GENERALITES EN CARDIOLOGIE ET HTA

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GENERALITES EN CARDIOLOGIEETHTA
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RAPPELS ANATOMIQUES
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a
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Cycle cardiaque

• Cycle cardiaque diastole systole
• Diastole Remplissages des ventricules
• Systole éjection des ventricules

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(No Transcript)
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Anatomie du coeur

• Coeur pompe, il est constitué de
• -2 Oreillettes (droite et gauche)
• -2 ventricules (droit et gauche)
• -4 valves
• Plus
• -Tissu nodal
• -Coronaires

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LEXAMEN CARDIAQUE
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LES SIGNES FONCTIONNELS

• La dyspnée Essoufflement qui survient à
  leffort ou au repos. Peut être inspiratoire ou
  expiratoire.
• 4 stades de la NYHA I activité nale
• II dyspnée
  pour les efforts importants
• III dyspnée
  au moindre effort
• IV dyspnée de
  repos
• La douleur thoracique
• date/heure, de repos ou à leffort, début brutal
  ou progressif, localisation, irradiations,
  intensité, type, durée, facteurs de variation
  action des médicaments

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• Lipothymie Malaise
• Syncope Perte de connaissance brutale et brève.
  Préciser si survenue à léffort, au repos, au
  changement de position.
• Palpitations régulières ou non (arythmie), de
  début brutal ou progressif.
• Hépatalgie deffort un des 3 signes dIVD.

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LINSPECTION

• Dyspnée de repos nbre doreillers, FR, cyanose,
  saturation
• Déformation thoracique
• Oedèmes (bilatéraux et déclives, signe du godet)
• Turgescence jugulaire
• Hippocratisme digital
• Varices, ulcères veineux/arteriels, dermite ocre

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PALPATION

• Choc de pointe (5ème espace intercostal G sur la
  ligne médio-claviculaire).
• Signe de Harzer (HVD)
• Frémissement diastolique apexien (traduction du
  roulement diastolique du RM)
• Thrill (RA)
• Reflux hépato-jugulaire
• Pouls

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AUSCULTATION

• Cardiaque 4 foyers
• Aortique 2 EIC droit
• Pulmonaire 2 EIC gche
• Tricuspidien appendice xyphoide
• Mitral 5ème EIC gauche sur la ligne médio
  claviculaire.
• Souffles, frottement, galop
• Pulmonaire Murmure vésiculaire

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECG 12 dérivations.

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• Radiographie thoracique

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a
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Examen biologiques

• Troponine marqueur de nécrose myocardique
• BNP Marqueur dinsuffisance cardiaque
• Bilan usuel ionogramme sanguin,
• Fonction rénale, numération formule sanguine,
  hémostase.

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• Echocardiographie

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a
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Examen biologiques

• Troponine marqueur de nécrose myocardique
• BNP Marqueur dinsuffisance cardiaque
• Bilan usuel ionogramme sanguin,
• Fonction rénale, numération formule sanguine,
  hémostase.

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Incidence parasternale grad axe
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Valve aortique ZOOM Incidence Prasternale Grand
Axe
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Incidence parasternale grad axe
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Incidence Prasternale Petit Axe Plan des piliers
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Incidence Apicale 4 cavités
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Incidence Apicale 2 cavités
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Auricule G contraste spontané
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Auricule G Thrombi
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Aorte thoracique Atherome, éléments mobiles
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• Coronarographie

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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

• Sténoses artérielles athéromateuse des membres
  inférieurs
• Siège électif Fémorale superficielle
• Mortalité élevée liée aux accidents coronaires
  et cérébraux

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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

• 1-Clinique
• Terrain Facteurs de risque vasculaire. Malade
  poly athéromateux.
• Interrogatoire Claudication intermittente
  (Leriche et Fontaine)
• Examen physique pouls périphériques absents,
  souffle vasculaire 
• 2-Index de pression systolique à la cheville
  (IPS)
• (Rapport PAS cheville/PAS humérale Reflet de
  létat de perfusion distale des membres
  inférieurs)
• 3-Examens complémentaires
• Echo Doppler artériel des membres inférieurs,
  Angio TDM et / ou angio IRM , artériographie

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AOMI prise en charge

• 1- Dépister les autres atteintes vasculaires et
  maladies liées au tabac INTERROGATOIRE
• 2-Education des patients  Marche
• Consulter si symptômes dangor ou dAIC
• 3-Contrôle  agressif  des facteurs de risque
• 4-Traitement médical
• Antiagrégants et Statines
• 5-Revascularisation (angioplastie ou pontages)

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Anévrysmes
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Anévrysmes

• Dilatation permanente (Ø gt 150 du Ø normal)
  avec perte du parallélisme des bords
• Origine athéromateuse fréquente (aorte abdominale
  sous rénale)
• Longtemps asymptomatiques dépistage chez
  sujets à risques
• Anévrysme athéromateux recherche dautres
  localisations athéromateuse

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Anévrysmes aortiques

• Origine athérome (et dystrophie pour aorte
  thoracique initiale)
• Complications Risque de rupture corrélé au Ø et
  si croissance rapide
• Longtemps asymptomatiques, découverte fortuite,
  dépistage ou complication
• Traitement chirurgical ou endo vasculaire

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Anévrysmes de laorte abdominale sous rénale (Ø
normal20mm)

• Les plus fréquents des anévrismes aortiques
• Origine athéromateuse (95 des cas)
• Diagnostic
• Terrain Fdr vasculaires hérédité
• Clinique Masse battante abdominale/souffle
• Imagerie Echo Doppler / Angio-scanner / Angio
  IRM/ arteriographie
• Prise en charge thérapeutique
• Prise en charge du patient athéromateux
• Recherche des autres localisations et des
  maladies liées tabac
• Traitement spécifique 
• -Chirurgie  mise à plat et greffe référence
• -Exclusion par endo prothèse  terrain fragile 

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Anévrysmes des membres inférieurs

• 1-Poplités (Ø normal7mm)
• Risques thrombose in situ, embolies distales,
  rupture rare
• Association fréquente à dautres anévrismes 
• -poplité contro-latéral,
• -aorte abdo, iliaques et fémorales communes
• Découverte complication ou fortuite
• Masse battante poplitée
• Echo Doppler artériel
• 2-Fémorale commune (Ø normal10mm), Diagnostic
  fortuit
• Traitement chirurgical si Ø gt 25-30mm
• 3-Autres localisations
• (Iliaque commune, iliaque interne)

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Anévrysmes de laorte thoracique

• Aorte thoracique comprend 3 segments
• -I Aorte ascendante jusquau TABC
• -II Aorte horizontale (crosse)
• -III Aorte thoracique descendante
• Segments II et III Origine Athéromateuse
• Segment I Dystrophie (Maladie
  annulo-éctasiante, Marfan, bicuspidie)
• Diagnostic Imagerie ETT ETO /
  Angio-scanner / Angio IRM
• Prise en charge thérapeutique
• Prise en charge du patient athéromateux
• Traitement spécifique
• Cure chirurgicale

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Dissection aortique
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Dissection aortique spontanée

• Rare mais grave
• Etiologies
• -HTA chronique et vieillissement
• -Anomalies structurelles aortiques  Marfan
• Classification de Stanford Daily
• Type AAorte ascendante, Type BAorte Asc
  épargnée
• Diagnostic
• -DT spontanée brutale intense migratrice
  Terrain
• -Confirmation Angio TDM / ETO flap intimal,
• Complications Décès (type A   1 par heure
  de mortalité) rupture aortique, fuite aortique
  massive.

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Dissection aortique

• Traitement
• Urgence vitale, monitorage, VVP, Hypotenseurs et
  antalgiques
• -Type AUrgence chirurgicale
• -Type BTraitement médical, discussion ensuite
  dun geste

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HTA
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Comment mesurer la PA ?

• La méthode courante en pratique clinique a été
  inventée en 1905 par P. Korotkow.
• Elle consiste à mesurer au manomètre la contre
  pression exercée sur une artère par un brassard
  gonflable tout en auscultant l'artère.
• La mesure non invasive de la pression artérielle
  s'effectue avec un sphygmomanomètre (sphygmos
  pouls manomètre mesure de pression) et un
  stéthoscope.

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Sphygmomanomètre (tensiomètre) et stéthoscope
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• Amener d'abord la pression du brassard (PB) à une
  valeur supérieure à la pression systolique pour
  bloquer la circulation artérielle dans le bras.
• On laisse ensuite la pression du brassard
  diminuer progressivement jusqu'à la valeur limite
  à partir de laquelle la pression artérielle est
  suffisante pour laisser de nouveau passer le sang
  dans l'artère. C'est la pression systolique.
• En poursuivant le dégonflage, on amène la
  pression du brassard à une valeur à partir de
  laquelle il n'y a plus d'obstacle au flux
  artériel même lorsque le cœur est en diastole.
  C'est la pression diastolique.

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PB gt PS absence de bruits PB PS apparition
des bruits PD lt PB lt PS les bruits augmentent
d'intensité puis s'atténuent PB PD
disparition des bruits
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HTA Définition

• PAS140mmHg et/ou PAD90mmHg
• Mesurées au cabinet médical
• Au minimum 2 mesures par consultation
• Au cours de 3 consultations successives
• Sur une période de 3 à 6 mois.

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Technique de mesure de la PA

• Minimum 2 mesures par consultation (1ère cs 1
  mesure à chaque bras)
• Brassard adapté à la taille du bras
• Bras placé dans le plan du cœur
• Patient en position couchée ou assise depuis
  plusieurs minutes
• Recherche systématique dune hypotension
  orthostatique (surtout si âgé ou diabétique)
• Lhypotension orthostatique est définie par la
  baisse de la pression artérielle systolique dau
  moins 20 mmHg et/ou de la diastolique dau moins
  10 mmHg lors du lever ou lors dun basculage sur
  table à inclinaison variable (tilttest)

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Automesure et MAPA

• Permettent déviter les erreurs diagnostiques par
  excès (effet blouse blanche)
• Si PA entre 140-179/90-109mmHg en labsence
  datteinte des organes cibles, dATCD cardio ou
  cérébro-vasculaires, dibète, IrénC
• Chez sujet âgé
• Si HTA résistante ou pour évaluation
  thérapeutique
• MAPAMesure Ambulatoire de la PA sur 24H

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Examens complémentaires

• Créatininémie, DFG
• Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
• Kaliémie
• Glycémie à jeun, chol total, HDL-chol,
  triglycérides, calcul du LDL-chol par la formule
  de Friedewald
• ECG de repos
• En g/L        LDL cholestérol (cholestérol
  total) - (HDL cholestérol) - (triglycérides / 5)
  En mmol/L  LDL cholestérol (cholestérol total)
  - (HDL cholestérol) - (triglycérides / 2,2)
• Le calcul du LDL cholestérol par la formule de
  Friedewald n'est possible que si les
  triglycérides sont inférieurs à 4g/L (4,6 mmol/L)
  et en l'absence de chylomicrons.

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Estimation du risque CV global

• Age (lt50 ans chez lhomme et gt60ans chez la
  femme)
• Tabac (actif ou sevré depuis moins de 3 ans)
• ATCD familiaux daccident CV précoce
• IDM ou mort subite avant 55/65 ans chez père/mère
  ou parent du 1er degré de sexe masculin/féminin
• AVC avant 45 ans
• Diabète traité ou non
• Dyslipidémie
• LDL-chol1.60g/l (4.1 mmol/l)
• HDL-chol0.40g/l (1 mmol/l)

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AUTRES PARAMETRES A PRENDRE EN COMPTE
Obésité abdominale (périmètre abdogt102 cm chez lhomme, gt88cm chez la femme, ou BMI30Kg/m2
sédentarité
Consommation excessive dalcool
ATTEINTE DES ORGANES CIBLES
HVG
Microalbuminurie 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l
MALADIES CARDIO-VASCULAIRES ET RENALES
IR (DFGlt60ml/min) ou protéinuriegt500mg/j
AIT et AVC
Insuffisance coronariene
AOMI
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STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RCV
PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA180/110 mmHg
0 FDR associé Risque faible Risque moyen Risque élevé
1 à 2 FDR associés Risque moyen Risque moyen Risque élevé
3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé Risque élevé
Maladie CV ou rénale Risque élevé Risque élevé Risque élevé
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QUAND RECHERCHER UNE HTA SECONDAIRE ?

• Orientation étiologique
• Patient lt30ans
• HTA sévère demblée (180/110mmHg)
• HTA saggravant rapidement ou résistante au
  traitement.

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Principales causes dHTA secondaire (liste non
exhaustive)

• Alcool
• HTA iatrogène (AINS, contraception
  oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine,
  tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.)
• HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines,
  cocaïne, etc.)
• Maladies rénales, insuffisance rénale
• Sténose de lartère rénale
• Syndrome dapnée du sommeil
• Hyperaldostéronisme primaire
• Phéochromocytome
• Coarctation de laorte (passée inaperçue dans
  lenfance)
• Formes monogéniques dHTA qui sont rares

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TRAITEMENT MESURES HYGIENO-DIETETIQUES

• Limitation de la consommation de sel à 6g/j
• Perte de poids, objectif BMIlt25
• Activité physiquerégulière, au moins 30 min
  x3/sem
• Alcoollt3/2 verres de vin/j chez lhomme/la femme
• Régime riche en fruits et légumes, pauvre en
  graisses saturées
• Arrêt du tabac

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
B-BLOQUANT
ARA II
IEC
ICA
THIAZIDIQUE
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PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA180/110 mmHg
0 FDR associé Risque faible MHD 6 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint Risque élevé MHD et ttt pharmacologique
1 à 2 FDR associés Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis ttt pharmaco si objectif non atteint Risque élevé MHD et ttt pharmacologique
3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé MHD et ttt pharmacologique Risque élevé MHD et ttt pharmacologique Risque élevé MHD et ttt pharmacologique
Maladie CV ou rénale Risque élevé MHD et ttt pharmacologique Risque élevé MHD et ttt pharmacologique Risque élevé MHD et ttt pharmacologique