Caso Clnico

1
Caso Clínico

• 34 años
• M2
• Embarazo de 27 ½ semanas
• Dolor abdominal agudo (estudio -)
• Sd. consuntivo
• Laboratorio VHS gt140
• Reinterrogada Tos aprox. 2 meses
• Rx. Tórax Tumor 7x4 cm parahiliar
  SD

2
Caso Clínico

• RM de tórax Ganglios
  mediastínicos hiliares pretraqueales
• Fibrobroncospía Estrechez bronquial
  por compresión extrínseca
  Insatisfactoria
• TAC cerebral (-) para metástasis
• Cintigrafía ósea (-) para metástasis

3
Caso Clínico

• Biopsia por Punción percutánea guiada por TAC.
• ADENOCARCINOMA PULMONAR POCO DIFERENCIADO

4
CANCER DE PULMON Y EMBARAZO

• Dr. Yony Miranda Tapia.

5
INTRODUCCIÓN

• La ocurrencia de cáncer en gestantes no es un
  fenómeno común.
• La incidencia varía de 0.7 a 1/1000 de todos los
  tumores malignos.
• Los cánceres más comunes asociados con el
  embarazo incluyen el cáncer cervical, el cáncer
  de mama, melanoma, linfomas y leucemias.
• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

6
CÁNCER Y EMBARAZO

• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

7
CÁNCER Y EMBARAZO

• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

8
INTRODUCCIÓN

• Se ha estimado que cerca de 3500 nuevos casos de
  cáncer son Diagnosticados anualmente en gestantes
  en U.S.A.
• Como hay tendencia a demorar los embarazos para
  etapas tardías de la vida reproductiva, los
  especialistas esperan mayor cantidad de casos
  complicando el embarazo, en el futuro.

9
CÁNCER PULMONAR Y EMBARAZO

• Solo 15 casos de cáncer pulmonar asociados con el
  embarazo han sido documentados
• Todos los cánceres de pulmón fueron
  diagnosticados con una diseminación amplia, en
  estadio inoperable incluyendo metástasis a
  distancia en 46.
• La edad promedio fue 35.1 años (rango 30 45
  años).
• Jackisch et al. Arch Gynecol Obstet. 2003 Jun

10
CÁNCER PULMONAR Y EMBARAZO

• 60 de pacientes tuvieron una historia de consumo
  de tabaco
• La sobrevida promedio fue 7.5 meses (1 42
  meses)

11
CÁNCER DE PULMÓN

• El cáncer de pulmón es el segundo tipo más común
  de cáncer Dx. en mujeres en los EEUU.
• En el 2003 se estimó que 47 de 171900 nuevos
  casos de cáncer pulmonar y 44 de las 157200
  muertes por cáncer de pulmón ocurriría en
  mujeres.
• Generalmente el cáncer de pulmón representa el
  25 de todas las muertes relacionadas con cáncer
  en mujeres.
• Aunque la incidencia en hombres ha declinado por
  años, la mayoría de los estudios reportan un
  contínuo incremento en mujeres.
• Fu JB, et al. Chest. 2005

12
CÁNCER DE PULMÓNINCIDENCIA
Fu JB, et al. Chest. 2005
13
CÁNCER DE PULMÓN

• Muchos estudios muestran diferencias asociadas al
  sexo en las características clínicas y subtipos
  histológicos .
• Otros estudios han mostrado mejores tasas de
  supervivencia en mujeres con cáncer pulmonar
  posterior a cirugía.
• Fu JB, et al. Chest. 2005

14
CÁNCER DE PULMÓN SUBTIPOS HISTOLOGICOS
Fu JB, et al. Chest. 2005
15
CÁNCER DE PULMÓN SUPERVIVENCIA
Fu JB, et al. Chest. 2005
16
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

• El cáncer de pulmón de células no pequeñas
  (NSCLC, por sus siglas en inglés) es un agregado
  heterogéneo de histologías.
• Las histologías más comunes son la epidermoide o
  escamosa, el adenocarcinoma y el carcinoma de
  células grandes.
• Estas histologías a menudo se clasifican juntas
  porque los enfoques para el diagnóstico,
  estadificación, pronóstico y tratamiento son
  similares.
• National cancer institute, 2005 Jul

17
LA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS
CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS DE LA
OMS

• 1- Carcinoma de células escamosas. .
• 2- Adenocarcinoma.
• Acinar.
• Papilar.
• Carcinoma bronquioloalveolar.
• Adenocarcinoma sólido con mucina.
• Adenocarcinoma con subtipo mixtos.
• Variantes.
• Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
• Adenocarcinoma mucinoso ("coloide").
• Cistoadenocarcinoma mucinoso.
• Adenocarcinoma de anillo de sello.
• Adenocarcinoma de células claras.

18
LA NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS
CARCINOMAS DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS DE LA
OMS

• 3- Carcinoma de células grandes.
• Variantes.
• Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
• Carcinoma neuroendocrino de células grandes
  combinado.
• Carcinoma basaloide.
• Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma.
• Carcinoma de células claras.
• Carcinoma de células grandes con fenotipo
  rabdoide.
• 4- Carcinoma adenoescamoso.
• 5- Carcinoma con elementos pleomórficos,
  sarcomatoides o sarcomatosos.
• 6- Tumor carcinoide.
• 7- Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
• 8- Carcinoma no clasificado
• National cancer institute, 2005 Jul

19
ADENOCARCINOMA

• El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico
  predominante en muchos países.
• Uno de los problemas mayores con el
  adenocarcinoma pulmonar lo constituye la
  frecuente heterogenicidad histológica.
• Es más común la mezcla de subtipos histológicos
  de adenocarcinoma que los tumores con un solo
  patrón.
• Hansen H. Acta Oncológica.41, 2002

20
FRECUENCIA
Hansen H. Acta Oncológica.41, 2002
21
ESTADIOS

• ESTADIOS

22
ESTADIOS
23
CUADRO CLINICO

• Tos persistente y que empeora con el tiempo
• Dolor torácico constante
• Hemoptisis
• Sibilantes, roncantes
• Bronquitis a repetición
• Edema de cuello y de la cara
• Pérdida de peso e hiporexia
• Fatiga

24
DIAGNOSTICO

• Examen clínico
• Variables hematológicas y bioquímicas
• Rx. De tórax

25
DIAGNOSTICO

• TC de tórax y abdomen.
• US de abdomen
• RM de tórax

26
DIAGNOSTICO

• PET SCAN
• RM/TC de SNC
• Bone SCAN
• PET Scan vs. TC scan Sensib 0.85 (0.79
  0.89)
• Especif 0.88 (0.82- 0.92),VPP 0.78, VPN 0.93
• 1111pacientes evaluadas
• Gerard A. Et al. Chest 2003123

27
DIAGNOSTICO

• PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
• Broncosocopía
• Biopsia mediastínica transbronquial
• Mediastinoscopía
• Toracocentesis toracoscópica

28
GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER
PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS

• Para pacientes con cáncer de pulmón sospechado o
  conocido elegibles para tratamiento debe
  realizarse una TAC de tórax.(NE B).
• En pacientes con adenomegalias mediastínicas en
  TAC, la posterior evaluación del mediastino
  debería realizarse previa a la resección QX. del
  tumor primario .(NE B).
• En pacientes candidatos para Cirugía es
  recomendable un FDG-PET scan para evaluar el
  mediastino .(NE B).
• Gerard A. Et al. Chest 2003123

29
GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER
PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS

• 4- En pacientes con resultados anormales de
  FDG-PET scan, debe realizarse evaluación del
  mediastino con muestra de ganglios
  anormales,previa a la cirugía .(NE B).
• 5- pacientes con cáncer elegibles para Tto,
  debería realizarse una RM de tórax para estadiar
  mediastino, pero debería realizarse en pacientes
  con NSCLC que involucra el sulcus superior
  invasión vertebral .(NE B).
• 6- En pacientes con conocido o sospechado cáncer
  pulmonar, se debe realizar una evaluación clínica
  (T 2) (NE A)
• Gerard A. Et al. Chest 2003123

30
GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER
PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS

• 7- Pacientes con evaluaciones clínicas anormales
  deberían tener imágenes para metástasis
  extratorácicas, de acuerdo al síntoma específico
  (NE. A).
• 8- Pacientes con estadio I o II y una
  evaluación clínica normal no requiere evaluación
  imagenológica posterior para enfermedad
  extratorácica. (NE A).
• Gerard A. Et al. Chest 2003123

31
GUIAS PARA ESTADIAJE NO INVASIVO DE CANCER
PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS

• 9- Pacientes con estadios IIIA y IIIB deberían
  tener imágenes de rutina para metástasis
  extratorácicas (NE C).
• 10- Pacientes con estudio de imágenes anormales
  no debería excluirse de una potencial cirugía
  curativa sin una confirmación histológica o.....
  evidencia de metástasis (NE A).
• Gerard A. Et al. Chest 2003123

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
MANEJO
35

• REGLAS DE ORO EN EL MANEJO DEL CÁNCER EN GESTACIÓN

• Intentar beneficiar la vida de la madre.
• Intentar un tratamiento curable de la enfermedad
  maligna de la mujer embarazada.
• Intentar proteger al feto y al neonato de los
  efectos adversos del Tratamiento del cáncer.
• Intentar mantener intacto el sistema reproductivo
  de la madre para futuras gestaciones.
• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

36

• MANEJO ESTADIO I

• Opciones de tratamiento
• Lobectomía o resección segmental, de cuña o de
  manga según sea apropiado.
• Radioterapia con intención curativa (para
  pacientes potencialmente resecables que tengan
  contraindicación médica para la cirugía). (NE
  A1b)
• Quimioterapia adyuvante después de resección. (NE
  A1b)
• Pruebas clínicas de quimioprevención adyuvante.
• Terapia endoscópica fotodinámica (bajo evaluación
  clínica en pacientes T1, N0, M0 altamente
  seleccionados).
• 1-National cancer institute, 2005 Jul
• 2-Hotta K et al .Role of adjuvant chemotherapy in
  patients with resected non-small-cell lung
  cancer. J Clin Oncol 22 (19) 3860-7, 2004

37

• MANEJO ESTADIO II

• Opciones de tratamiento
• Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental,
  de cuña o de manga según sea apropiado.
• Radioterapia con intención curativa (para
  pacientes potencialmente operables que tengan
  contraindicación médica a la cirugía). (NE A1b)
• Quimioterapia adyuvante con o sin otras
  modalidades después de una cirugía curativa. (NE
  A1b)
• Ensayos clínicos de radioterapia después de
  cirugía curativa.
• 1-National cancer institute, 2005 Jul
• 2-Dosoretz DE et al. Radiation therapy in the
  management of medically inoperable carcinoma of
  the lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992. 

38

• MANEJO ESTADIO IIIA

• Opciones de tratamiento
• Cirugía sola en pacientes operables sin
  linfadenopatía masiva.
• Radioterapia sola para aquellos pacientes no
  idóneos para recibir quimioterapia no adyuvante
  más cirugía. (NE A1b).
• Quimioterapia combinada con otras modalidades (NE
  A1a).
• 1-National cancer institute, 2005 Jul
• 2-Kato H, et al. A randomized trial of adjuvant
  chemotherapy with uracil-tegafur for
  adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 350,
  2004. 

39

• MANEJO ESTADIO IIIB

• Opciones de tratamiento
• Radioterapia sola.
• Quimioterapia combinada con radioterapia. (NE
  A1b)
• Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida
  de resección.
• Quimioterapia sola. (NE A1b)
• 1-National cancer institute, 2005 Jul
• 2-Chemotherapy in non-small cell lung cancer a
  meta-analysis using updated data on individual
  patients from 52 randomised clinical trials.
  Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group.
  BMJ 311 (7010) 899-909, 1995

40

• MANEJO ESTADIO IV

• Radioterapia de haz externo, principalmente para
  el alivio paliativo del crecimiento local
  sintomático del tumor.
• Quimioterapia. Resultados de supervivencia
  similares
• Cisplatino más vinblastina más mitomicina.
• Cisplatino más vinorelbina. (NE A1b)
• Cisplatino más paclitaxel.
• Cisplatino más docetaxel.
• Cisplatino más gemcitabina.
• Carboplatino más paclitaxel.
• 1-National cancer institute, 2005 Jul
• 2-Le Chevalier T et al. Randomized study of
  vinorelbine and cisplatin in advanced
  non-small-cell lung cancer results of a European
  multicenter trial including 612 patients. J Clin
  Oncol 12 (2) 1994. 

41

• MANEJO ESTADIO IV

• Opciones de tratamiento
• 3. Ensayos clínicos que evalúen el papel de un
  nuevo régimen quimioterapéutico (con o sin
  platino) y otros agentes sistémicos.
• 4. Terapia endobronquial de rayo láser,
  braquiterapia o ambas para lesiones obstructivas.
• National cancer institute, 2005 Jul

42
FACTORES PRONÓSTICOS

• Han correlacionado con un pronóstico adverso
• Presencia de síntomas pulmonares.
• Tumor de tamaño grande (gt3 cm).
• Histología no escamosa.
• Metástasis a múltiples ganglios linfáticos con
  estación nodal definida mediante TNM.
• Invasión vascular.
• Aumento en el número de vasos sanguíneos
  tumorales en el espécimen del tumor.
• National cancer institute, 2005 Jul

43

PRONÓSTICO
44

• TRANSMISION VERTICAL DE CANCER

• La transmisión vertical del cáncer es
  excepcionalmente rara aunque las células maternas
  alcanzan al feto
• 67 casos de metástasis materna a la placenta y/o
  al feto han sido reportados desde 1866.
• Las tumores más comunmente vistos coexistiendo
  con el embarazo no son los más comunmente
  encontrados involucrando a los productos de la
  gestación.

45

• TRANSMISION VERTICAL DE CANCER

• Diseminación es a través de vía hematógena
• El más común es el melanoma (30). Le siguen en
  frecuencia la leucemia y el linfoma.
• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

46

TRANSMISION VERTICAL DE CANCER

• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

47
TRANSMISION VERTICAL DEL CANCER PULMONAR

• El compromiso placentario estuvo presente en 8 de
  los 15 casos.
• Compromiso fetal fue reportado en 1 solo caso.
• Walker JW, et al.Pediat Pathol Mol Med 2002 Feb

48

• Debido a que no hay evidencia de un efecto
  directo adverso del embarazo en la evolución del
  cáncer pulmonar, se recomienda el parto al
  momento de la madurez fetal y se pueda asumir el
  tratamiento subsiguiente de la madre.
• Jackisch et al. Arch Gynecol Obstet. 2003 Jun

49

ABORTO TERAPÉUTICO EN GESTANTES CON CÁNCER

• Importante durante el primer trimestre en países
  donde está permitido.
• Considerar
• El estado de la enfermedad (III, IV)
• La necesidad de QT.
• La potencial curabilidad del cáncer
• Pavlidis NA. The Oncologist. 2002

50
Cáncer pulmonar de células no pequeñas
EG lt 34 sem
EG gt 34 sem
EG lt 32 sem
EG 32 - 34 sem
QT. RT?
Corticoides 48 h
Interrupción Manejo de acuerdo a estadio
51
(No Transcript)
52
GRACIAS