Analg

1
Analgésie postopératoire en situation particulière
2
Analgésie postopératoire en situation
particulière l'insuffisant rénal
3
DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE

• Formule de Cockcroft
• Clcréat (mL/min)
• (140 - âge) x poids (kg) / 0,814 x
  créatininémie (µmol/L)
• (x 0,85 chez la femme)?

4
DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE

• 4 STADES
• stade 1 IR chronique avec DFG 60
• stade 2 IR modérée avec DFG entre 30-59
• stade 3 IR sévère avec DFG entre 15-29
• stade 4 IR terminale avec DFG lt 15

5
EPIDEMIOLOGIE

• 2 millions d'insuffisants rénaux en France
• 45000 insuffisance rénale terminale

6
MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES

• 4 PHASES
• - Absorption
• - Distribution
• - Métabolisme
• - Elimination

7
Adaptation de la posologie

• AUCUNE formule mathématique
• Epuration lors de l'hémodialyse dépend du Vd

8
RECOMMANDATIONS

• Identifier les patients atteints d'une
  insuffisance rénale
• FORMULE DE COCKROFT SYSTEMATIQUE

9
RECOMMANDATIONS

• PRIVILIGIER ALR
• Ropivacaïne
• Levobivacaïne

10
RECOMMANDATIONS 1Antalgiques sans contre
indication

• Perfalgan, Nefopam et kétamine (doses
  analgésiques)?
• Pas d'adaptation de dose, aprés la
  séance d'HD

11
RECOMMANDATIONS 2Antalgiques ayant une contre
indication

• AINS CI si clearance lt 30ml/mn
• Sinon, réduction de 50 de la
  posologie
• Tramadol CI si clearance lt 10ml/mn
• Clearance 10 et 30 prise
  /12H
• Dextropropoxyphène CI si clearance lt 30ml/mn

12
RECOMMANDATIONS 3 Antalgiques avec adaptation
de posologie

• Codéine si clearance lt 10ml/mn /8H
• Morphine Métabolite actif la M6G
• 10 x plus puissant
• Accumulation par défaut
  d'élimination
• PCA est CI si clearance lt 30ml/mn
• Sufentanil et remifentanil Absence de
  métabolite actif

13
Analgésie postopératoire en situation
particulière l'insuffisant hépatique
14
DEFINITION

• hépatique aigue cytolyse (x 1000)?
• Insuffisance hépatique sévère Facteur V lt 50
• Cirrhose hypertension portale et insuffisance
  hépatique
• Cirrhose décompensée cirrhose ET FVlt50 ou
  présence d'un ictère, d'une ascite ou d'une
  encéphalopathie

15
EPIDEMIOLOGIE

• 180000 patients cirrhotiques
• - Etiologies alcool, médicaments et virale
• Syndrome hépato-rénal développé par 30-40
  patients cirrhotiques
• - cirrhose augmentation de la synthèse rénale
  des prostaglandines vasodilatatrices
• 200 cas par an d'hépatite fulminante
• - Etiologies médicaments (paracétamol et AINS)?

16
MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES

• 2 PHASES
• - Phase I Oxydation, réduction et hydrolyse (CP
  450)?
• - Phase II Conjugaison (M6G)?

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RECOMMANDATIONS

• Les recommandations se résument souvent à
  utiliser avec précaution
• Hépatite aiguë uniquement les médicaments
  strictement indispensables

18
RECOMMANDATIONS

• PRIVILIGIER ALR
• Ropivacaïne
• Levobivacaïne
• Injection unique posologie identique
• Injection continue diminution des doses et
  surveillance du patient en cas d'insuffisance
  hépatique sévère

19
RECOMMANDATIONS 1Antalgiques sans contre
indication

• Nefopam
• kétamine à dose anti-hyperalgésiante

20
RECOMMANDATIONS 2Antalgiques ayant une contre
indication

• Paracétamol CI en cas d'hépatite aigue
• AINS CI en cas de cirrhose et insuffisance
  hépatique sévère (IHS)?
• Tramadol CI en cas IHS
• Dextropropoxyphène CI en cas de cirrhose et
  insuffisance hépatique

21
RECOMMANDATIONS 3 Antalgiques avec adaptation
de posologie

• Codéine
• Morphine réduction des posologies uniquement en
  cas d'insuffisance hépatique sévère
• Sufentanil absence de modification lors de la
  cirrhose

22
Analgésie postopératoire en situations
particulières patients sous morphiniques au
long cours et patients toxicomanes
23
Patients sous morphiniques au long cours
24
Epidémiologie

• Tous les patients traités par des morphiniques
  depuis plus d'un mois
• Population traitée par opiacés en augmentation
• - Pathologie néoplasique
• - Pathologie rhumatismale et inflammatoire

25
PARTICULARITE

• Absence de dépendance psychologique

26
EVALUATION DE LA CONSOMMATION

• Lors de la consultation pré-anesthésique
• Analyse de l'ordonnance sécurisée
• - Libération immédiate Actiskenan, sevredol
• - Libération prolongée Skenan, moscontin
• - Patch transdermique fentanyl, durogesic

27
TABLEAU DE CONCORDANCE
28
TABLEAU DE CONCORDANCE
DCI Equivalence morphine IV Equivalence morphine orale
Fentanyl IV 100 300
Fentanyl patch 33 100
Sufentanil IV 1000 3000
29
TABLEAU DE CONCORDANCE
Morphine (mg) SC/24H Morphine (mg) orale/24H
Durogesic 50 60 120
30
Période pré-opératoire

• Continuer le traitement antalgique jusquà
  lintervention

31
TYPE DINTERVENTION

• A visée antalgique
• Aucun lien avec la cause ayant amené à prescrire
  des antalgiques 
• Ablation du patch lors de
  lintervention

32
Période per-opératoire

• Priviligier lALR
• Les besoins peropératoires en morphiniques
  augmentent dans des proportions considérables
  (30  à 100 )
• Associer 0,2 mg/kg de kétamine à
  l'induction anesthésique

33
Période post-opératoire

• Type dintervention à visée antalgique
• -Diminution de 50 de la dose journalière de
  morphine
• Priviligier PCA avec un débit continue

34
AU TOTAL

• 2 RISQUES
• Syndrome de sevrage
• Surdosage
• 2 CAUSES
• Erreur de conversion de doses
• Mauvaise évaluation du type de chirurgie

35
Patient toxicomane
36
Généralités

• Chirurgie dans le cadre de lurgence
• Pas de tentative de sevrage
• Notion de contrat entre le patient et léquipe
  soignante

37
Caractéristiques des patients toxicomanes

• Toxicomane actif
• Identifier les produits et doses
• Différencier lheroïnomane des autres toxicomanes
• Toxicomane substitué
• Toxicomane sevré
• Rechercher les toxicomanies  autorisées  
  tranquillisants, tabac, alcool...

38
Période préopératoire
39

• Le premier entretien conditionne toute la
  relation médecin-malade
• Quantifier l'importance et l'ancienneté de la
  toxicomanie
• Considérer (avec la morphine, l'héroïne ou tout
  autre opiacé) la dose usuelle comme besoin
   physiologique  de base

40
Toxicomanie aux opiacés (héroïne)

• gt 3H de la dernière prise nécessité de
  substituer par de la morphine en SC dose
  habituellement consommée
• - 1 mg heroine 2 mg de morphine
• - Coupée entre 40 et 80
• - 1 dose 100 mg dheroine coupée
• Période post opératoire, protocole identique que
  les patients traités au long cours par des
  morphiniques

41
Toxicomanie à la cocaïne, amphétamines, ecstasy,
substances hallucinogènes

• Aucun traitement substitutif
• Benzodiazépines ou de neuroleptiques en cas
  dagitation

42
Toxicomanie substituée

• Continuer la substitution au même dose
• Absence dintérêt de relais subutex par morphine

43
Période per-opératoire
44

• Privilégier ALR
• Lors de linduction de lAG débuter par
  lhypnotique

45
Période post-opératoire
46
Toxicomane actif et substitué

• Même principe que le patient traité par morphine
  au long cours
• Eviter la PCA
• -Risque d'effraction du matériel
• -Analgésie versus assurance de couvrir les
  habitudes toxiques
• En cas de substitution par subutex, préférer la
  morphine en post-opératoire

47
Toxicomane substituétableau déquivalence

• 0.2 mg de subutex 6 mg de morphine orale
• 5 mg de méthadone 10 mg de morphine orale (mais
  équivalence très approximative)

48
Toxicomane substitué

• CI du dextropropoxyphène en association avec la
  méthadone car risque de mort subite
• Méthadone potentialise la somnolence en rapport
  avec l'utilisation des morphiniques, des
  benzodiazépines, des neuroleptiques, des
  antidépresseurs, des barbituriques et de la
  clonidine

49
Toxicomane sevré

• Risque de rechute dans 20 des cas
• Morphine si absolument nécessaire

50
Analgésie postopératoire en situation
particulière  femme enceinte
51
Incidence

• 0.3 et 2.2 des femmes auront une intervention
  chirurgicale pendant leur grossesse
• Chirurgie urgente

52
Risques

• Fausses couches 
• Tératogènes entre 4 et 10 SA 
• Fœtotoxiques entre10 et 36 SA, avec possible
  atteinte fonctionnelle des organes 
• Le risque pour l'allaitement

53
Antalgique sans contre indication

• Paracétamol

54
Antalgique avec contre indications

• Nefopam et tramadol sont à éviter durant la
  grossesse et lallaitement
• AINS sont autorisés lors de lallaitement
• Dextroproxyphène est à éviter lors de
  lallaitement

55
Antalgiques avec précaution dusage

• Morphine et codéine nécessitent de prévenir
  l'équipe qui prend en charge le NN
• Morphine et codéine sont compatibles avec
  lallaitement en dehors de latteinte par une
  pathologie respiratoire du nouveau né