CASO CLINICO Y REVISION

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CASO CLINICOYREVISION

• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• ANTICOAGULACION

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PRESENTACION CASOS CLÍNICOS

• CASO 1
• Mujer, de 60 años, antecedente de obesidad,
  sedentarismo, hipertensión, injertos
  pre-maleolares por úlceras venosas crónicas y TVP
  previa hace 1 año anticoagulada por seis meses,
  que consulta por impotencia funcional de MMII
  izquierdo. Dimero D 1250. Ecodoppler trombosis
  femoral, popíitea, y tibial posterior. Tto
  Clexane 100mg c/12hs.
• CASO 2
• Mujer, de 36 años, con cirugía vertebral hace 10
  años por escoliosis con colocación de placa,
  insuficiencia venosa crónica, antecedente actual
  de viaje prolongado en avión, consumo de
  anticonceptivos, que consulta por dolor y y
  signos de flogosis en MMII izquierdo. Ecodoppler
  trombosis. Estudios para trastorno de la
  coagulación negativos.Tto Warfarina 5mg/día.
  Evolución lenta, pero favorable. Persiste dolor,
  edema.
• CASO 3
• Hombre, de 62 años, con antecedente de Ca de
  páncreas, HDA, que consulta por edema unilateral
  en MMII desde raíz de muslo. Ecodoppler
  trombosis bilateral de MMII

IMPOTENCIA FUNCIONAL
DOLOR
EDEMA UNILATERAL
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DISCUSION

• DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA
  TROMBOEMBOLISMO TRANSITORIOS Y PERMANENTES.
• EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES
  TROMBOFILICOS HEREDITARIOS?
• ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA COMO SE COMIENZA EL
  ESTUDIO DEL PACIENTE? DIMERO D vs ECODOPPLER
• TIPO DE ANTICOAGULACION?
  HNF/HBPM/ACO
• DOSIS? VARIABLES peso, función renal,
  embarazo.
• CONTROLES?
• DURACION DE LA ANTICOAGULACION?

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PRUEBAS PARA TROMBOFILIAS
TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO
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TROMBOFILIA IDENTIFICABLE
POR ENDE, SU ESTUDIO ES POLEMICO
ANTECEDENTES FAMILIARES
PRIORIDAD
EVENTO ANTES DE LOS 45 AÑOS
RECURRENCIA
TROMBOSIS INUSUAL MESENTERICA, RENAL, HEPATICA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO
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• SOLICITAR
• Mutación del factor V Leiden.
• Mutación del protrombina-gene de G20210A.
• Homocisteinemia,
• Anticuerpos antifosfolipidico.
• Antitrombina.
• Proteína C, y S.
• Factor VIII o IX

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(No Transcript)
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DIMERO D y Diagnóstico
TVP PROBABLE O IMPROBABLE PTE AMBULATORIO
DIMERO D VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ALTO

-

• FALSOS POSITIVOS INFECCIÓN, CÁNCER, TRAUMA
  Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS

PACIENTES CANDIDATOS A DOPPLER
SE EXCLUYE EL DIAGNOSTICO DE TVP SIN
NECESIDAD DE REALIZAR UN ECODOPPLER
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(No Transcript)
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ECODOPPLER

• La sensibilidad y especificidad del eco-doppler
  es mayor del 95 para la trombosis venosa
  profunda proximal. Se reduce en trombosis
  aislada, por lo que se sugiere repetir a la
  semana.
• La venografía es útil para confirmar el
  diagnóstico cuando la eco no es concluyente (ej.
  Trombosis venosa profunda aislada distal). Cuando
  no pueden regresar para un estudio ecográfico
  seriado o la sospecha clínica es alta y el
  eco-doppler es normal.

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TRATAMIENTO

• HEPARINA NO FRACCIONADA

Rta variable x unión no especifica a proteinas
control con KPTT
Rango de 1.5 a 2.5 del valor de control DOBLE
DEL VALOR BASAL
Reacciones adversas La utilización mayor de un
mes causa osteoporosis Trombocitopenia
Reacciones de hipersensibilidad Efecto
protrombotico al 5º día (Discutido)
BOLO 50-70 UI/KG MANTENIMIENTO 12-15/UI/KG/HORA
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• HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• Son tan efectivas como la HNF y causan menos
  hemorragia, menos reacciones adversas, aplicación
  una o dos veces por día, y no requieren control
  de laboratorio

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• Monitorización de HBPM mediante el dosaje de
  anti-factor Xa en
• Obesidad mórbida (mayor de 150kg.)
• Peso menor de 40 kg.
• Embarazadas
• Insuficiencia renal severa

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• FIBRINOLITICOS

Utilización sistémica o local guiada por
cateterización
Reservado para Trombosis proximal, inicio
reciente menor de 1 semana escaso riesgo de
sangrado.
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• TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
• CUMARINICOS warfarina
• acenocumarol
• CONDUCTA

• Corroborar en dos
• días consecutivos
• que el RIN es estable

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• Si trombosis masiva
• continuar con heparina
• por 7 a 14días

Comenzar junto con heparina
Suspender la heparina

• En pacientes con
• cáncer está indicado
• el tto a largo plazo
• ambulatorio con HBP.
• En el resto es menos
• clara su indicación

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NUEVOS ANTICOAGULANTES1)INHIBIDORES DIRECTOS DE
LA TROMBINA
VENTAJAS XIMELAGATRAN SE ADMINISTRA VIA ORAL,ES
EL 1º NUEVO ANTICOAGULANTE DESPUES DE LA
WARFARINA, NO REQUIERE MONITORIZACIÓN, NO
PRODUCE TROMBOCITOPENIA. RA AUMENTO DE
TRANSAMINASAS
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• DURACION DE LA ANTICOAGULACION
• Para la mayoría 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0,
  el riesgo anual de la sangría importante es
  aproximadamente 3 y el riesgo de recurrencia
  también.

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Control de anticoagulación

• Dos valores en rango estables para definir dosis
  de anticoagulación
• Control dos veces por semana por un mes
• Luego control mensual

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Dímero D y tiempo de anticoagulación.
Finalización anticoagulación
Control un mes después

• Los pacientes con DIMERO-D a los que se le
  interrumpió el tratamiento tuvieron un alto
  índice del tromboembolismo venoso recurrente
  (15.0).
• Los que mantuvieron la anticoagulación tuvieron
  un índice de tromboembolismo venoso recurrente y
  sangría de 2.9.
• El índice de repetición en los pacientes con un
  nivel normal del D-d fue (6.2)
• La relación del riesgo-beneficio de la
  anticoagulación prolongada en pacientes con un
  nivel normal del D-d es incierta.
• Los resultados confirman que el análisis del
  D-d-dimer está correlacionado con el riesgo de la
  repetición y puede ser útil en la guía de la
  duración de la anticoagulación.
• Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D
  eran perceptiblemente más viejos.

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CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACION
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INDICACIONES FILTRO VENA CAVA

• En contraindicación para anticoagulación
• Tras fallo de tto.
• Sigue siendo una controversia en
• Trombos iliofemorales libre-flotantes.
• Trombosis venosa profunda y una reserva
  cardiopulmonar reducida.
• Pacientes con cáncer.

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Prevención del Síndrome post- trombótico

• Dolor, hinchazón.
• 6 meses o más después de trombosis venosa
  profunda.
• Las medias de compresión no previno la condición.
  
• La terapia Trombolítica tiene el potencial de
  evitarlo, previniendo daño a las válvulas venosas
  y a la hipertensión venosa subsecuente.

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PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO
SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES
INTERNADOS MAYORES DE 40 AÑOS, CON ESCASA
MOVILIDAD Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO.
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(No Transcript)