Presentazione di PowerPoint

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Incontro Nazionale Neurofisiologia Nuove
Strategie   Controversie sulla diagnosi e
terapia del dolore neuropatico Palermo, 29-30
novembre 2012
Immunomodulatori e dolore neuropatico Antonio
Toscano Anna Mazzeo Centro di Riferimento
Regionale per le Malattie Neuromuscolari AOU
Policlinico G. Martino Messina
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Immunomodulatori e dolore neuropatico

• - Complex regional pain syndrome (CRPS)
• IGIV, Steroidi, anti-TNF, talidomide e
  bifosfonati
• (Dirckx M 2012 review di 39 articoli)
• - Nevralgia amiotrofica
• IGIV e metilprednisolone pulsato (Naito KS 2012
  studio retrospettivo su 10 casi)
• N. diabetica, da chemioterapici,
  crioglobulinemia (HCV), idiopatica dolorosa
• IGIV (Jann 2012 studio pilota )

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Terapia con IGIV

• EFFETTI COLLATERALI
• Cefalea, mialgie, algie toraciche
• Nausea, vomito
• Reazioni febbrili
• Aumento della viscosita del sangue
• Ipertensione
• Reazioni anafilattiche
• Meningite asettica
• Rash cutanei
• Necrosi tubulare renale acuta

• CONTROINDICAZIONI
• Deficit selettivo di IgA
• Insufficienza renale o cardiaca congestizia

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E la spending review ?...
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Sistema Neurosensoriale
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Good e Bad Pain

• Infiammazione
• Meccanismo patofisiologico, associato a dolore,
  in risposta a stimoli algogeni. Good
  Pain. Meccanismo di protezione.
• Neuro-Infiammazione
• Condizione cronica associata a lesioni del SN
  (traumi, tumori, cause metaboliche, ischemiche,
  tossiche, ereditarie) Bad Pain.
• Dolore Neuropatico

Nociceptive (intact nervous system)
Neuropathic (lesioned nervous system)
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• Lesione del nervo periferico e dolore neuropatico
• . Degenerazione walleriana
• Up-regulation di TNF-alfa in cellule di
  Schwann, mast cells e macrofagi
• Rilascio citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1 e
  6)
• Up-regulation di TNF-alfa a livello retrogrado
  DRG, glia, corna posteriori, midollo spinale e
  SNC

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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TNF alfa signaling
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(No Transcript)
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TNF alfa receptors and Neuropatic Pain signaling
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Molecole anti-TNF alfa

• Ab monoclonali anti TNF
• Indicazioni Artrite reumatoide, artrite
  psoriasica, spondilite anchilosante, m. di Crohn
• Etanercept
• Uso in modelli animali di dolore neuropatico
  (Sommer 2002) e low back pain (studi non
  controllati Tobinik 2004 Genevay 2004)
• - Lombosciatalgia, radicolopatie
• Steroidi ed etanercpet per via epidurale (Cohen
  SP 2012)
• Infliximab
• - Lombosciatalgia (Mulleman 2006), dolore
  radicolare e stenosi spinale (studi non
  controllati Mulleman 2006, Ohtori 2012)
• Adalinumab
• - Lombosciatalgia, dolore radicolare e stenosi
  spinale (Goupille 2007 Genevay 2010 e 2012)

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(No Transcript)
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68 anni, uomo

• Anamnesi familiare
• - Gentilizio negativo per malattie degne di
  nota
• Anamnesi personale
• Febbraio 2012 diagnosi di Spondiloartrite
  psoriasica in soggetto con osteoporosi
• Aprile 2012 inizio terapia con Infliximab (1
  somministrazione s.c. al mese fino a giugno).
• La terapia veniva poi interrotta per comparsa di
  parestesie alle mani, intorpidimento agli arti
  inferiori e difficolta a deambulare

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68 anni, uomo

• Obiettività neurologica
• Andatura a base allargata. Riflessi osteotendinei
  globalmente ridotti. Ipoestesia dolorifica a
  topografia distale ai 4 arti ed ipopallestesia
  dal ginocchio ai piedi.

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68 anni, uomo

• Esami di laboratorio
• Nella norma gli esami ematochimici di routine
  compreso dosaggio di ormoni tiroidei, ANA, ENA,
  ANCA, n-DNA, Ig sieriche, IF sierica, vitamina
  B12 e folati.
• Esami strumentali
• - Rx torace nella norma
• - EMG con studio delle VC
• Sofferenza neurogena senza denervazione e con
  segni di reinnervazione collaterale sui mm I
  interosseo dorsale ds e tibiale anteriore ds.
  Assenza del potenziale dazione sensitivo (SAP)
  dei nervi ulnare, peroneo superficiale ds e sn
  riduzione di ampiezza del SAP dei nervi surale ds
  e sn.

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Diagnosi

• Polineuropatia prevalentemente sensitiva in
  paziente con spondiloartrite psoriasica, gia in
  terapia con Infliximab

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Molecole anti-TNF alfa

• Effetti collaterali degli anti TNF Scheinfeld
  2004 (Review)
• Insufficienza cardiaca
• Linfoma, sindromi Lupus-like
• Herpes Zooster
• Alterazioni del SN
• - Malattie demielinizzanti
• - Esacerbazioni di SM
• - Neuropatie

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Molecole anti-TNF alfa e SNP

• Alterazioni del SNP
• - Sindrone di Guillain-Barre
• - MNN
• - Sindrome di Lewis-Sumner
• - Sindrome di Miller-Fischer
• Mononeurite multipla
• Neuropatia sensori-motoria assonale

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Arch Neurol, 2009
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(No Transcript)
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Conclusioni

• Numerosi studi in letteratura documentano il
  ruolo del sistema immunitario e di mediatori
  proinfiammatori nella genesi del dolore
  neuropatico dopo lesioni del SNP
• Sebbene vi sia un numero crescente di evidenze a
  favore della efficacia di alcune molecole, i
  meccanismi fisiopatologici sono complessi e non
  del tutto noti
• I processi neuroinfiammatori che hanno sede a
  livello del SNP sono associati, in caso di
  dolore neuropatico cronico, ad analoghi processi
  nel SNC
• Ad oggi, vi sono in letteratura solo studi
  pilota, in aperto, non controllati.
• Pertanto sono necesari studi randomizzati,
  controllati vs placebo e su un maggiore numero di
  pazienti.