La chute du sujet

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La chute du sujet âgé

• Dr Patrick Manckoundia
• Maître de Conférence-Praticien Hospitalier
• Service de Médecine Interne Gériatrie
• CHU de Dijon

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Epidémiologie (1)

• Données peu fiables car nombreuses chutes
   banalisées 
• 12000 décès par an
• Facteur dentrée dans dépendance (40 des SA
  hospitalisés pour chute ? institution)

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Epidémiologie (2)

• Risque de chute dans lannée chez les plus de 65
  ans
• ? 30 à domicile
• ? 70 en institution
• Augmentation de lincidence des chutes avec
  lâge
• Augmentation des chutes graves et des fractures
  du col du fémur dans les 15 dernières années

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Généralités (1)

• La chute est une caractéristique du  frail
  elderly  en raison de multiples facteurs
  combinés
• Polypathologie
• Dénutrition, sarcopénie et fragilité osseuse
• Troubles posture, équilibre et marche
• Altérations neuropsychiques

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Généralités (2)

• La chute nest jamais un accident
• syndrome nécessitant évaluation globale
• Notion de malaise élément anamnestique
  important, mais ne prédit pas la gravité
  potentielle de la chute
• ? Toute chute nécessite une évaluation globale
• Qui a chuté, rechutera

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Physiopathologie (1)

• Cumul
• Vieillissement des systèmes déquilibre et
• dadaptation posturale
• Pathologies chroniques (facteurs prédisposants)
• Facteurs précipitants
• ? intrinsèques
• ? extrinsèques

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La Décompensation chute
Performance
vieillissement
Mal chroniques
F Décompensants
Décompensation chute
âge
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Physiopathologie (2)

• Chute Modèle de décompensation de la fonction
  posturale
• Chute Modèle de la causalité circulaire

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Physiopathologie (3)Vieillissement

• Modifications fonctionnelles
• Altération sensibilité proprioceptive
• Sarcopénie, faiblesse musculaire
• ? Amplitude articulaire
• Altération visuelles

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Physiopathologie (4)Vieillissement

• Doù fragilisation de la fonction posturale
• Modification stratégies posturales
• ? Stratégie de hanche et de cheville
• ? Altération réactions parachutes
• ? Altération réactions dadaptation posturale
• Altérations affecteurs
• cumul dinformations neurosensorielles
  erronées

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Physiopathologie (5)Vieillissement

• Et modifications de la marche
• ? longueur du pas
• ? vitesse de marche
• ? déroulement du pied
• ? polygone de sustentation

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Facteurs de risque prédisposant (1)

• Affections neurologiques
• Centrales
• pathologies cérobro-vasculaires / tumorales
• atteintes du tronc cérébral
• affections cérébelleuses et vestibulaires
• maladies dégénératives Parkinson, PSP (
  S.-Richardson)
• démences (Alzheimer, autres) et atteintes
  sous-corticales
• hydrocéphalie à pression normale

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Facteurs de risque prédisposant (2)

• Affections neurologiques
• Périphériques
• atteintes médullaires compression,
  myélopathie, déficit B12
• affections radiculaires et tronculaires
• polyneuropathie diabète, amylose, toxique,
  médicaments.
• canal lombaire étroit

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Facteurs de risque prédisposant (3)

• Affections musculaires
• myopathies thyroïde, corticoïdes, ostéomalacie
• myorelants BZD
• PPR
• myasthénie
• sarcopénie
• Affections ostéo-articulaires
• rachis cyphose dorsale, arthrose cervicale
• membres inférieurs coxarthrose, gonarthrose,
  laxité, raideur chevilles, déformation pieds, CCA

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Facteurs de risque prédisposant (4)

• Atteintes visuelles
• ? champ visuel
• BAV glaucome, cataracte, DMLA, rétinopathie
• Atteintes vestibulaires
• vertige paroxystique bénin
• névrite vestibulaire toxique
• maladie de menière

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Facteurs de risque prédisposant (5)

• anémie
• hypoxie
• dénutrition protéinoénergétique
• déshydratation
• troubles ioniques
• dysthyroïdie
• dépression (inhibition motrice), anxiété
• alcoolisme
• intoxication au CO
• médicaments (anti-HTA, ? vigilance par
  psychotropes)
• ? adaptation à leffort (atteintes cardiaques et
  pulmonaires, anémie)

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Facteurs précipitants intrinsèques (1)

• Causes cardiaques
• ? TDR
• ? TDC
• ? IDM
• ? EP
• ? RA serré
• Causes vasculaires
• ? HypoTA ortho
• ? Malaise vago-vagal
• ? Hypersensibilité sino-carotidienne
• ? Vol sous-clavier
• Causes neurologiques
• ? AIT, AVC
• ? Épilepsie

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Facteurs précipitants intrinsèques (2)

• Causes iatrogènes
• ?Anti-HTA, NLP, ADT, L-Dopa, Bromocriptine,
  Amantadine, Prométhazine ? hypoTA(orthostat.)
• ? Diurétiques, Indapamide, Fludrocortisone,
  Spironolactone, Quinidiniques, Vérapamil,
  Bépridil ? TDR
• ? Cordarone, Digoxine, Quinidiniques, Vérapamil,
  Diltiazem, ß-bloquants, stabilisants de la
  membrane ? TDC

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Facteurs précipitants intrinsèques (2)

• Causes iatrogènes
• ? Vitamines D3, A, thiazidiques ? hypercalcémie
• ? Sulfamides hypoglycémiants, dextropropoxyfène,
  dysopiramide ? hypoglycémie
• ? NLP ? akinésie
• ? Psychotropes ? troubles de la vigilance,
  confusion

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Facteurs précipitants extrinsèques (1)

• Habillement
• ? Chaussures inadaptées
• ? Vêtements trop longs
• Mobilier
• ? Fauteuil
• ? Lit trop haut ou trop bas

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Facteurs précipitants extrinsèques (2)

• Obstacles au sol
• ? Tapis
• ? Fils électrique
• ? Carrelage/ revêtement sol irrégulier ,
  décollé
• Conditions locales dangereuses
• ? éclairage
• ? escalier
• ? baignoire
• ? WC inadaptés

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Conséquences des chutes (1)

• Principales complications traumatiques
• hématome sous-dural,
• fracture du col fémoral dont la chute est la
  principale cause chez le SA 90 après chute
• lésions tissulaires diverses
• ? mortalité

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Conséquences des chutes (2)

• Complications psychologiques
• peur de tomber (âge, fragilité, sexe féminin)
• phobie de la verticalité et de la marche
• rétropulsion
• syndrome dépressif
• désadaptation psychomotrice
• syndrome post-chute 

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Conséquences des chutes (3)

• Conséquences sociales
•  aggravation dépendance, grabatisation ? risque
  institution (40-50 après hospitalisation pour
  chute)
• Isolement social

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Evaluation d un patient chuteur l anamnèse

• Circonstances de la chute
• Nombre de chutes antérieures
• Niveau dautonomie (sortie du domicile, prise de
  transports en commun)
• Possibilité de relever du sol
• 40 de décès à 6 mois si impossibilité

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Evaluation des aptitudes d équilibre et de
marche (1)

• Qualité du lever et assis au fauteuil
• Facilité et rapidité, antéflexion du tronc et
  phase horizontale, se sert des accoudoirs,
  arrivée brutale
• Station debout
• réactions dadaptation posturale équilibration
  et parachute

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Evaluation des aptitudes d équilibre et de
marche (2)

• Qualité de la marche
• ? symétrie, régularité, ampleur du pas
• ? déroulement du pas
• ? verticalité du tronc (absence de
  rétropulsion)
• Qualité du demi-tour
• harmonieux, sans décomposition du mouvement

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Priorités dans l examen clinique d un patient
chuteur

• Neurologique
• ? Signes extrapyramidaux et Signes frontaux
• ? Sensibilités et Syndrome cérébelleux
• Neurosensoriel
• vue et mobilité oculaire
• Cardio-vasculaire
• hypotension orthostatique
• Rhumatologique
• ? Pieds, stabilité des genoux, cyphose dorsale
• ? Sarcopénie

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Evaluation des facteurs prédictifs du risque de
récidive de chute

• Analyse des aptitudes posturales en pratique
  courante
• Nombre de chutes
• Impossibilité du relever du sol
• Station unipodale lt 5 sec
• Timed Get up and Go test lt 12 sec
• Walking and talking test (double tâche)
• Tinetti
• TMM

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Evaluation de la posture et de la marche le TMM
(1)

• DECUBITUS
• ? Peut se tourner sur le côté
• ? Peut sasseoir au bord de la table dexamen
• POSITION ASSISE
• ? Absence de rétropulsion du tronc
• ? Peut incliner le tronc en avant
• ? Peut se lever du fauteuil

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Evaluation de la posture et de la marche le TMM
(2)

• POSITION DEBOUT
• ? Possible
• ? Sans aide humaine ou matérielle
• ? Station bipodale yeux fermés
• ? Station unipodale avec appui
• ? Rétroprojection du centre de gravité ?
• ? Réactions dadaptation posturale
• ? Réactions parachute
• - membres supérieurs avant
• - membres inférieurs avant
• - membres inférieurs arrière

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Evaluation de la posture et de la marche le TMM
(3)

• MARCHE
• ? Possible
• ? Sans aide humaine ou matérielle
• ? Déroulement du pied au sol
• ? Flexum genoux ?
• ? rétroprojection du centre de gravité ?
• ? Demi-tour harmonieux ?
• A chuté au cours des 6 mois précédents
• Peut se relever du sol

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Conclusion

• Chutes problème majeur de santé publique
• Identification des patients à risque de chute
• Après chute apprécier gravité, facteurs
  prédisposants et précipitants
• Soutien psychologique
• Rééducation adaptée
• Aménagement environnement matériel et humain
• Prévention des fractures