CASO CLINICO

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CASO CLINICO
Presenta Dra. Mónica Vargas Salinas RMI
Profesor Titular Dr. Enrique Díaz
Greene Profesor Adjunto Dr. Federico Rodríguez
Weber Revisó Dr. César Vega RMI
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HISTORIA CLINICA

• FICHA DE IDENTIFICACION
• Nombre  MMR
• Sexo masculino
• Edad 50 años
• Ocupación jardinero
• Origen y residencia Huamantla Tlaxcala
• Estado civil Casado
• Religión Católica
• Lateralidad diestra
• Grupo sanguíneo desconoce

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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

• Madre viva, de 75 años de edad, cursa con DM2
• Padre de 75 años de edad, cursa con DM2 y HAS
• 12 hermanos de los cuales 2 mujeres y 1 hombre
  cursan con DM2
• 5 hijos, sin antecedentes de importancia

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antecedentes
personales no patológicos

• Vivienda todos los servicios intra y
  extradomiciliarios
• Higiénicos Regulares
• Alimentación Referida como disminuida en
  calidad y cantidad
• Actividad física Sedentario
• Tabaquismo positivo a razón de 2 cajetillas
  diarias por 35 años IT 70 p/a
• Etilismo Referido como social, sin llegar a la
  embriaguez
• Toxicomanías Negadas
• Esquema de vacunación Básico completo, niega
  inmunizaciones en el último año. 

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Antecedentes personales patológicos

• Alérgicos Negados
• Transfusionales Negados
• Quirúrgicos Negados
• Traumáticos negados
• Médicos Onicomicosis distrófica total en ambos
  pies, no especifica tiempo de evolución ni manejo
  medico instaurado
• Medicamentos negados

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Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Pérdida de peso aproximadamente de 18 kg en 8
  meses.

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PADECIMIENTO ACTUAL

• Lo inició 3 meses previos a su ingreso al
  presentar dermatosis no especificada localizada
  de manera inicial a nivel de cuello y espalda con
  diseminación posterior a extremidades. Por lo
  anterior decidió acudir con Médico general, quien
  realizó el diagnóstico de varicela e inició
  manejo tópico no específicado, sin presentar
  mejoría. Hace aproximadamente un mes se agregó al
  cuadro clínico la presencia de fiebre no
  cuantificada, de predominio nocturno y sin seguir
  un patrón característico, la cual cedió a la
  ingesta de paracetamol de manera parcial así
  mismo se agregó al cuadro clínico tos productiva
  en accesos cianosante y disneizante con
  expectoración hemoptoica, por lo cual acudió con
  médico tratante quien decide su ingreso para
  estudios. Niega sintomatología agregada.

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EXPLORACION FISICA

•  
• Signos Vitales
• T.A 120/80mmHg, FC 100lpm, FR 24rpm, T 38 C.
• Paciente, de edad biológica similar a la
  cronológica, consciente, alerta, orientado en las
  tres esferas. Discreta palidez y sequedad
  importante de mucosas y tegumentos

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EXPLORACION FISICA

• Cráneo y cuello
• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni
  exostosis. Pupilas, isocóricas y
  normorreflécticas. Tono ocular disminuido
• Narinas permeables sin alteraciones
• Cavidad oral con mucosas mal hidratadas
• Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable
• Adenopatía cervical posterior derecha, móvil, no
  adherida a planos profundos, de consistencia
  blanda con bordes definidos e indolora
• Pulsos carotideos presentes, sincrónicos entres
  si y homocrotos con el radial, no IY
• Tiroides no palpable.

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EXPLORACIÓN FISICA

• Cardiopulmonar
• Tórax simétrico
• Amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax
  derecho con aumento de la trasmisión de la voz a
  nivel de hemitórax derecho
• Percusión submatídez en hemitórax derecho, con
  presencia de estertores crepitantes basales
  derechos a la auscultación
• Ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en
  intensidad y frecuencia no soplos o frote
  pericárdico, No S3 ni S4. Choque de punta en 5º
  EICI

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EXPLORACIÓN FISICA

• Abdomino-digestivo
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo
• Blando, depresible, no doloroso
• Peristalsis presente normoaudible en los 4
  cuadrantes
• Sin visceromegalias palpables

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EXPLORACIÓN FISICA

• Extremidades
• Integras, simétricas, eutróficas
• Fuerza muscular 5/5
• ROTs 2/4 en todas las extremidades
• Llenado capilar 3
• Pulsos periféricos presentes

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EXPLORACIÓN FISICA

• Neurológico
• Glasgow 15 puntos
• Nervios craneales I-XII íntegros
• Reflejos osteotendinosos 2/4
• Fuerza 5/5 en todas las extremidades
• No Babinski
• Sensibilidad conservada en todas sus modalidades
• No datos de HIC ni signos meníngeos
• Marcha sin alteraciones.

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EXPLORACIÓN FISICA

• PIEL Y ANEXOS
• Dermatosis diseminada a nivel maxilar bilateral,
  cuello en todas sus caras, tórax anterior y
  posterior y ambas extremidades superiores a nivel
  de brazos y antebrazos con tendencia a la
  simetría caracterizada por numerosas pápulas del
  color de la piel con un tamaño aproximado de
  3-5mm , así como por la presencia de úlceras de
  borde eritematoso con centro necrótico y salida
  de secreción purulenta en algunas de estas, así
  mismo se aprecian pápulas umbilicadas del color
  de la piel de 3 mm aproximadamente de diámetro.
• Presencia de lesiones blanquecinas
  hiperqueratósicas en todas las uñas de ambos pies
  localizadas a nivel subungueal

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• LABORATORIOS Y GABINETE

• Hb 11.2 ng/dl
• hto 33
• VCM 78
• HCM 30.0
• CMHC 33.9
• Leu 3.0 ( 75/ 10)

• Glu 114mg/dl
• Urea 27 mg/dl
• Cr 0.8 mg/dl
• TGO 156 U/L
• TGP 95U/L
• FA 178
• BT 1.3
• BD 0.6

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• Lesión necrótica

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• Lesiones umbilicadas

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• Lesiones en tórax posterior

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RADIOGRAFIA DE TÓRAX
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• Tejidos blandos y estructuras óseas sin
  alteraciones
• Tráquea central en todas sus porciones hasta su
  división a ambos bronquios
• Silueta cardiaca, mediastino y aorta de tamaño
  normal
• Zona de condensación de forma generalizada de
  predominio hacia lóbulo medio en su porción
  lateral de pulmón derecho.
• Imagen radiolúcida redondeada bien delimitada con
  presencia de halo radiopaco, en relación a lesión
  de tipo cavitario, (bula) localizada en la
  porción basal de lóbulo superior
• Pequeñas atelectasias de tipo laminar basal
  derechas
• Ángulos costofrénico y cardiofrenicos derechos
  sin alteraciones
• Parénquima pulmonar contralateral sin
  alteraciones

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• BAAR serie 3 negativo
• ELISA y WB para VIH positivo
• Linfocitos CD4 de 100/mLt

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TINTA CHINA

• Levaduras encapsuladas

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CULTIVO

• Colonias mucoide, blanquecinas

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BIOPSIA

• Epidermis atrófica. Denso infiltrado de
  histiocitos, con abundante citoplasma claro que
  contiene levaduras

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BIOPSIA

• Levaduras de criptococo dentro de histiocitos

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DIAGNÓSTICO

• Criptococosis cutánea diseminada
• VIH positivo (SIDA)
• Anemia normocitica normocrómica

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CRIPTOCOCOSIS CUTÁNEA DISEMINADA
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DEFINICION

• Infección micótica oportunista
• Causada por la levadura Cryptococcus neoformans
• Afecta principalmente a inmunodeprimidos
• La infección se inicia por inhalación de
  criptococo

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diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13,
Núm 1. ene-abril 2004
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• 1894 Italia. Sanfelice. Saccharomyces neoformans
• 1894 Alemania. Busse y Buschke. Saccharomyces
  hominis
• 1901. Vullemin. Cryptococcus hominis
• Torula histolytica y Torula neoformans
• 1975-1976. Kwon-Chung. Basidiosporas

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas.
Criptococosis. 331-343.
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MICROBIOLOGIA

• Hongo encapsulado
• Serotipos A, B, C y D
• Neoformans A y D
• Gatti B y C
• Reproducción por gemación
• Crece a 25C y a 37C en agar Saboroud (24 a
  48hras)

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MICROBIOLOGIA

• Mide 2 micrómetros de diámetro
• Llega a medir 4 a 20 micrómetros de diámetro
• Virulencia relacionada con la presencia de su
  cápsula
• En el humano es patógeno solo bajo condiciones
  especiales

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EPIDEMIOLOGIA

• Distribución mundial
• Fuente de infección y hábitat suelo y guano de
  aves 69, (frutas cítricas, leche)
• Vectores y hospederos aves
• Vía de entrada respiratoria
• Cutáneos primarios, por inoculación en solución
  de continuidad
• Vía oral, inactivado por lizosima

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas.
Criptococosis. 331-343.
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EPIDEMIOLOGIA

• Sexo y edad femenino 21
• SIDA varones mujeres 41
• 3ª y 5ª décadas
• Raza blanca
• Ocupación establos, gallineros y palomares
• Factores de riesgo inmunodeprimidos
• Más de 90 asociado a SIDA

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Criptococosis. 331-343.
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FISIOPATOGENIA
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FISIOPATOGENIA
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MANIFESTACIONES CLINICAS

• GENERALIDADES
• En inmunocopetentes produce infección subclínica
• En inmunodeprimidos puede diseminarse por vía
  hematógena con predilección por SNC
• 90 se limita a los pulmones

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Manifestaciones clínicas

• GENERALIDADES
• SIDA principal factor predisponente
• 1-19 sufren enfermedad extrapulmonar
• Forma más común en inmunodeprimidos es la
  meningitis
• Riñón, próstata, hueso, cerebro, pericardio,
  peritoneo

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• PULMONAR
• Primoinfección pulmonar
• Inmucompetentes
• Suele desaparecer espontáneamente
• No presenta signos ni sintomas específicos
• A menudo asintomática
• Inmunodeprimidos
• Fiebre, tos, disnea, dolor pleuritico, pérdida de
  peso
• Remisión espontánea o diseminación

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Manifestaciones clinicas

• SNC
• Forma clínica diagnosticada con mayor frecuencia
• Causa más común de muerte en inmunocomprometidos
• Cefalea, rigidez de nuca escasa o nula,
  alteraciones mentales, parálisis de pares
  craneales, convulsiones y datos de hipertensión
  intracraneana

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• CUTÁNEA
• 1er caso descrita por Busse y Buschke en 1894
• 10 de pacientes inmunodeprimidos
• Poca frecuencia

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• CUTÁNEA
• Inoculación vía cutánea por solución de
  continuidad (primaria)
• Infección percutánea
• Por traumatismo repetido
• Implica enfermedad sistémica (secundaria)

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• CUTÁNEA
• Mayor frecuencia en cabeza y cuello (VIH/SIDA)
• Las lesiones mucocutáneas suelen ser polimorfas
• Pápulas eritematosas, nódulos, pústulas, lesiones
  moluscoides (umbilicadas) y úlceras
• Las lesiones de origen primario se pueden
  resolver espontáneamente

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(No Transcript)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Herpes
• Celulitis
• Molusco contagioso
• Púrpura palpable
• Pioderma gangrenoso
• Lesiones hipertróficas
• rinofima y sarcoma de Kaposi

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DIAGNÓSTICO

• Demostración de criptococo o su antígeno capsular
  

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DIAGNÓSTICO

• EXAMEN DIRECTO
• Tinta china
• Células esféricas de 5 a 6 mcm dm, rodeadas por
  un gran halo claro (cápsula)
• Levadura encapsulada 75 de pacientes con SIDA
  y 50 con VIH  

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DIAGNÓSTICO

• CULTIVO
• Agar Saboraud incubar a 37.2 C
• Sangre o LCR
• Colonias mucoides, blanquecinas

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Criptococosis. 331-343.
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DIAGNÓSTICO

• EXAMEN HISTOLÓGICO
• Útil para casos cutáneos
• Células gigantes, linfocitos
• y eosinófilos
• Levaduras capsuladas
• Gelatinoso
• Granuloso

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas.
Criptococosis. 331-343.
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DIAGNÓSTICO

• PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
• Aglutinación en látex
• Permite reconocer la presencia del antígeno
  capsular
• Dilución gt 1/16
• Sensibilidad 90
• Falsos positivos
• Tricosphoron beigelli
• OTRAS Detección de anticuerpos por
  inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA,
  Fijación de complemento

Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 1, pp 33-40
Enero - Marzo, 2003 MG
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TRATAMIENTO

• La elección depende de
• Sitio anatómico
• Estado inmunológico
• VIH con enfermedad pulmonar o urinaria aisladas
  Fluconazol 200-400mg/día
• Enfermedad más severa Anfotericina B 0.5-0.7
  mg/kg/día Fluocitosina 100-150mg/día 10
  semanas, seguido de Fluconazol
• Compromiso meníngeo Anfotericina B
  0.7-1mg/kg/día Fluocitosina 100mg/día 2
  semanas, seguido de Fluconazol 400mg/día 10
  semanas

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PRONÓSTICO

• Pobre, por su estrecha asociación con
  inmunosupresión
• Depende de la magnitud de los órganos infectados
• Riesgo de recidiva ha disminuido de 50 a 60 a 2
  a 4 gracias a la terapia antifúngica de
  mantenimiento
• Factores asociados a riesgo de recidiva
• Recuento de linfocitos CD4 lt100/ul
• Terapia antifúngica lt 3 meses
• Títulos séricos de antígeno criptococósico 1/512

Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de
criptotococosis cutánea asociada a SIDA .
2007.17(3)
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PREVENCION

• Criptococo distribución ampliamente en la
  naturaleza
• Vía de infección es respiratoria
• Difícil poner estrategias de control y prevención
• Inmunosuprimido
• Evitar contacto o convivencia con aves

Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de
criptotococosis cutánea asociada a SIDA .
2007.17(3)