
46(No Transcript)
47Evolution
- Histoire naturelle de la maladie
- Le syndrome akinéto-rigide entraîne une perte
dautonomie progressive vers la grabatisation - Tournant évolutif les chutes
- Evolution sous traitement
- Le traitement imprime un nouveau phénotype à la
maladie - La lune de miel
- Les complications motrices et non motrices
- Fluctuations motrices
- Dyskinésies
- Troubles psychiques
- Confusion
- Hallucinations
- Troubles de lhumeur hypomanie
- Somnolence diurne
- Syndrome de dérégulation dopaminergique
- Addictions, punding, hypersexualité
- Fluctuations non motrices
- Echappement et déclin
48Syndrome de dysrégulation dopaminergique
- Addiction à la L DOPA
- Hypomanie
- Hypersexualité ( paraphylies )
- Jeu pathologique, addiction aux jeux
- Punding
- manipulations répétitives
- collection et rangements interminables dobjets
communs
49Syndrome de dysrégulation dopaminergique
- Touche moins de 5 des patients
- Thérapeutique difficile
- alléger le traitement dopaminergique ( stopper
les agonistes ) - discuter la clozapine, la stimulation des noyaux
sous thalamiques - androcur si hypersexualité
- mesures daccompagnements des patients et de
leurs proches
503.TRAITEMENTS
51Traitements
- Les médicaments anti parkinsoniens
- Traitements des signes associés
- Traitements non médicamenteux
- Chirurgie
52Médicaments anti parkinsoniens
- L DOPA
- IDDC
- Carbidopa MODOPAR, LP, dispersible
- Benzérazide SINEMET, LP
- IDDC et ICOMT (tolcapone) STALEVO
- Agonistes dopaminergiques
- Ergotés
- Bromocriptine ( Parlodel )
- Lisuride ( Dopergine )
- Pergolide ( Celance )
- Non ergotés
- Piribedil ( Trivastal )
- Ropirinol ( Requip )
- Pramipexol ( Sifrol )
- Apomorphine ( Apokinon )
- Rotigotine ( Neupro )
- Inhibiteurs de la COMT
- Tolcapone ( Comtan )
- Entacapone ( Tasmar )
53(No Transcript)
54(No Transcript)
55(No Transcript)
56Les complications motrices
- Les fluctuations motrices
- akinésie du petit matinL DOPA libération
prolongée au coucher /- forme dispersible ou
apomorphine au petit matin - akinésie de fin de dose ICOMT, introduire ou
augmenter agoniste, rapprocher les prises de L
DOPA - akinésie nocturne forme à libération prolongée
de L DOPA à prendre au coucher ( /- forme
dispersible ou apomorphine dans la nuit ) - akinésie nycthémérale prise de L DOPA ½ h avant
le repas, diminuer lapport protidique de midi - akinésie paradoxale
- effet on-off apomorphine
57(No Transcript)
58Les complications motrices
- Dyskinésies
- dyskinésies de milieu de dose diminuer la dose
unitaire de L DOPA en rapprochant les prises,
amantadine, clozapine - dyskinésies de début de dose augmenter la
stimulation dopaminergique de façon rapide (
forme dispersible ou apomorphine ) - dyskinésies et dystonies de fin de dose idem
- dystonie du petit matin L dopa dispersible,
apomorphine
59Les complications motrices evidence based
medecine
- Réduction du temps off
- entacapone, rasagiline ( niveau A )
- pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone (
niveau B ) - apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline
( niveau C ) - Réduction du temps de dyskinésie
- amantadine ( niveau C )
60En pratique comment débuter le traitement
- Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non
ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune
sans trouble neuropsychique - Une place pour les anticholinergiques centraux
dans les formes purement tremblantes et pour
lamantadine dans les formes akinéto-hypertoniques
débutantes ( ? ) - Associer dès que nécessaire la L DOPA de
préférence à libération prolongée(??)/-ICOMT(?)
(étude STRIDE-PD) - Préférer la L DOPA demblée chez la personne plus
âgée ( gt 70 ans ) ou présentant des troubles
neuropsychiques
61(No Transcript)
62Traitement des phases tardives de la maladie de
Parkinson
- Complications motrices
- fluctuations motrices
- dyskinésies
- Fluctuations non motrices
- Symptômes moteurs tardifs
- Symptômes non moteurs
- somatiques
- psychiques
63Les fluctuations non motrices
- Végétatives
- sueurs profuses
- pâleur, flush facial, oppression thoracique,
hypertension, hypotension - sensation de chaleur
- dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche,
stridor - douleurs abdominales, météorisme, éructations
- mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie
- Sensitives
- douleurs
- syndrome des jambes sans repos, akathisie
- Psychiques et cognitives
- angoisse, attaque de panique
- dépression
- irritabilité
- hallucinations
- asthénie intense, aboulie
- ralentissement intellectuel
- hypomanie, hyperactivité, euphorie
64Les fluctuations non motrices
- Elles sont presque toujours liées aux variations
du taux sérique de DOPA et plus particulièrement
aux périodes dakinésie ou de dyskinésie de fin
de dose - Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la
stimulation dopaminergique ) - prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter
la dose par prise - prescription dICOMT
- introduction ou augmentation des doses
dagonistes dopaminergiques - apomorphine en sous cutanée
- forme orodispersible de lévodopa
- stimulation cérébrale profonde
- administration continue de lévodopa ( duodopa )
65Symptômes moteurs tardifs
- Dysarthrie
- Dysphagie
- Troubles de la marche et enrayement cinétique
- Troubles du contrôle postural et chutes
66Les symptômes moteurs tardifs
- Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais
saggravent souvent à la diminution de celle-ci - Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie
focale persistante - Intérêt dune prise en charge kinésithérapique
active
67Symptômes non moteurs
- A rechercher systématiquement car ils concernent
tous les patients à un moment de lévolution de
la maladie
68Symptômes non moteurs
69Signes associés
- Dysautonomie
- Hypersialorrhée
- Troubles gastro-intestinaux
- Gastroparésie
- Constipation
- Troubles de la déglutition
- Hypotension artérielle orthostatique
- Troubles vésico-sphinctériens
- Troubles sexuels
- Troubles respiratoires
- Hyperséborrhée
- Troubles vasomoteurs
- Anomalies de la thermorégulation
- Troubles de la sudation
- Amaigrissement
- Troubles pupillaires
- Troubles sensitifs
- Primaires
- Secondaires
70Signes associés
- Troubles du sommeil et de la vigilance
- Insomnie
- Comportements nocturnes anormaux
- Syndrome des jambes sans repos
- Somnolence diurne excessive et attaques de
sommeil - Syndrome dapnée obstructive du sommeil
- Fatigue
- Troubles neuro ophtalmologiques
71Troubles cognitifs
- Ralentissement cognitif
- Traitement des informations visuo-spatiales
- Déclin des capacités attentionnelles
- Déclin de la mémoire
- Syndrome dysexecutif
- Démence parkinsonienne 20 à 40 des patients
72Troubles psychiques et comportementaux
- Dépression
- Anxiété
- Hallucinations
- Confusion et états psychotiques aigus
- Apathie
73La stimulation dopaminergique continue
- Duodopa par gastrojéjunostomie
- Pompes à apomorphine
74Stimulation dopaminergique continue
- A envisager en cas déchec des adaptations orales
du traitement contre les fluctuations motrices,
en alternative, en attente ou si contre
indication à la stimulation cérébrale profonde - Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
indications détérioration cognitive sévère,
signes psychotiques ) - Duodopa ( contre indication insensibilité à la L
DOPA les contre indications de la L DOPA )
75Traitements non médicamenteux
- Rééducation adaptée au stade évolutif de la
maladie - Orthophonie
- Accompagnement psychologique
76(No Transcript)
77(No Transcript)
78(No Transcript)
79(No Transcript)
80(No Transcript)
81(No Transcript)
82Traitement chirurgicale
- Stimulation sous thalamique
- Stimulation thalamique
83(No Transcript)
84Rappels
- Anatomie
- Biochimie
- Physiologie
85(No Transcript)
86(No Transcript)
87(No Transcript)
88(No Transcript)
89(No Transcript)
90(No Transcript)
91(No Transcript)
92(No Transcript)
93(No Transcript)
94(No Transcript)
95(No Transcript)
96(No Transcript)
97(No Transcript)
98(No Transcript)
99(No Transcript)
100(No Transcript)
101(No Transcript)
102(No Transcript)
103(No Transcript)
104(No Transcript)
105(No Transcript)
106Physiopathologie
107(No Transcript)
108(No Transcript)
109(No Transcript)
110(No Transcript)
111(No Transcript)
112(No Transcript)
113Anatomo pathologie
114(No Transcript)
115(No Transcript)
116(No Transcript)
117Modes dentrée dans la maladie
118Génétique
119Diagnostic positif
120(No Transcript)
121(No Transcript)
122Akinésie
123(No Transcript)
124Rigidité
125(No Transcript)
126(No Transcript)
127Autres signes
128Causes de chutes
129Diagnostic différentiel
130Atrophie multisystématisée
131(No Transcript)
132(No Transcript)
133Paralysie supra nucléaire progressive
134Dégénérescence cortico basale
135Démence à corps de Lewy
136Syndrome parkinsonien des neuroleptiques
137Place des examens complémentaires
138(No Transcript)
139(No Transcript)
140(No Transcript)
141(No Transcript)
142Évolution
143Évolution sous traitement
144Fluctuations motrices
145Dyskinésie
146Traitement
147Échelles dévaluation
148Rééducation
149(No Transcript)
150(No Transcript)
151(No Transcript)
152Médicaments disponibles
153(No Transcript)
154(No Transcript)
155(No Transcript)
156(No Transcript)
157(No Transcript)
158(No Transcript)
159(No Transcript)
160(No Transcript)
161(No Transcript)
162(No Transcript)
163Stratégie thérapeutique
164(No Transcript)
165Traitement chirurgical
166(No Transcript)
167(No Transcript)
168(No Transcript)
169(No Transcript)
170Traitement symptomatique
171Maladie de Parkinson
172(No Transcript)
173(No Transcript)
174Thérapeutiques du stade précoce de la maladie de
Parkinson
175Quand débuter un traitement ?
176Est-il utile de débuter un traitement dès le
diagnostic évoqué, en labsence de gène
fonctionnelle exprimée ?( Existe-t-il un
traitement neuroprotecteur ? )
177Agonistes dopaminergiques ( ropirinole,
pramipexole ) ? -les études de cohortes
suivies sur une longue durée ( 15 ans ) semblent
exclure lhypothèse dun effet neuroprotecteur
des agonistesIMAO B ( rasagiline ) ?
-peut-être (étude en cours TEMPO )
- Pas de réponse claire actuellement
178Quel traitement anti-parkinsonien débuter ?
179Les agonistes dopaminergiques
- Retardent lémergence des fluctuations motrices
on-off - Retardent lapparition de mouvements anormaux
involontaires (dyskinésies ) - Ces bénéfices se maintiennent après
lintroduction secondaire de L DOPA - Effet neuroprotecteur ?
- Sont moins efficaces sur les signes moteur que la
L DOPA - Ne modifient pas la mortalité à long terme
- Nexercent aucune influence sur la survenue dune
série de symptômes ( troubles de léquilibre,
hypotension orthostatique, détérioration
cognitive ) - Effets indésirables somnolence diurne, oedèmes
des membres inférieurs, fibroses, troubles du
comportement ( boulimie, jeux pathologiques,
hypersexualité, rangements ou bricolage
compulsif)
180La stimulation dopaminergique continue précoce
- L DOPA entacapone (étude SRIDE-PD)
- Agonistes dopaminergiques à action prolongée
- patch transdermique de rotigotine
- ropirinole à libération prolongé
- agonistes à demi vie longue
- IMAO B ( étude TEMPO(rasagiline) )
181En pratique
- Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non
ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune
sans trouble neuropsychique - Une place pour les anticholinergiques centraux
dans les formes purement tremblantes et pour
lamantadine dans les formes akinéto-hypertoniques
débutantes ( ? ) - Associer dès que nécessaire la L DOPA de
préférence à libération prolongée(??)/-ICOMT(?)
(étude STRIDE-PD) - Préférer la L DOPA demblée chez la personne plus
âgée ( gt 70 ans ) ou présentant des troubles
neuropsychiques
182Nouveaux médicaments dopaminergiques au stade
précoce de la maladie
- IMAO B et anti glutamate safinamide
- Agoniste partiel D2-D3 pardopronux
- ICOMT nabicapone
183Traitements non dopaminergiques au stade précoce
de la maladie
- Antiglutamatergiques
- amantadine ( mantadix)
- E2007
- mémantine (ébixa)
- Antagonistes A2 de ladénosine
184Traitement des phases tardives de la maladie de
Parkinson
- Complications motrices
- fluctuations motrices
- dyskinésies
- Fluctuations non motrices
- Symptômes moteurs tardifs
- Symptômes non moteurs
- somatiques
- psychiques
185(No Transcript)
186Les complications motrices
- Les fluctuations motrices
- akinésie du petit matinL DOPA libération
prolongée au coucher /- forme dispersible ou
apomorphine au petit matin - akinésie de fin de dose ICOMT, introduire ou
augmenter agoniste, rapprocher les prises de L
DOPA - akinésie nocturne forme à libération prolongée
de L DOPA à prendre au coucher ( /- forme
dispersible ou apomorphine dans la nuit ) - akinésie nycthémérale prise de L DOPA ½ h avant
le repas, diminuer lapport protidique de midi - akinésie paradoxale
- effet on-off apomorphine
- Dyskinésies
- dyskinésies de milieu de dose diminuer la dose
unitaire de L DOPA en rapprochant les prises,
amantadine, clozapine - dyskinésies de début de dose augmenter la
stimulation dopaminergique de façon rapide (
forme dispersible ou apomorphine ) - dyskinésies et dystonies de fin de dose idem
- dystonie du petit matin L dopa dispersible,
apomorphine
187Les complications motrices evidence based
medecine
- Réduction du temps off
- entacapone, rasagiline ( niveau A )
- pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone (
niveau B ) - apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline
( niveau C ) - Réduction du temps de dyskinésie
- amantadine ( niveau C )
188Les fluctuations non motrices
- Végétatives
- sueurs profuses
- pâleur, flush facial, oppression thoracique,
hypertension, hypotension - sensation de chaleur
- dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche,
stridor - douleurs abdominales, météorisme, éructations
- mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie
- Sensitives
- douleurs
- syndrome des jambes sans repos, akathisie
- Psychiques et cognitives
- angoisse, attaque de panique
- dépression
- irritabilité
- hallucinations
- asthénie intense, aboulie
- ralentissement intellectuel
- hypomanie, hyperactivité, euphorie
189Les fluctuations non motrices
- Elles sont presque toujours liées aux variations
du taux sérique de DOPA et plus particulièrement
aux périodes dakinésie ou de dyskinésie de fin
de dose - Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la
stimulation dopaminergique ) - prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter
la dose par prise - prescription dICOMT
- introduction ou augmentation des doses
dagonistes dopaminergiques - apomorphine en sous cutanée
- forme orodispersible de lévodopa
- stimulation cérébrale profonde
- administration continue de lévodopa ( duodopa )
190Stimulation dopaminergique continue
- A envisager en cas déchec des adaptations orales
du traitement contre les fluctuations motrices,
en alternative, en attente ou si contre
indication à la stimulation cérébrale profonde - Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
indications détérioration cognitive sévère,
signes psychotiques ) - Duodopa ( contre indication insensibilité à la L
DOPA les contre indications de la L DOPA )
191Symptômes moteurs tardifs
- Dysarthrie
- Dysphagie
- Troubles de la marche et enrayement cinétique
- Troubles du contrôle postural et chutes
192Les symptômes moteurs tardifs
- Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais
saggravent souvent à la diminution de celle-ci - Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie
focale persistante - Intérêt dune prise en charge kinésithérapique
active
193Thérapeutiques physiques de rééducation
194Symptômes non moteurs
- A rechercher systématiquement car ils concernent
tous les patients à un moment de lévolution de
la maladie
195Symptômes non moteurs
- Signes dysautonomiques ( cardio vasculaires,
respiratoires ) - Troubles vésico-sphinctériens
- Troubles sexuels
- Troubles digestifs ( hypersalivation, RGO,
nausées, constipation, troubles de la défécation
) - Troubles du sommeil
- Douleurs et signes sensitifs
- Troubles de lolfaction
- Fatigue
- Troubles oculomoteurs et visuels
- Dermite séborrhéique
- Neuropsychiques et cognitifs
196Hypersialorrhée
- 80 des cas
- Due à une diminution des mouvements automatiques
de déglutition et continence labiale incomplète - Moyens thérapeutiques
- petits moyens pour activer la déglutition
- anticholinergiques (?)
- collyre atropinique en instillation buccale
- patch de scopoderm
- toxine botulique injectée dans les glandes
salivaires
197Troubles de la déglutition
- 80 à un stade avancé de la maladie
- Cause classique de décès
- Sensibilité à la L DOPA limitée
- Intérêt dune injection dapomorphine avant le
repas ( voire dune forme dispersible de L DOPA ) - Texture alimentaire mixée, boissons gazeuses
fraîches ou gélifiées paille ou verre à bec
verseur - Positionnement de la tête
- Traitement des troubles dentaires, des troubles
salivaires,dune mycose, dun RGO - Technique de rééducation orthophonique de Lee
Silvermann - Rechercher une hypertonie du sphincter supérieur
de lœsophage - Gastrostomie par voie endoscopique
198Gastroparésie
- 50
- Source de RGO
- Favorisée par la prise de L DOPA dont elle
retarde labsorption - Moyens thérapeutiques
- associer la prise de dompéridone ( bloqueur des
récepteurs dopaminergiques périphériques ) - /- traitement antireflux
199Constipation
- 50 à 70
- Mesures thérapeutiques habituelles
- Fibres, boissons, laxatifs non irritants, micro
lavements - Cisapride
- Évacuation manuelle d un fécalome
- Troubles de lexonération ( défécations
inefficaces ou incomplètes ) - en rapport avec une dystonie des muscles
pubo-rectaux - essais dapomorphine, injection de toxine
botulique dans les muscles pubo-rectaux
200Diarrhée
- Assez rare
- Parfois provoquée par la L DOPA
- Penser à la possibilité dune pullulation
microbienne à lorigine dune transformation de
la L DOPA en dopamine dans le tube digestif
201Hypotension artérielle orthostatique
- 60 , corrélée à la durée de lévolution, la
sévérité de la maladie, les doses de L DOPA et
dagonistes - La rechercher systématiquement car de
manifestation polymorphe, souvent post prandiale - Mesures thérapeutiques
- dompéridone
- suppression des médicaments aggravants
- bas de contention, surélévation de la tête du
lit, éviter les stations debout immobiles
prolongées, les levers brusques, favoriser le
croisement de jambes avant le lever, éviter les
bains trop chauds, apports sodés, fractionner les
repas, réduire lapport de sucre et dalcool,
proposer un café à la fin du repas - 9-alpha fludrocortisone ( florinef ) efficace
dans 80 des cas en une prise le matin à
posologie progressive ( 50 à 300 ùg par
jour).Attention hypokaliémie, OMI, prise de
poids, HTA de décubitus, décompensation cardiaque
( on peut tenter de réduire la posologie en
associant DHE ou indométacine ) - midodrine ( gutron ) 1 à 4 cps. quatre fois par
jour, 30 à45 mn avant le premier lever et le
repas, la dernière prise doit être proposée avant
16 h, ne pas associer à IMAO, agonistes,
digitaliques - analeptiques cardio vasculaires peu efficaces
202Troubles vésico-sphinctériens
- Impériosités mictionnelles le plus souvent (
nocturnes puis diurnes ) - Dysurie plus rare
- Effet favorable au début de la L DOPA et des
agonistes sur lhyper activité du détrusor - Il est préférable dadapter la thérapeutique aux
résultats dun BUD - Classes thérapeutiques
- parasympathicolytiques ( ditropan, ceris )
- desmopressine
- parasympathicomimétiques ( urécholine,
anticholinesthérasiques ) - sympathicolytiques ( xatral, josir )
- myorelaxants ( BZD, dantrium, liorésal )
- Infiltrations locales de xylocaïne ou de toxine
botulique - Etuis péniens
- Auto sondages
203Troubles sexuels
- Hommes dysfonction érectile, impuissance,
troubles de léjaculation, anorgasmie,baisse de
la libido - Femme vaginisme, dyspareunie, anorgasmie, baisse
de la libido - Origine organique (parfois plurifactorielle),
iatrogène et psychologique - Fréquents 50
- Mesures thérapeutiques
- Apokinon
- Sildénafil ( peut révéler une hypotension
orthostatique ) - Thérapie de couple
204Hyperséborrhée
- Cuir chevelu, face et cou avec aspect de visage
pommadé
205Troubles vasomoteurs
- Froideur des extrémités
- Œdème des membres inférieurs
- Aspect cyanosé des téguments
- Majorés par amantadine et agonistes
dopaminergiques
206Troubles de la thermorégulation et de la sudation
- Sensations de froid ou de chaud
- Hyper ou hypo hidrose de la tête, du cou, du
tronc et des mains voire de tout le corps,
asymétrique - Peuvent sinscrire dans le cadre de fluctuations
non motrices avec hyperthermie, thermophobie,
tachycardie, tachypnée /- blocage généralisé
augmenter la stimulation dopaminergique - Peut survenir en période ON avec dyskinésies
intense intérêt de la diminution de la DOPA /-
ß- - Risque de syndrome malin si arrêt brutal de la L
DOPA
207Amaigrissement
- Origine plurifactoriel ( atteinte hypothalamique,
troubles moteurs, syndrome dépressif,
déglutition) - Peut régresser à linstauration du traitement
anti parkinsonien
208Troubles respiratoires
- Corrélés avec la durée et la sévérité de la
maladie - Syndrome mixte, restrictif et obstructif, parfois
peu symptomatique - Efficacité variable de lapomorphine et de la L
DOPA - Utilité de la kinésithérapie respiratoire
209Troubles sensitifs
- 50
- Habituellement tardifs, au stade des
complications motrices - Corrélés à un age jeune, à la forme
akinéto-rigide, à lexistence de troubles du
sommeil, dune dépression
210Troubles sensitifsSymptômes sensitifs primaires
- Crampes, contractures musculaires,
engourdissements, picotements, sensation détaux,
de chaleur, de froid - Peuvent précéder les signes moteurs
- Sensibilité inconstante aux traitements
dopaminergiques - Intérêt des tricycliques
- Parfois liées aux fluctuations non motrices
- digestives ( spasmes abdominaux, éructations,
nausées ) - thoraciques ( avec sensation dapnée )
- orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la
langue, des dents ) - génitales
211Troubles sensitifsSymptômes sensitifs secondaires
- Liées aux fluctuations motrices dystoniques
- Ou conséquences de lakinésie
- douleurs articulaires diffuses justifiant dun
traitement antalgique, anti inflammatoire et de
kinésithérapie - douleurs radiculaires ou tronculaires au cours
des périodes on
212Douleurs liées aux malformations articulaires
213Troubles du sommeil
- Insomnie dendormissement
- Fragmentation du sommeil
- tremblement de repos
- fluctuations motrices nocturnes
- dyskinésies
- dystonies douloureuses
- myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités
- syndrome des mouvements périodiques du sommeil et
syndrome des jambes sans repos - akathisie nocturne
- troubles sphinctériens
- Parasomnies
- cauchemars
- vocalisations nocturnes
- hallucinations nocturnes
- somnambulisme
- terreurs nocturnes
- attaques de panique
- troubles du comportement en sommeil paradoxal
- apnée obstructive et centrale
214Troubles du sommeilConseils thérapeutiques
- Mesures générales
- Mesures spécifiques
- éviter un dosage élevé dagoniste le soir
- éviter la sélégiline et lamantadine le soir
- moduler la prise vespérale de L DOPA (
augmentation, prise nocturne de forme
dispersible,forme à libération prolongée au
coucher ) - antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie
( miansérine ), hypnotiques ponctuellement - agonistes dopaminergiques si mouvements
périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) - clonazépam si troubles du comportement en sommeil
paradoxal - ventilation mécanique à pression positive
continue si SAOS - diminution des agonistes, modafinil si
hypersomnie diurne - faible dose de clozapine si hallucinations ou
autres signes de psychose induite - modafinil si trouble de type narcoleptique avec
hallucinations
215Fatigue
- Très fréquente
- Fatigue physique ( répond à la L DOPA )
- Fatigue mentale ( corrélée à la dépression et aux
troubles du sommeil ) - Fatigue dans le cadre des fluctuations non
motrices - Discuter amantadine, selegiline
216Troubles neuro ophtalmologiques
- Anomalies pupillaires légère diminution du
diamètre pupillaire - Anomalies des mouvements saccadiques et de
poursuite ( hypométrie, à-coups ) - Limitation du regard vers le haut
- Réflexe nasopalpébral vif et inépuisable
- Blépharospasme
- Troubles de la vision des contraste
217Troubles non moteurs neuropsychiques et cognitifs
- Anxiété
- Dépression
- Apathie
- Hallucinations
- Psychose induite
- Démence
- Confusion
- Syndome de dysrégulation dopaminergique
(comportements compulsifs ) - Troubles du contrôle des émotions
218Dépression
- Peut être un mode dentrée dans la maladie
- Présents chez 40 des patients (2,7 à 7,7 détat
dépressif majeur) - Pas plus de cas de suicide que dans la population
générale - Probablement en partie en lien avec la déplétion
dopaminergique car la L DOPA et les agonistes
semblent avoir une efficacité dans la pratique
219Particularités du syndrome dépressif
- Anxiété fréquemment associée
- Idées de culpabilité rare
- Rechercher des troubles cognitifs
- Important ralentissement moteur et idéique
220Dépression
- Échelles valides pour la maladie de Parkinson
- Beck (BDI)
- Hamilton (HDRS-17)
- Montgomery Asberg (MADRS)
- Le seul antidépresseur validé est
lamitriptyline (Laroxil), mais sédation,effets
dysautonomiques et cognitifs - Lefficacité des autres na pas été objectivement
mesurée de façon satisfaisante (IRS et IRNA) mais
meilleure tolérance - Ne pas associer les antidépresseurs ( IRS,
tricycliques, IMAO ) avec la selegiline - Il nexiste pas détude solide ( niveau I, II ou
III ) évaluant lintérêt de la psychothérapie - Lelectroconvulsivothérapie nest pas évaluée
mais semble intéressante dans les dépressions
sévères avec également un effet favorable sur les
troubles moteurs
221Troubles Anxieux
- Prévalence de 40
- Trois types de syndrome anxieux
- troubles paniques ( souvent dans le cadre de
fluctuations non motrices et à traiter comme
telle ) - syndrome danxiété généralisée
- phobies
- Traitement difficile
- antidépresseur associé à une petite dose
danxiolytique - activité physique relaxante
222Troubles du contrôle des émotions
- Intensification excessive et involontaire des
réactions émotionnelles ( crises de larmes) - Indépendant des troubles cognitifs et thymiques
223Syndrome de dysrégulation dopaminergique
- Addiction à la L DOPA
- Hypomanie
- Hypersexualité ( paraphylies )
- Jeu pathologique, addiction aux jeux
- Punding
- manipulations répétitives
- collection et rangements interminables dobjets
communs
224Syndrome de dysrégulation dopaminergique
- Touche moins de 5 des patients
- Thérapeutique difficile
- alléger le traitement dopaminergique ( stopper
les agonistes ) - discuter la clozapine, la stimulation des noyaux
sous thalamiques - androcur si hypersexualité
- mesures daccompagnements des patients et de
leurs proches
225Démence
- Plus fréquente quon ne le pensait
- 30 en étude transversale
- 80 en suivi longitudinal
- apparaît plus dun an après le début de la
maladie - Un trouble cognitif léger nest pas rare dès le
début de la maladie ( 30 ) - syndrome dysexecutif
- trouble de lattention
- troubles mnésiques touchant le rappel, la mémoire
procédurale, le mémoire de travail - altération de la vitesse de traitement de
linformation - altération du traitement des informations
visuo-spatiales - Lexistence dune altération de lautonomie
cognitive et comportementale dans les activités
de la vie quotidienne secondaire à ces troubles
définit la démence - Lorientation temporo-spatiale et les fonctions
instrumentales restent préservées - Facteurs de risque
- age élevé
- atteinte motrice sévère
- Signes associés
- hallucinations, idées délirantes
- somnolence, agitation nocturne
- signes moteurs axiaux
226Démencedépistage et suivi
- Les outils validés
- MMS sensibilité95, spécificité77
- CAMCog sensibilité98, spécificité94
- Les échelles dévaluation frontale et
dysexecutive sont au moins aussi performantes - Penser à éliminer une confusion chronique
médicamenteuse et une dépression associée
227DémenceMesures thérapeutiques
- Alléger le traitement au maximum et tendre vers
une monothérapie par L DOPA - Lintérêt ( modeste ) de la rivastigmine (exelon
) et du donepezil ( aricept ) est confirmé,
également sur les troubles comportementaux, avec
un petit risque théorique daggravation des
troubles moteurs - Troubles comportementaux les psychotropes
aggravent les troubles cognitifs, les effets
sédatifs sont souvent importants
228Hallucinations
- Touchent 25 à 40 des patients
- Visuelles , tactiles, auditives plus rarement
- Le plus souvent bien critiquées et non anxiogènes
- Favorisées par les antiparkinsoniens, des
troubles ophtalmologiques associés - Rechercher des troubles cognitifs, une
dépression, des éléments psychotiques, surtout si
les hallucinations sont non critiquées et
anxiogènes
229HallucinationsTraitement
- Les respecter dans la plupart des cas
- Alléger le traitement
- Dans les cas sévères Clozapine à dose faible (
débuter à 12,5 mg ) - Si troubles cognitifs intérêt de la rivastigmine
230Psychose
- Manifestations variables
- hallucinations
- idées délirantes à thème de persécution, de
jalousie, de complot familial - agitation
- état confusionnel
- Souvent associée à un affaiblissement cognitif, à
lage, à un état dépressif, à un facteur
iatrogène - Moyens médicamenteux limités
- alléger le traitement
- rispéridone ( aggrave les signes moteurs dans 50
des cas ) - olanzapine ( risques dagranulocytose, de
cardiomyopathie ) - Moyens non pharmacologiques
231Apathie
- Perte dintérêt et moindre participation aux
activités habituelles, manque dinitiative,
émoussement affectif, indifférence à soi ,
réduction des comportements volontaires et
dirigés vers un but - Non attribuable à une réduction du niveau de
conscience, à un déclin cognitif, à une détresse
émotionnelle - Corrélée à lexistence dune démence ou dun
syndrome dysexecutif - Implique les réseaux dopaminergiques et
cholinergiques
232Boucles cortico-sous-corticales à lorigine des
différentes manifestations de lapathie
Cortex orbito-médian Cortex pré-frontal latéral Cortex cingulaire antérieur
Aire tegmentale ventrale, amygdale Striatum associatif( noyau caudé) Striatum ventral, pallidum interne
Émoussement affectif Inertie cognitive Déficit dauto-activation
233(No Transcript)
234Apathie et dépression
Symptômes propres à lapathie Symptômes communs à lapathie et à la dépression Symptômes propres à la dépression
Absence de motivation Perte dintérêt tristesse
Manque dinitiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires
Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte dénergie dévalorisation
indifférence hypersomnie Sentiment de culpabilité
Retrait social Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires
Absence de persévérance Perte despoir Perte dappétit
235Moyens de lutte contre lapathie
- Médicaments
- inhibiteurs de lacétylcholinesthérase
- méthylphénidate
- agonistes dopaminergiques
- amantadine
- Interventions comportementales et psychosociales
236Stimulation dopaminergique continue
- A envisager en cas déchec des adaptations orales
du traitement contre les fluctuations motrices,
en alternative, en attente ou si contre
indication à la stimulation cérébrale profonde - Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre
indications détérioration cognitive sévère,
signes psychotiques ) - Duodopa ( contre indication insensibilité à la L
DOPA les contre indications de la L DOPA )
237Traitements non médicamenteux
- Rééducation adaptée au stade évolutif de la
maladie - Orthophonie
- Accompagnement psychologique
238(No Transcript)
239(No Transcript)
240(No Transcript)
241(No Transcript)
242(No Transcript)
243(No Transcript)
244Traitement chirurgicale
- Stimulation sous thalamique
- Stimulation thalamique
245(No Transcript)
246La stimulation cérébrale profonde
247(No Transcript)