CASO CLINICO

1
CASO CLINICO

• 14 ENERO 2009
• Marcos Velasco RCG

2
Ficha de Identificación

• Nombre HPM
• Sexo femenino
• Edad 39 años
• Origen DF
• Religión Católica
• Estado Civil Casada
• Ocupación Cosmetóloga

3
AHF

• Padre vivo de 69 años con antecedente de HAS
• Madre viva de 67 años con antecedente de HAS
• 2 hermanos sanos.

4
APNP

• Habitación Habita en casa propia que cuenta con
  todos los servicios intra y extradomiciliarios.
• Higiénicos adecuados.
• Alimentación adecuada en cantidad y calidad.
  Tabaquismo, Etilismo y Toxicomanías negados.
• Tipo de sangre y RH O positivo. Esquema de
  vacunación básico completo, sin inmunizaciones
  recientes
• Actividad ejercicio aeróbico diario 60 min.

5
APP

• Alérgicos Látex. Transfusionales negado.
• Quirúrgicos Funduplicatura Nissen plastia
  umbilical hace 4 años por ERGE y hernia hiatal
  hernia umbilical. Apendicectomía en enero 2008,
  amigdalectomia a los 5 años y ooforectomía a los
  9 años. Aumento de mama en junio 2009.
  Traumáticos negados.
• Médicos Colon Irritable desde hace 6 años,
  actualmente en Tx Tegaserod

6
AGO

• Menarca, pubarca y telarca a los 12 años
• Gesta 1 Cesárea 1 Legrado 0 Aborto 0
• Ciclos 28 x 5 días, eumenorrea.
• DOCMa negado
• DOCCu realizado en septiembre de 2008,
  aparentemente normal

7
Padecimiento Actual

• 1 año de evolución, posterior a ejercicio de alto
  impacto (Tae Kwan Do), presentando dolor
  epigástrico de tipo punzante, intensidad 6/10,
  irradiado hacia la espalda, acompañado de náuseas
  sin llegar al vómito y episodios de disnea
  cianotizante de grandes esfuerzos, motivo por el
  cual acude con su médico quien decide
  internamiento para estudio de la sintomatología.

8
Exploración Física

• T.A.130 / 80 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T
  36.5 C
• A su ingreso asintomática. Consciente, alerta,
  buen color de tegumentos. Cardiopulmonar solo con
  hipoventilación de base izquierda, así como
  borgorismos izquierdos. Abdomen blando, escaso
  dolor a la palpación sobre el epigastrio y el
  hipocondrio izquierdo, con timpanismo
  generalizado a la percusión del abdomen.
  Peristalsis presente. Sin datos de irritación
  peritoneal. Neurológicamente íntegra. Resto
  normal.

9

• ?

10
Biometría HemàticaTiempos de Coagulación
Hb 13.6 TP 13.2
Hto 40.8 INR 1.1
Plaq 235 TPT 28
Leuc 9.7
Neut 68
Linf 19
11
Química Sanguínea
1 ene 10
Na 137 K 3.9 Cl 100 CO2 19.1
Glu 101 Bun 4.4 Ur 9.4 Cr 0.57
Ac U 0.9 Col 149 Trig 69 TGO 40
TGP 22 DHL 120 FA 100
12

• TELE DE TÓRAX

13
(No Transcript)
14

• RX ABDOMEN
• 2 POSICIONES

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17

• ESOFAGOGRAMA

18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21

• CIRUGIA

22
CIRUGIA

1. Reducción de hernia paraesofágica por
   laparoscopia
2. Desmantelamiento de Funduplicatura Nissen
3. Cierre de pilares diafragmáticos
4. Funduplicatura Nissen
5. Drenaje de cavidad

23
Evolución

• Tolerancia a la Vía Oral
• Canaliza Gases
• Sin drenaje abdominal
• Alta por mejoría al 5º día PO

24
HERNIA PARAHIATAL

• Dr. Marcos Velasco
• RCG

25
Generalidades

• Tipo 1 Por deslizamiento. 90-95
• Tipo 2 Paraesofágica verdadera. 5
• Tipo 3 Mixta.
• Tipo 4 Paraesofágicas complejas.

Surg Clin N Am 2008 88 959978
26
Generalidades

• Hernia Tipo 2
• Progresión de hernia hiatal
• EPOC, aumento PIA, Obesidad, estreñimiento
  crónico, vómitos, trabajos de carga
• Disnea, dolor torácico, hipo, disfagia,
• 5 asintomáticos
• Triada de Borchardt 1904
• 60 de pacientes asintomaticos, tienen alterada
  la pHmetria
• Funduplicatura Toupet tiene mejores resultados
• Controversial el uso de malla

Landreneau, R. J., Clínicas Quirúrgicas de
Norteamérica 2005, no 3.
27
Geha A, Massad M. et al. A 32 year experience in
100 patients with giant paraesophageal hernia
the case for abdominal approach and selective
antireflux repair. Surgery 2000 128 623-30.
28
Manejo de la Hernia PE aguda

• Dolor súbito, disfagia, vomito, anemia.
• Vólvulus, incarceración, estrangulación, sangrado
  severo o perforación.
• 17 cirugías laparoscópicas (reducción de hernia,
  excisión del saco, cierre de pilares y
  funduplicatura Nissen o Dor).
• 3 cirugias abiertas
• 1 conversión (perforación gástrica por isquemia).
  
• 1 toracotomia der laparotomía por contaminación
  mediastinal
• IMC 49 kg/m2, por una hernia tipo IV
• Tiempo quirúrgico 190.5 min.
• EIH de 8.2 dias. Todos toleraron via oral.
• A favor de la laparoscopía.

Bahawab M et al. Management of acute
paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2009 23
255-9
29

• Manejo y tratamiento descrito desde 1926 por
  Akerlund.
• Hemorragia gástrica, estrangulación o
  perforación.
• De asintomático a agudización 1.16 en 1 año
• Mejor evolución con abordaje laparoscópico VS
  abierto
• Del 5 hasta el 20 de recidivas por laparoscopia
• Éxito en 94
• Mortalidad 1.1
• Si hay saco herniario, es mejor resecarlo, puede
  recidivar en 20
• Fundamental el cierre de pilares y colocación de
  malla

30
Manejo Quirúrgico de la Hernia Paraesofágica

• 100 pacientes con HPE, con mas de la mitad del
  estómago dentro del tórax
• Edad 75 años. H M 1 1.5
• 16 presentaron estrangulación y vólvulus
• 18 vía torácica VS 82 vía abdominal
• Cirugía antirreflujo solo en 35. No hay
  diferencia significativa.
• 2 muertes pancreatitis hemorrágica severa y
  shock séptico
• Complicaciones retardo en el vaciamiento
  gástrico, pancreatitis leve, vólvulus, reflujo
  leve.
• Mejores resultados vía abdominal.
• Esófago corto vía torácica (gastroplastia
  Collis)
• 96 éxito Nissen

Geha A, Massad M. et al. A 32 year experience in
100 patients with giant paraesophageal hernia
the case for abdominal approach and selective
antireflux repair. Surgery 2000 128 623-30.
Boushey et al. Laparoscopic repair of
paraesophageal hernias a Canadian experience
Canadian Journal of Surgery 2008 51355-360
31

• Laparoscopia gt recurrencia 42 VS 15
• Mejor evolución inmediata con laparoscopía
• Esófagograma es esencial en el PO
• Complicaciones LAPA 14 vs 25 abierta
• Uso de malla protésica 1993. 18.8 a 22
  recurrencia sin malla
• Malla biológica de submucosa de cerdo y dermis
  humana. Mismos resultados que protésica.

32
Complicaciones Fatales en el Adulto

• 333 pacientes con hernia PE
• Mortalidad del 0.6 / 1,000,000 Hab.
• 11 muertes a 42 meses en Tx conservador
• 75 muertes incarceración (33 frecuencia)
• Pacientes en Tx quirúrgico, con mejor sobrevida a
  largo plazo (2.7 mortalidad)

Sihvo F et al. Fatal complications of adult
paraesophageal hernia A population-based study.
Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery
2009137419-424.
33
Calidad de vida en el PO

• N 35. gt70 años, PO reducción de hernia
  paraesofágica por laparoscopía.
• 28 hombres 7 mujeres
• 1 solo caso de reintervención. EIH 3 dias
• 17.1 complicaciones menores. No muertes.
• No usaron malla.
• Mejoría en la sintomatología.

Hazebroe E et al. Laparoscopic paraesophageal
hernia repair quality of life outcomes in the
elderly. Diseases of the Esophagus 2008 21
737-741
34
Pegamento para la malla??

• Asociacion de la malla con menor índice de
  recurrencia
• Complicaciones migración, estenosis, lesión de
  estructuras al fijarla con sutura.
• Malla recubierta con titanio, usando Tissucol
  2ml
• Recuperación al 100, no recurrencias al año.

Fortelny R et al. Fibrin Sealant (Tissucol) for
the Fixation of Hiatal Mesh in the Repair of
Giant Paraesophageal Hernia A Case Report.
Surgical Laparoscopy, Endoscopy Percutaneous
Techniques. 20091991-94.
35
Conclusiones

• Diagnóstico temprano. Urgencia médica
• Laparoscopía tiene mejores resultados
• Uso de malla beneficio
• Esófagograma en el seguimiento
• Monitorización del paciente a largo plazo

36

• G R A C I A S