CAS CLINIQUE I

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CAS CLINIQUE I

• Un homme de 32 ans vous consulte pour céphalées
  sensations vertigineuses d'apparition récente.
• Dans ses antécédents, vous relevez
  appendicectomie, fracture humérale droite 2 ans
  auparavant.
• A l'examen poids 70 kg, taille1.82 m, FC
  90/min, auscultation cardiaque normale, tous
• les pouls sont perçus, souffle para ombilical
  gauche, examen neurologique
• normal, TA 190-100mmHg, pas d'hypotension
  orthostatique.
• Les premiers examens complémentaires montrent
  NFS normale,
• natrémie 140mmol/l, kaliémie 3 mmol /l,
  créatinémie 90 mmole /l,
• glycémie 5mmol/l. Électrocardiogramme et radio
  thorax normaux

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QUESTIONS

• 1 - Quel geste clinique simple manque dans
  l'observation
• pour apprécier le retentissement de l'HTA?
• 2 - Quel est votre diagnostic? Justifiez
  brièvement.
• 3 - Quels sont les diagnostics à évoquer devant
  HTA
• hypokaliémie?
• 4 - Quels examens morphologiques prescrivez-vous
  pour
• confirmer votre diagnostic? Que
  recherchez-vous?
• 5 - Quels examens pouvez-vous prescrire pour
  affirmer
• cette étiologie de lhypertension?
• 6 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques
  pour cette affection?

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1 - Quel geste clinique simple manque dans
l'observation pour apprécier le retentissement de
l'HTA?

• Fond d'œil recherchant une rétinopathie
• hypertensive
• stade 1 artères rétrécies et sinueuses
• stade 2 stade 1 signe du croisement
• stade 3 stade 2 hémorragie et exsudat
  
• stade 4 stade 3 œdème papillaire

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2- Quel est votre diagnostic? Justifiez
brièvement.

• HTA RENOVASCULAIRE PAR STÉNOSE DE L'ARTÈRE RENALE
  GAUCHE SUR FIBRODYSPLASIE
• Terrain Adulte jeune (mais on se souviendra
  que cest 4 fois plus fréquent chez la femme que
  chez lhomme)
• Arguments cliniques HTA récente ,souffle para
  ombilical gauche
• Arguments biologiques hypokaliémie
• (hyperaldostéronisme IIhyperaldostéronisme I
  )

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AUTRES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DUNE STENOSE
DE LARTERE RENALE

• gtUne HTA résistante à au moins 3
  antihypertenseurs dont un diurétique
• gtHTA sévère survenant avant 20 ans chez la femme
  ou après 55 ans
• gtHTA accélérée ou maligne
• gtPrésence ailleurs dune maladie athéromateuse
  (cardiopathie ischémique,
• AOMI, diabète type II, passé important de
  tabagisme.)
• gtUne altération de la fonction rénale de plus 20
  de la valeur de base après
• utilisation dun inhibiteur du système rénine
  angiotensine.
• gtUn souffle abdominal péri-ombilical ou au niveau
  des flancs.
• gtUn OAP récurrent chez un sujet avec fonction
  ventriculaire gauche
• conservée.
• gtUn rein de petite taille avec une différence
  entre les 2 reins de plus de 1.5cm
• (en labsence de kystes).

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Dysplasie fibromusculaire
Sténose athéromateuse
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CARACTERISTIQUES

• Sténose athéromateuse
  Dysplasie fibromusculaire
• Incidence 80-90
  10-20
• Terrain Hommegt45 ans
  Femme 25-40 ans
• FRCV Multiples (HTA, obésité
  Absents
• Diabète II,
  tabac)
• Localisation Lésions proximales
  Lésions distales
• (ostium)
  bilatérales en collier de perles
• dilatation post
  sténotique
• Thrombose (risque) Elevé
  Faible
• Insuffisance rénale progressive
  rare

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3-Quels sont les diagnostics à évoquer devant
HTA hypokaliémie?

• Hyper aldostéronisme primaire adénome de Conn,
  hyperplasie bilatérale des surrénales.
• Hyper aldostéronisme secondaire HTA traitée par
  diurétique hypokaliémiant, sténose artère rénale,
  HTA maligne, HTA aux oestro -progestatifs,
  atrophie rénale unilatérale, tumeur sécrétant de
  la rénine
• Pseudo hyperaldostéronisme primaire
  intoxication à la Glycirrhizine, syndrome de
  Liddle, syndrome de Cushing

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4-Quels examens morphologiques prescrivez-vous
pour confirmer votre diagnostic? Que
recherchez-vous?

• Echographie rénale Doppler pulsé
• gtcôté sténosé taille du rein inférieur,
  accélération
• du flux sanguin
• Angioscanner spiralée ou Angio -IRM
• gtvisualise la ou les sténoses leur(s) degré(s).
  
• Artériographie rénale le plus précis indiquée
• si geste de revascularisation envisagée

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ECHOGRAPHIE DOPPLER

• POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE
  STENOSE
• gt Echographie rénale asymétrie des reins
  avec une différencegt1.5cm
• gt Echographie doppler critères
  ultra-sonographiques
• -Une V. max. Syst .gt190cm/s et un rapport
  réno-aortiquegt3.5 pour identifier une sténose
  angiographique gt60 considérée comme
  hémodynamiquement significative.
• -Un temps de montéegt70ms pour identifier une
  sténose gt80
• -Un gradient dindice de résistance (entre
  les 2 reins) gt0.05-0.10 pour identifier une
  sténose angiographique gt70-80. Une
  sensibilisation par le test au captopril est
  préconisée pour améliorer la valeur diagnostique.

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ANGIOSCANNER SIRALE

• Examen non invasif et précis.
• Requière néanmoins plus de 100cc de produit de
  contraste.
• Doit être évité si possible chez le sujet
  présentant une insuffisance rénale.

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ANGIO-IRM

• gtExamen non invasif
• gtNutilise pas de produit de contraste iodé.
• gtSa précisionlt angiographie moins efficace pour
  détecter la dysplasie
• fibromusculaire intra rénale petits vaisseaux
  accessoires du rein qui
• peuvent être source dischémie rénale.
• gtTest de choix pour détecter la sténose de
  lartère rénale chez le sujet
• à fonction rénale normale,.
• gtAu mieux évité chez les insuffisants rénaux
  ayant un DFG lt30ml /ml à
• cause du risque de fibrose systémique
  néphrogénique.

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ARTERIOGRAPHIE

• gtElle permet de réaliser une angioplastie de
  lartère rénale.
• gtDes complications peuvent survenir au cours de
  sa réalisation 
• -Néphrotoxicité des produits de contraste,
• -Dissection ou thrombose de lartère rénale,
• -Embolies de cholestérol,
• -Saignement ou pseudo anévrysme au niveau du
  site de ponction.

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5-Quels examens pouvez-vous prescrire pour
affirmer l'origine réno-vasculaire de cette
hypertension?

• Etude du Système Rénine - Angiotensine -
  Aldostérone au repos et après stimulation en
  régime normo sodé. gtClassiquement la Rénine
  plasmatique est haute en cas dHTA rénovasculaire
  ainsi que le taux dAldostérone.
• Etude du Système Rénine-Angiotensine in situ,
  avec prélèvement simultané au niveau des veines
  rénales des deux côtés en régime sodé.
• gtRénine et Aldostérone sont plus élevés du
  côté de la sténose.
• Scintigraphie rénale avec épreuve aux IEC,
• gtasymétrie rénale de fonctionnement témoin
  de sténose rénale.

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QUELQUES CONSIDERATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES

• STENOSE UNILATERALEgt ARP/ALDgt
  REABSORPTIO H2OSEL
• CONTRE BALANCE/PRESSION Nau DU REIN
  C/LATERAL HTA RENINE DEPENDANTE
  IEC/ARA II
• STENOSE BILATERALE OU SUR REIN UNIQUEgt
  REABSORPTIO H2OSEL NON CONTRE BALANCE/PRESSION
  Nau DU REIN C/LATERAL CAR REIN C/LATERAL MALADE
  HTA VOLODEPENDANTE
• DIURETIQUES IEC/ARAII C/I

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6-Quelles sont les possibilités thérapeutiques
de cette affection

• Revascularisation rénale par angioplastie
• gtGuérison ou amélioration de lHTA dans 70-90
  des cas  resténose rare.
• gtPas de geste de revascularisation systématique.
  INDICATIONS
• Chirurgie en cas déchec

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INDICATIONS GENERALES

• OAP FLASH
• STENOSE SUR REIN UNIQUE
• STENOSE SERREE DES ARTERES RENALES (gt75)
• HTA SEVERE DIFFICILE A CONTROLER

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EN PRATIQUE