CASO CLINICO: FALLO RENAL AGUDO

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CASO CLINICO FALLO RENAL AGUDO
Área Sureste CS Buenos Aires

• ANGELA LAGOS AGUILAR
• MIR1 MFYC
• ADJUNTO DR. BENANCIO PALAZUELOS
• MARZO 15 2012

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CASO CLÍNICO

• Varón de 86 años con MEG de 10 días de evolución.
  
• Antecedentes personales
• DM tipo 2 en tto con ADO.
• Cardiopatía isquémica con signos de disfunción
  diastólica y FEVI normal
• Colitis ulcerosa.
• EPOC severa, bronquiectasias, colonizado por
  Pseudomona Aeruginosa en tto con O2 domiciliario,
  broncodilatadores y corticoides inhalados y
  Colimicina inhalada. Ingresos frecuentes por
  agudizaciones o neumonías. En el 2.006 Shock
  séptico por Pseudomona Aeruginosa.   Último
  ingreso en Nov10. 
• Desde Sep-2.011 en estudio por Urología por
  hematuria. El día 11/09/10 se objetiva en ECO 
  engrosamiento de toda la pared vesical compatible
  con Tm vesical probablemente infiltrante y
  avanzado. TAC abdomino-pélvico (13/10/11)
  dilatación de vía excretora de ambos riñones
  hasta su extremo distal, anulación funcional de
  riñón derecho y probable neoplasia de pared de
  vejiga con atrapamiento ureteral derecho y
  parcial izquierdo. No adenopatías.  Pendiente de
  cistoscopia el 29/10/11. A finales de Sept-11
  Creatinina1,13

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• TRATAMIENTO ACTUAL
• O2 con GN a 3 L/m (16horas/día). Seretide 25/250
  (2-0-2) Spiriva (1-0-0) Colimicina en aerosol
  Novonorm 1 mg (1-0-1) Entocord un enema/semana
• SITUACIÓN BASAL
• Autónomo para las AVD, vivía solo hasta Sept
  2.010 (ahora una persona le cuida día y noche)
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Según refiere su hija, desde hace 10 días
  presenta deterioro progresivo de su estado
  general con pérdida de apetito, nauseas sin
  vómitos. No dolor abdominal ni alteración de
  tránsito intestinal, No síntomas de agudización
  de su EPOC. No déficit focal neurológico pero de
  forma progresiva habla de forma ininteligible con
  episodios de alucinaciones visuales. Desde
  ayer no ha orinado.

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• Exploración general
• Tª 35ºC. TA 160/85 mmHg. Fc 94 lpm.  Fr 32
  rpm. SatO2 88.
• Consciente, desorientado, poco colaborador,
  quejoso, mucosas secas, bien perfundido,
  taquipnea sin trabajo respiratorio. No rigidez de
  nuca ni otros signos meningeos. No IY.ACP
  normal.Abdomen blando y depresible, dolor
  generalizado a la palpación(leve-moderado sin
  focalización) sin signos de peritonismo. No masas
  ni megalias. Peristaltismo normal.EEII no
  edemas  ni signos de TVP, pulsos presentes.

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• Exploraciones complementarias
• Analítica
• Creatinina 8,26 (1.13) / Urea 272 / Gluc 75 / Na
  132 / K 7,46 / GAB   pH 7,25   pCO2 40   pO2 59 
   Bicarbonato 17,5   SatO2 85 / Hb 12,4 / Htc
  38,1 / Leucos 8.600 (85 N)
• ECG RS a 85 x, sin alteraciones valorables (PR,
  QRS, Ty ST normales).
• Rx Tórax (similar a previas) sin signos de
  condensación,  ni de HVI.    
• Rx Abdomen sin hallazgos significativos.
• JUICIO CLINICO INICIAL
• FRACASO RENAL AGUDO..

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ANALISIS CASO CLINICO

• CONCEPTO
• CLASIFICACIÓN
• ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN FÍSICA
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• CRITERIOS DE INGRESO
• TRATAMIENTO

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CONCEPTO
Figura 1. Criterios RIFLE 2.a conferencia de
consenso de la Adequate Dialysis Quality
Initiative (ADKI).
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CLASIFICACIÓN

• INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL O FUNCIONAL
• FG, como consecuencia de una disminución de
  la presión de perfusión renal o de una
  vasoconstricción renal intensa. FENA lt 1 Na
  urinario lt 20 meq/l Reversible.
• INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA
• Lesión de los glomérulos, los túbulos, el
  intersticio o los vasos renales. NTA se
  desconoce la localización de la lesión. FENA gt 1
  Na urinario gt 20 meq/l
• INSUFICIENCIA RENAL POSRENAL U OBSTRUCTIVA.
• FG secundaria a obstrucción del flujo de la
  orina en cualquier nivel del tracto urinario.
  Analíticamente se comporta como IR
  parenquimatosa.

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TABLAS TOMADAS DE insuficiencia renal aguda,
SEN Francisco Javier Gaínza de los Ríos Jefe
Clínico de la Unidad de Agudos del Servicio de
Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo,
Vizcaya (España) 2010
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ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

• ANAMNESIS
• Indagar entre los antecedentes personales
• Detección de síntomas de uremia grave
• Volumen de orina / 24 horas
• Oligúrico lt 500 ml/24h
• No oligúrico
• EXPORACIÓN FÍSICA
• Esta principalmente orientada a valorar el
  volumen extracelular (TA, FC, turgencia de la
  piel y mucosas, edemas, etc.) y descartar la
  obstrucción del tracto urinario.
• Tacto Rectal si/no.
• Palpación abdominal Descartar globo vesical
• Sondaje vesical para detectar la retención de
  orina.

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• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Bioquímica Sanguínea Urea, creatinina,
  osmolaridad, glucosa, sodio, potasio, cloro,
  calcio, proteínas totales, CK, AST.
• Hematimetria con fórmula y recuento leucocitario
  (para hacer Dx dif con IRC anemia normocítica
  normocrómica) Leucocitosis neutrofílica con
  desviación a la izquierda, sugiere proceso
  infeccioso.
• OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Orina completa con sedimento, osmolaridad
• Gasometría arterial.
• EKG
• RX abdomen y Rx Tórax PA y Lat.
• Eco Abdominal
• Arteriografía y técnicas isotópicas renales

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Tratamiento

• Medidas Generales
• Dieta rica en hidratos de carbono, con
  restricción de proteinas (30 g/día)
• Constantes vitales.
• Vigilancia de la aparición de sobrecarga
  volumetrica ingurgitación yugular a la
  inspección, ritmo de galope o crepitantes
  basales.
• Canalización de vía periférica y Sueroterapia
  (OJO)
• Sondaje vesical con medición de diuresis horaria.
• Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas
  .
• Corrección de Acidosis metabólica, se trata
  cuando el PH es inferior a 7.2. Déficit de
  Bicarbonato
• Déficit de HCO3 0.3 x Kg. peso x exceso de
  bases.
• Corrección de la causa desencadenante.

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Dependiendo de la etiología

• Prerrenal
• Disminución de la volemia
• Inicialmente SF 0.9 500 1000 ml/h durante las
  primeras 2/h, luego 3.000 ml/día. Esta cuantía
  se modifica en función del estado cardiopulmonar
  previo del paciente, la sobrecarga volumétrica y
  la medición de PVC.
• Transfusión de hematies (K)
• Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
• Dirigido a disminuir retorno venoso y aumentar el
  flujo sanguíneo anterogrado
• Síndrome Hepatorenal
• Disminuir ingesta de sodio y agua en la dieta
• Admón. fármacos antialdosterónicos, como
  espironolactona (Aldactone 100 dosis de
  100-400/día) no dar si HiperK
• Usar con precaución los diuréticos de asa tipo
  furosemida ya que puede desencadenar
  encefalopatía.
• Síndrome nefrótico
• Forzar diuresis

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Diálisis

• Indicada en la IRA prerrenal que curse con
• Creatinina plasmática superior a 10 md/dl
• Urea superior a 260 mg/dl
• Sobrecarga de volumen, con insuficiencia cardiaca
  congestiva o hipertensión arterial grave que no
  responde a tratamiento médico convencional.
• Uremia sintomática (alt neurológicas, hemorragia
  gastrointestinal o alteraciones graves de la
  coagulación sanguinea).
• HiperK rebelde a tratamiento médico.
• Pericarditis urémica.
• LA DIALISIS ESTA CONTRAINDICADA, CUANDO ESTA NO
  VAYA A MEJORAR EL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE
  BASE DEL PACIENTE.

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GRACIAS