MANEJO DE UN CASO COMPLEJO

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MANEJO DE UN CASO COMPLEJO
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Complejidad clínica

• Paciente varón, 74 años.
• Diagnósticos médicos
• -HTA
• -DLP
• -EPOC grave
• -Insuficiencia respiratoria crónica
• -Anemia multifactorial
• -Epilepsia
• -Insuficiencia cardiaca congestiva
• -Estenosis aórtica severa
• -Síndrome prostático
• -Litiasis renal con hidronefrosis
• -Tabaquismo activo

• Múltiples reagudizaciones
• -10 visitas a urgencias
• -10 ingresos hospitalarios
• ( En los últimos 12 meses
• anteriores a diciembre 2010)

• Pluripatología
• -Índice de Charlson 3
• -Índice pluripatológico 2 categorías clínicas
  afectadas

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Complejidad comunitaria
Tratamiento farmacológico -19
fármacos pautados -No adherencia
adecuada al tratamiento prescrito Tecnología
pautada -Oxigenoterapia
domiciliaria continua -BiPAP
nocturna Material ortoprotésico
-Andador (por su domicilio) -Silla de
ruedas (exterior) Dependencia funcional
-Índice Barthel 55. Dependencia moderada
-Test de Pfeiffer 4 errores. Deterioro
cognitivo leve Otros datos -Convive
con cuidador remunerado interno.
-Tiene 3 hijos. Buena relación.
-Domicilio sin barreras arquitectónicas.
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ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012 ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012 ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012 ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación
Paliativo Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30
Gravedad 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 20
Pluripatologia 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado 4 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado 4 20
Piel Ulceras cutáneas Ulceras cutáneas 10
Inestabilidad 1 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10
Inestabilidad 1 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
Inestabilidad 2 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10
Inestabilidad 2 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL Complejidad de manejo clínico TOTAL 60/100
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación
Polimedicación 10 fármacos 10 fármacos 10
Polimedicación 5 fármacos o lt 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5 fármacos o lt 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5
Tecnología Requerida para compensar 2 funciones vitales respiración - nutrición - eliminación Requerida para compensar 2 funciones vitales respiración - nutrición - eliminación 10
Tecnología Requerida para compensar 1 función vital respiración - nutrición - eliminación Requerida para compensar 1 función vital respiración - nutrición - eliminación 5
Ayudas Técnicas Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Ayudas Técnicas Requiere o dispone de andador o silla ruedas Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
Dependencia Funcional Barthel 15 puntos dependencia total para las actividades de la vida diaria Barthel 15 puntos dependencia total para las actividades de la vida diaria 15
Dependencia Funcional Barthel 20 - 55 puntos Barthel 20 - 55 puntos 10
Deterioro Cognitivo Demencia diagnosticada Demencia diagnosticada 10
Deterioro Cognitivo Pfeiffer 5 errores Pfeiffer 5 errores 5
Equilibrio 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 15
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10
Factores individuales incapacitantes Edad 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión) Edad 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 30/100

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Plan de actuación

• Captación y valoración por EGCH.
• Enlace a EGGC (Derivación).
• Visita y valoración domiciliaria por EGCC
• Elaboración plan de cuidados junto con paciente
  y cuidador.
• Se informa a MAP y enfermera referente.
• Se incluye en PAD (Programa de Atención
  Domiciliaria). Paciente oculto.
• Visitas sucesivas programadas para seguimiento
  plan cuidados
• establecido.

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Gasto sanitario del paciente en 2010

• 10 visitas a urgencias
• 10 ingresos hospitalarios.
• 79 días de ingreso hospitalario (HIGIA)
• Valor en euros por urgencia general atendida
  99,582 (2010 S.I.E.).
• Valor en euros por estancia en servicio
  neumología 224,47 (2010 S.I.E.).
• 
  TOTAL
  18.728,93

99,58 x 10 visitas urgencias 995,80
224,47 x 79 días de
ingreso 17.733,13
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Gasto sanitario del paciente en 2011

• 6 visitas a urgencias
• 6 ingresos hospitalarios.
• 39 días de ingreso hospitalario (HIGIA)
• Valor en euros por urgencia general atendida
  119,92 (2010 S.I.E.).
• Valor en euros por estancia en servicio
  neumología 243,65 (2010 S.I.E.).
• 
  
• 
  TOTAL 10.221,87
• 
  (-8.507 que en 2010)

119,92 x 6 visitas urgencias 719,52
243,65 x 39 días de ingreso
9.502,35
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Gasto sanitario del paciente en 2012 (hasta
septiembre)

• 2 visitas a urgencias
• 2 ingresos hospitalarios.
• 9 días de ingreso hospitalario (HIGIA)
• Valor en euros por urgencia general atendida
  119,92 (2010 S.I.E.).
• Valor en euros por estancia en servicio
  neumología 243,65 (2010 S.I.E.).
• 
  TOTAL 2.432,69
• 
  (-16.296,24 que en 2010)

119,92 x 2 visitas urgencias 239,84 243,65
x 9 días de ingreso 2.192,85
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Resumen del Gasto sanitario del paciente desde
2010
GASTO 2010 ....18.728,93
GASTO 2011 .10.221,87
GASTO 2012 ..... 2.432,69
(Hasta Septiembre de 2012)
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Resultados obtenidos

• Adherencia adecuada al tratamiento pautado.
• Abandono hábito tabáquico.
• Adquisición de hábitos higiénico-dietéticos más
  saludables.
• Aumento calidad de vida.
• Seguimiento de circuito asistencial coherente
  (médico de familia, enfermera referente).
• Disminución del gasto sanitario.

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CONCLUSIONES

• El trabajo de las enfermeras gestoras de casos
  hospitalarias y comunitarias ha aumentado la
  captación de pacientes domiciliarios, por lo que
  hay un mayor número de pacientes incluidos en el
  programa de atención domiciliaria.
• Los casos más complejos están bajo control de las
  enfermeras gestoras de casos, se puede decir que
  ya no salen del radar.
• Aumento de la integración asistencial centrada en
  los casos complejos fomentando más interacciones
  entre los EAP, UHD y Hospital, enlazadas por las
  enfermeras gestoras de casos.
• Atención y apoyo a los cuidadores.
• Reducción en el número de visitas a urgencias y
  de ingresos hospitalarios en los pacientes bajo
  control de las enfermeras gestoras de casos, con
  la consiguiente disminución del gasto sanitario.

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MUCHAS GRACIAS