Title: PARTICULARITES GERIATRIQUES DE LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE
1PARTICULARITES GERIATRIQUES DE LA PRESCRIPTION
MEDICAMENTEUSE
- Les Jeudis de lEurope
- 24 Septembre 2005
2INTRODUCTION
- Dans la population âgée, la consommation de
médicaments est en forte progression, - La personne âgée est très exposée aux EIM
- En 1994, une analyse nationale a montré que 8,6
des admissions étaient dues à un EIM, - Une autre étude analysant les traitements des
plus de 70 ans à leur admission, retrouve chez
37 dentre eux une interaction médicamenteuse, - Mais lâge nest pas le seul facteur en cause.
Dautres facteurs tels que les fonctions rénales
ou hépatiques, létat cardiaque, les maladies et
traitements associés interviennent.
3- PARTIE I Polypathologie et médicaments,
iatropathologie
41. IATROPATHOLOGIE FACTEURS FAVORISANTS
- Lincidence des EIM est corrélée à lâge et au
nombre de médicaments prescrits - Les pathologies iatrogènes représentent entre 5
et 10 des motifs dhospitalisation après 65 ans
et plus de 20 après 80 ans - Les facteurs favorisants sont multiples
- Modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques - Polymédication
- Automédication
- Intrication pathologies chroniques et aigues
- Manque dessais thérapeutiques chez les personnes
âgées - Mauvaise observance médicamenteuse
511. MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES
- Absorption
- Diminution de la vidange gastrique
- Augmentation du pH gastrique
- Diminution de la motilité gastrique
- Diminution du flux sanguin splanchnique
- Diminution de lefficacité de systèmes de
transports actifs - Distribution et transport
- Diminution du compartiment hydrique
- Augmentation de la masse grasse
- Diminution de la masse maigre et musculaire
- Diminution de lalbuminémie
- Métabolisme
- Diminution du métabolisme hépatique des
médicaments à forte extraction hépatique - Diminution de la masse hépatique
- Diminution du débit sanguin hépatique
- Excrétion rénale
- Diminution du flux sanguin rénal
- Diminution de la filtration glomérulaire
- Diminution de la sécrétion tubulaire
- Diminution de la réabsorption tubulaire
611. MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES
- Les données sont incomplètes,
- Résultats variables en fonction des médicaments,
- Variations du nombre des récepteurs
- Variations au niveau du récepteur ou de
leffecteur - Certains organes sont sensibles
- Le cerveau aux psychotropes
- La vessie aux anticholinergiques
- Le système nerveux autonome dont les mécanismes
de contre régulation (hypotension orthostatique,
incontinence urinaire) sont moins performants
712. POLY MEDICATION
- La prescription pluri médicamenteuse est facteur
dEIM, - Les patients de plus de 70 ans prennent en
moyenne plus de 5 médicaments par jour (Etude
PAQUID), - Elle est favorisée par
- La polypathologie,
- Le nomadisme médical
- La superposition de traitements symptomatiques
- La demande médicamenteuse de la personne âgée
- Cette poly médication
- Majore le risque dEIM,
- Majore le risque de mauvaise observance,
- Majore le coût
813. AUTOMEDICATION
- Elle concerne environ 1/3 des patients âgés
- Les médicaments impliqués sont
- Laspirine
- Les AINS
- Les laxatifs
- Elle doit être systématiquement recherchée
- Informer le patient des risques quil encoure
- Le médecin doit la prendre systématiquement en
considération - Ainsi on peut limiter le risque dinteraction et
dEIM
914. INTRICATION DES PATHOLOGIES AIGUES ET
CHRONIQUES
- Certaines maladies peuvent avoir des interactions
avec le métabolisme et/ou leffet de certains
médicaments - Dénutrition et médicaments fortement lies aux
protéines - Hypotension orthostatique et antihypertenseurs ou
psychotropes - Démence ou hypertrophie prostatite et
anticholinergiques - Insuffisance cardiaque ou artériopathie et ?
bloquants - Insuffisance rénale chronique et Digoxine ou AINS
- Insuffisance hépatiques et anticoagulants ou Ca
bloquants - Insuffisance respiratoire et anxiolytiques
- Les troubles cognitifs, de la vision sont sources
daccidents - La survenue dune pathologie aiguë peut
déséquilibrer le traitement initial
(Déshydratation)
1015. MANQUE DESSAIS THERAPEUTIQUE
- La plupart des médicaments de référence nont pas
faits lobjet d étude spécifiques chez le sujet
âgé - Actuellement, la prescription de ces produit
repose sur des données obtenues le plus souvent Ã
partir détudes chez des volontaires sains de
moins de 65 ans, - Problème du Care Gaver
- Difficulté de trouver une cohorte homogène,
- Problème des perdus de vue
- Durée de létude
1116. MAUVAISE OBSERVANCE
- Les erreurs dobservance concernent environ 40 Ã
60 des patients âgés, - Un mauvais suivi du traitement peut sexpliquer
par - Une ordonnance longue et complexe
- Des ordonnances multiples
- Un traitement mal expliqué au patient
- Une inadaptation des formes galéniques
- Lexistence de troubles cognitifs
- Une mauvaise connaissance du patient de sa
maladie - La méconnaissance des EIM par le prescripteur
- Des prescriptions injustifiées
- Difficultés par le médecin dinterrompre un
traitement - Un relâchement de la surveillance biologique ou
clinique dun traitement initialement bien
toléré.
122. LA SYMPTOMATOLOGIE
- La symptomatologie liée aux médicaments peut être
parfois évocatrice - Hémorragie digestive sous anticoagulants,
- Coma et sulfamides hypoglycémiants
- Eruption cutanées et antibiotiques
- Constipation et opiacés
- Le plus souvent elle est atypique
- Anorexie et nausées sur ulcère gastro-duodénal
- Incontinence urinaire et BZD
- Trois manifestations cliniques doivent faire
évoquer en priorité une étiologie médicamenteuse
- Les malaises et les chutes
- La confusion mentale
- Les troubles digestifs
1321. LES MALAISES ET LES CHUTES
- La chute, parfois compliquée dune fracture peut
être liée à - Psychotropes
- Antihypertenseurs
- Les IRS
- Aminosides (Syndrome vestibulaire)
- Corticoïdes et hypolipémiants (myopathie)
- Sulfamides hypoglycémiants
- Les malaises avec ou sans chute sont souvent dus
à une hypotension orthostatique par - Hypo volémie
- Blocage de la réponse adrénergique Ã
lorthostatisme - Une dépression de larc baroréflexe
- Une vasodilatation artérielle et veineuse
- Des troubles du rythme cardiaque
1422. LA CONFUSION MENTALE
- Elle peut être liée a un effet secondaire
- Connu du médicament
- À un surdosage
- À une complication clinique dun médicament
1523. LES TROUBLES DIGESTIFS
- Ils peuvent être secondaires à la prise d AINS,
de digitaliques, - Traduire lexistence d une hypo natrémie ou
dune hypercalcémie - Les troubles de lappétit et du goût sont sources
danorexie et de dénutrition - Le nombre élevé de médicament est source
danorexie - La survenue dune modification du bilan
biologique hépatique doit faire suspecter un EIM
163. LES PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Elles ne sont pas différentes chez le sujet âgé
et le sujet jeune, mais plus fréquente du fait de
la poly médication, - Le plus souvent elles restent potentielles et
nont pas de manifestations cliniques, - Elles peuvent avoir des effets délétères
- Ces associations résultent souvent de
prescripteurs différents - Les principales sont
- Association de plusieurs antihypertenseurs
- Association IEC et AINS
- Association de diurétiques hypokaliémiants et
antiarythmiques et/ou laxatifs - Association de plusieurs psychotropes
- Association AVK et AINS
17- II . CARACTERISTIQUES DE LA CONSOMMATION
MEDICAMENTEUSE DE LA PA
181. GENERALITES
- La iatrogénie médicamenteuse, conséquence
indésirable et négative sur létat de santé de la
prise médicamenteuse, demeure mal évaluée en
France - Les données sur la surconsommation médicamenteuse
sont très éloquentes - Données de lONPCM (Observatoire National des
Prescriptions et Consommations des Médicaments)
192. LES MEDICAMENTS EN CAUSE
- Les antibiotiques
- Les psychotropes
- Les vasodilatateurs
- Les veinotoniques
- Les prescriptions médicamenteuses aux personnes
âgées de plus de 65 ans représentent le tiers de
toutes les prescriptions, alors que cette
population ne représente que 15 de la population
française
203. PRESCRIPTIONS DU SUJET AGE
- Seulement 11 des français de plus de 65 ans ne
prennent aucun médicament - 50 prennent entre 1 et 4 médicaments
- 38 dentre eux consomment de 5 à 10 médicaments
différents par jour - 1 plus de 10 médicaments par jour.
214. PRINCIPAUX EFFETS
- Hypotension orthostatique
- Les troubles du métabolisme hydro électrolytique
- Linsuffisance rénal
- Les troubles du rythme cardiaque
- Les troubles neuropsychiques
- Les accidents hémorragiques
- Les hypoglycémies
- Les chutes iatrogènes
- Les ulcérations gastro-duodénales
- Les hépatites médicamenteuses
- Les manifestations allergiques
- Les symptômes anti-cholinergiques
- Les dysthyroïdies
- Les accidents de sevrage
22- PARTIE III PRINCIPES GENERAUX DE LA
PRESCRIPTION THERAPEUTIQUE CHEZ LE SUJET AGE
231. AVANT LA PRESCRIPTION
- Le médicament est une chance pour le sujet âgé
- Prescrit à bon escient, il accroît la longévité,
améliore les conditions de vie, et maintient
lautonomie fonctionnelle - Lefficacité de la très grande majorité des
médicaments nest pas modifié par lâge - Tous les traitements ne sont pas systématiquement
médicamenteux.
2411. NE PAS PRESCRIRE SANS ANALYSE DIAGNOSTIQUE
- Examen clinique exhaustif
- Attention aux symptômes isolés que lon est tenté
de traiter - Un symptôme peut être un EIM
- Interrogatoire précis
- Établir une chronologie dapparition
2512. OPTIMISER LE RAPPORT BENEFICE/RISQUE
- Préciser les objectifs thérapeutiques compte tenu
de lâge physiologique du patient et des
pathologies associées, - Il ne faut pas confondre anomalie et maladie
- Lexistence dune co morbidité modifie le rapport
Bénéfice/Risque - Lexamen clinique est fondamental
2613. ETABLIR DES PRIORITES
- Elles doivent être négociées avec le patient
- Le patient peut être gêné par des symptômes,
parfois invalidants - Le médecin est surtout concerné par les
pathologies qui mettent en jeu le pronostic vital - Il faut prendre en compte les plaintes du patient
et lui expliquer que lon peut y répondre de
manière non médicamenteuse parfois ou en
modifiant certains médicaments, - Dans le cas contraire on sexpose à un risque
dautomédication, donc dinteractions
médicamenteuses et EIM
2714. APPRECIER LAPTITUDE DU PATIENT
- Il faut évaluer la capacité du patient
- À comprendre son traitement
- À prendre ses médicaments
- À signaler les effets indésirables
- Ordonnance simple
- Aide technique ou humaine à la prise
médicamenteuse
2815. CHOISIR UNE CLASSE MEDICAMENTEUSE ET UNE
GALENIQUE ADAPTEES
- Le choix dépend de la co morbidité et des autres
prises médicamenteuses, - Attention aux nombres de prises par jour,
- Attention aux troubles cognitifs et aux trouble
sensoriels, - Attention aux médicaments qui viennent dêtre mis
sur le marché - Les études nincluent pas la poly pathologie et
le traitement chroniques - Attention aux médicaments appartenant à la même
classe médicamenteuse (BZD) - Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques
2916. PENSER LA POSOLOGIE
- Pas de dose de charge,
- Tenir compte des constantes biologiques
- Clairance de la Créatinine
- Albuminémie
- Bilan hépatique
- Choisir une posologie adaptée au contexte
clinique, à la voie délimination et des autres
médicaments - Attention aux médicaments à marge thérapeutique
étroite - Dose inférieure à celle du sujet jeune
- Adaptation posologiques progressives
3017. EDUQUER LE PATIENT
- Cest un point essentiel pour limiter le risque
iatrogène, - Connaître ses médicaments et savoir pourquoi on
les prend et un facteur de bonne observance - En cas de troubles cognitifs, cest laidant qui
sera éduquer - Léducation ne doit pas omettre les points
suivants - Les risques de lautomédication
- Attention aux médicaments sans ordonnance
- Attitude en cas de non prise médicamenteuse
- Connaissance des principaux effets secondaires
- Lister les situations qui doivent conduire Ã
consulter son médecin - Nécessité dinformer chaque prescripteur du
traitement encours
312. PENDANT LA PRESCRIPTION
- Sassurer de lobservance médicamenteuse
- Sassurer de la bonne tolérance du médicament
- Rechercher déventuels EIM peu spécifiques
- Revoir le traitement avec le patient
- Nouvel examen clinique pour évaluer lefficacité
thérapeutique - Réévaluer la nécessité des modifications
posologiques ou arrêt progressive du traitement - Expliquer au patient la nouvelle prescription
- Bien demander au patient sil prend des
médicaments en dehors de toutes prescription
officielles
323. APRES LA PRESCRIPTION
- Organiser un planning dexamens biologiques et
para cliniques pour réévaluer la prescription
médicamenteuse - Ne pas systématiquement reconduire une
prescription - Toujours expliquer au patient le pourquoi des
modifications thérapeutiques - Ne pas hésiter a arrêter des traitements qui
paraissent inutiles voir dangereux