NEFROPATIE ISCHEMICHE

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NEFROPATIE ISCHEMICHE

• C.I. di Cardiologia, Nefrologia e Pneumologia
• Coordinatori
• Canale A Prof. Sergio Stefoni

Prof. S. Stefoni Prof.ssa M.P. Scolari Dr. G. La
Manna
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Definizione di Nefropatie Ischemiche
Insufficienza renale secondaria, conseguente a
ridotta perfusione renale dovuta ad una
riduzione/occlusione del lume vascolare delle
arterie e/o delle arteriole renali
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Epidemiologia della Nefropatia Ischemica
Nefroangiosclerosi ipertensiva 45 Scompenso
cardiaco cronico 15 Ateroembolia
colesterinica 10 Ipertensione reno-vascolare 20
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Ipertensione Nefro - VascolareDefinizione

• Sindrome caratterizzata da ipertensione
  arteriosa conseguente ad una ridotta perfusione
  del rene a causa di una lesione vascolare
  stenosante dellarteria renale.

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Caratteristiche della stenosi

• Occlusione sintomatica
• lesione vascolare occludente una quota del
  70-80 della sezione trasversa dellarteria
  renale
• Occlusione asintomaticastenosi semplice
  dellarteria renale emodinamicamente non
  significativa

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Modelli di Goldblatt
One clip one Kidney
One clip two Kidney
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IpertensioneOne clip two Kidney

• Stenosi ateromasica unilaterale della. renale
• Stenosi da iperplasia fibrotica o fibromuscolare
• Aneurisma dellarteria renale renale
• Subocclusione embolica dellarteria renale
• Fistola artero-venosa
• Subocclusione segmentale traumatica arteria
  renale
• Compressione estrinseca dellarteria renale
  (feocromocitoma, etc )

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IpertensioneOne Clip one Kidney

• Stenosi a. renale in rene unico funzionale
• Stenosi a. renale in paz con tx renale
• Stenosi bilaterale a. renale
• Coartazione aortica

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Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale
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Fasi della IVR nel modello di Goldblatt (1934) 2
reni 1 clip
30 gg
6 mesi
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Stadi di sviluppo nellipertensione reno-vacolare

• Fase I Ipertensione iperreninemica
• Fase II Ipertensione conseguente agli effetti
  lenti dellangiotensina II
• Fase III Ipertensione da nefroangiosclerosi

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Rapporti Ipertensione - Insufficienza Renale
Stenosi ateromasica ostiale
Fibrodisplasia muscolare
Stenosi ateromasica non ostiale
Stenosi associata a malattia ateromasica dellaort
a addominale
Stenosi pura
Ipertensione Renovascolare Atrofia parenchimale
Nefropatia ischemica Ipertensione renovascolare
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Cause di danno renale in corso di IRV
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Rapporti intercorrenti tra clinica e patogenesi
Ipertensione
(HTN)
Stenosi dellarteria renale (RAS)
RAS HTN
Insufficienza renale cronica (CRF)
RAS, HTN CRF
HTN CRF
RAS CRF
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Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
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Etiopatogenesi dellIRV

• Ischemia
• Renina
• Angiotensina II
• Vasocostrizione Aldosterone
• Alterazioni emodinamiche renali
• Ritenzione sodica

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Elementi di sospetto clinico per Ipertensione
Renovascolare

• Anamnesi familiare negativa per ipertensione,
  razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo
  di sigarette
• Ipertensione severa e/o resistente con
  retinopatia ipertensiva di grado 3-4
• Inizio improvviso lt 20 a. o gt 50 a.
• Deterioramento della funzione renale con o senza
  ipertensione
• Deterioramento della funzione renale in caso di
  trattamento con ACE o con ARBs
• Peggioramento paradosso dellipertensione con
  diuretici
• Ipokaliemia
• Edema polmonare ricorrente
• Vasculopatia polidistrettuale
• Presenza di un soffio sistolo-diastolico
  addominale
• Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm

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Presentazioni

• Ipertensione
• Edema polmonare acuto
• IRA durante terapia antipertensiva
• Insufficienza renale cronica
• Malattia ateromasica
• Malattia ateroembolica
• Associazione con vasculopatia periferica/coronaric
  a

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Stenosi dellarteria renale

• Fibrodisplasia muscolare
• Stenosi ateromasica

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Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da
causa ateromasica

• 5 di una popolazione non selezionata
• Dal 15 al 40 in una popolazione selezionata di
  ipertesi
• Prevalenza in aumento in relazione alla
  variazione delle caratteristiche generali della
  popolazione nei paesi industrializzati (obesità,
  eccessivo apporto calorico, longevità, malattie
  metaboliche, )

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Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della
displasia fibromuscolare

• Nei bambini (lt14 anni) costituisce il 70 di
  tutte le forme di ipertensione
• Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50)
• Costituisce il 10-15 di tutte le stenosi delle
  arterie renali

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Caratteristiche generali della IVR
Caratteristiche
Fibrodisplasia muscolare
Aterosclerosi
Età dinsorgenza
lt 40 aa
gt 45 aa
Sesso
80 femmine
gt 90 maschi
Distribuzione lesioni
Distalmente arterie renali
Ostio aortico, art renale prossimale
Progressione lesioni
Non frequente
Frequente Fino a ostruzione completa
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Test diagnostici per documentare Ipertensione
Renovascolare

• Dosaggio della renina plasmatica
• Dosaggio renina nelle vene renali ?
  (sensibilità 80)
• Renografia con captopril
• Ecocolordoppler a. renali
• TAC spirale
• Angiografia a risonanza magnetica (MRA )
• Arteriografia con eventuale PTRA

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Metodiche di diagnostica per immagini e
significatività

• Arteriografia con contrasto
• Scintigrafia con captopril
• Ecocolordoppler
• AngioRM
• TAC spirale computerizzata

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Iter diagnostico
Dati clinico-anamnestici
Eco-doppler
TC spirale
Angio RM
Diagnosi
Scintigrafia con ACE-Inibitori
Cateterismo vene renali
Dati clinici Età giovane PAS moderata di durata
breve
Prognosi
Angiografia PTRA
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Fibrodisplasia muscolare (arteriografia)
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Fibrodisplasia
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(No Transcript)
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Nefropatia Ateroembolica
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Definizione
Insufficienza Renale Acuta conseguente alla
ostruzione delle arteriole renali provocata da
ateroemboli
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Cause
Rilascio ateroembolico dopo manipolazione aortica
durante arteriografie, coronarografie,
angioplastiche o chirurgia degli aneurismi
aortici Rilascio ateroembolico in corso di
terapia anticoagulante Trauma accidentale Rilascio
ateroembolico spontaneo
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Aspetti istologici

• Ostruzione delle arteriole di medio e piccolo
  calibro
• Gli emboli sono costituiti da frammenti di
  materiale ialino e acellulare, contenenti
  cristalli di colesterolo
• Reazione da corpo estraneo (proliferazione
  intimale, infiltrazione macrofagica ed
  eosinofila, fibrosi, restringimento del lume
  vascolare)

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Cristallo di colesterolo nel parenchima renale
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Laboratorio

• Eosinofilia con eosinofiluria
• Segni urinari assenti o sfumati (a volte lieve
  proteinuria, micro- macroematuria)
• Mancato innalzamento enzimatico (LDH)
• Aumento dei markers infiammatori (VES, PCR,
  fibrinogeno)
• Ipocomplementemia (raro)

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Clinica

• Immediato peggioramento della funzione renale
  dopo manipolazione aortica
• Lesioni ischemiche periferiche (dita mani e
  piedi, cute) da disseminazione embolica
• Lieve rialzo pressorio con attivazione del
  sistema renina-angiotensina
• Deficit visivi (ateroembolia retinica)

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Prognosi e Terapia

• Un tempo si riteneva cha la lesione fosse acuta,
  irreversibile ed autolimitantesi
• Oggi sono in atto protocolli con corticosteroidi
• Spesso dopo lungo tempo dalla lesione iniziale si
  ha una ripresa parziale della funzione renale
• Dialisi /Insufficienza Renale Cronica