O USO DE ANALG

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O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E
RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS
Versão Portuguesa Cláudia Monteiro, MD Dulce
Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos e Neonatais H G S António Porto -
Portugal

• Versão Original
• CHERI LANDERS, M.D.
• Universidade de Kentucky
• LYNNE W. COULE, M.D.
• Medical College of Georgia

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Porquê sedar uma criança?

• Melhorar a tolerância do doente para
  procedimentos, monitorização invasiva e ambientes
  não familiares
• Controlo da via aérea
• Diminuir o esforço respiratório
• Diminuir as necessidades de oxigénio
• Reduzir a ansiedade e a dor

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Exemplos

• Procedimentos
• Imagem radiológica
• Aspiração da medula óssea
• Procedimentos cirúrgicos minor
• Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas
• Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica
• Facilitar as trocas gasosas na asma grave
• Diminuir as necessidades de oxigénio no choque
  séptico

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Analgesia/Sedação mitos e preocupações

• As crianças não sentem a dor/ansiedade como os
  adultos
• Depressão respiratória
• Compromisso hemodinâmico
• Adição

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Analgesia/ Sedação Mitos

• As crianças SENTEM dor/ansiedade
• Anatomia
• Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem
  impulsos eléctricos
• Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas
  fibras mielinizadas
• Psicologia

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Analgesia/ Sedação Preocupações

• Depressão respiratória
• Fenómeno baseado em receptores
• Necessidade de titular a dose
• No lactente com menos de 6 meses
• Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a
  dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

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Analgesia/ Sedação Preocupações

• Adição
• Adição vs Tolerância vs Dependência

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Adição

• Um medo comum expresso pelos pais
• Menos comum nos doentes hospitalizados do que na
  população em geral
• Inclui uma necessidade ou desejo psicológico
  associado a sintomas de privação se a medicação é
  suspensa

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Tolerância

• A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo
  efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade
  de doses progressivamente maiores para obter o
  mesmo efeito)
• Ocorre mais frequentemente em doentes com
  perfusões contínuas por longos períodos de
  sedativos ou analgésicos e não tanto com doses
  intermitentes

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Dependência

• Suspender a medicação resulta em síndrome de
  abstinência
• Para evitar o síndrome de abstinência pode ser
  necessário reduzir lentamente (desmamar) os
  sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram
  a cumprir terapêutica mais de uma semana.

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O que é a sedação?
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Nível de consciência
Anestesia Geral
Acordado , situação basal
Sedação Consciente
Adormecido
Sedação Profunda
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Nível de Sedação Necessária

• Em geral, quanto menor a idade da criança e menor
  a capacidade cognitiva, necessitará de sedação
  mais profunda para ser efectuado o mesmo
  procedimento.

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Sedação Consciente

• Um estado medicamente controlado de depressão
  da consciência que permite a capacidade reflexa
  para manter patente as vias aéreas e permitir
  respostas neurológicas apropriadas a estímulos
  verbais

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Sedação Profunda

• Um estado medicamente controlado de depressão
  de consciência ou inconsciência do qual um doente
  não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado
  pela perda de reflexos protectores e inclui uma
  incapacidade para manter a via aérea patente e
  responder apropriadamente a estímulos.

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Benzodiazepinas

• Ligam-se aos receptores GABA do SNC
• Relaxante músculo-esquelético
• Amnésia
• Anterógrada e retrógrada
• Ansiolítico
• Depressão respiratória

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Midazolam (Versed)

• Vantagens
• Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos
• Amnésia retrógrada
• Vias de administração PO, EV, IM, IN, rectal
• Início de acção 26 minutos após administração
  EV, 45-60 minutos de duração de acção
• Antídoto disponível
• Flumazenil

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Midazolam (Versed)

• Desvantagens
• Sem efeito analgésico
• Reacções paroxísticas
• Maior probabilidade de depressão respiratória se
  associado a opiáceos
• RN hipotensão e convulsões quando administrado
  rapidamente
• Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol,
  eritromicina e claritromicina

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Barbitúricos

• Depressão geral do SNC
• Indução de anestesia
• Hipnose
• Sedação
• Depressão respiratória

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Pentobarbital (Nembutal)

• Vantagens
• Bastante seguro
• Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico
• Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e
  curta duração (15-45min)
• Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças
  mais velhas
• Vias de administração PO, EV, IM, Rectal
• Maior tempo de início e duração de acção quando
  administrado por outras vias que não a EV

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Pentobarbital

• Desvantagens
• Aumenta a percepção da dor
• Sem antídoto

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Hidrato de Cloral

• Vantagens
• PO, rectal
• Dose
• Inicial 25-100mg/kg
• Repetir após 30 min, se necessário 25-50mg/kg
• Ansiolítico Sedativo Controle motor
• Em dose única a toxicidade é baixa
• Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos)
• Muitos Médicos familiarizados com este fármaco

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Hidrato de Cloral

• Desvantagens
• Início da acção 15-30min Duração da acção 1-2h
• Menor sucesso em crianças mais velhas
• Doses elevadas podem causar depressão
  respiratória e arritmias
• Sem controlo da dor
• Sem agente reversível disponível
• Doses repetidas causam a acumulação de
  metabolitos com toxicidade desconhecida.

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O que é a DOR?

• Stress / Sofrimento físico ou mental

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Os dois componentes da DOR

• Estímulo físico
• Resposta afectiva

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Analgesia

• Não consigo pensar em qualquer outra área na
  medicina na qual a preocupação extravagante dos
  efeitos laterais limite tão drasticamente o
  tratamento.
• M. Angell. The quality of mercy. NEJM,
  1982306.

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O que é a Analgesia?

• Alívio da percepção da dor sem produção
  intencional de um estado sedativo. A alteração do
  estado mental pode ser um efeito secundário das
  medicações administradas para esse propósito.

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Procedimentos para Anestesia Local

• EMLA creme
• Aplicar em pele intacta sob a forma de penso
  oclusivo 30-60 min antes do procedimento.
• Lidocaína spray
• (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1)
• Máximo de dose de Lidocaína
• 4,5 mg/kg sem epinefrina
• 7 mg/kg com epinefrina

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Analgésicos Narcóticos

• Activam os feixes descendentes do SNC
• Sedação
• Analgesia
• Depressão respiratória
• Ansiólise moderada

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Fentanil

• Opióide
• Vantagens
• Analgesia
• 100 vezes mais potente que a morfina
• Duração mais curta que a morfina
• início em 2-3min duração 30-60min
• - Menos libertador de histamina que a morfina
• - Agente reversível disponível
• naloxona

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Fentanil

• Desvantagens
• Sem amnésia
• Fenómeno rigidez torácica
• Mais comum com doses elevadas em bólus
• Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso
  de paralizantes musculares

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Morfina

• Opióide
• Vantagens
• Analgesia
• Menos dispendioso que o Fentanil.
• Desvantagens
• Sem amnésia ou ansiólise
• Libertador da Histamina pieira, hipotensão
• Início mais tardio que os outros opióides.

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Ketamina

• Anestésico dissociativo
• Vantagens
• Permite analgesia e amnésia
• Preserva os reflexos protectores de via aérea
• Causa broncodilatação

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Ketamina

• Desvantagens
• Aumenta a pressão intracraniana
• Laringospasmo
• Resposta hipersecretora
• Pais perturbados por olhar branco
• Fenómeno emergente de agitação.

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Ketamine

• Contra-indicações relativas
• Traumatismo crânio-encefálico
• Anomalias das vias aéreas
• Procedimentos onde a faringe posterior seja
  estimulada
• Glaucoma, lesão aguda do globo ocular
• Psicose
• Doença tiróidea

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Pre-sedaçãoHistória

• Saúde em geral
• Factores de Risco para a Sedação
• Hábitos medicamentosos actuais
• Alergias
• Reacções anestésicas prévias
• Doente / História familiar
• Porquê é que a sedação é necessária?
• Medicação a usar

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Estado Físico ASA

• Classe I Doente saudável
• Classe II Doença sistémica
• Classe III Doença sistémica grave
• Classe IV Doença sistémica grave que ameaça a
  vida
• Classe V Moribundo / Sem expectativa de
  sobrevivência sem cirurgia

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• Em geral, considerar anestesia ou cuidados
  intensivos nos doentes com classe III ASA ou
  superior a esta, e que não estejam numa Unidade
  de Cuidados Intensivos.

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Pre-sedaçãoExame Objectivo

• Exame neurológico
• Exame das vias aéreas
• Estado respiratório
• Exame Cardiovascular

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Responsabilidade do pessoal médico

• Avaliação
• Monitorização
• Conhecimento da medicação
• Antecipação dos efeitos laterais da medicação
• Reanimação

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Monitorização - Considerações Gerais

• Frequências cardíaca e respiratória
• Tensão arterial
• Oximetria de pulso contínua
• ECG
• Perfusão
• Avaliação neurológica
• Estado de consciência
• Respostas pupilares

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Alta após sedação para um procedimento minor

• Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão
  espontânea do pescoço
• Resposta verbal adequada à idade
• Reflexos protectores da via área intactos
• Estabilidade hemodinâmica
• Ventilação espontânea/ oxigenação adequada
• O doente retorna ao nível de função prévio à
  sedação

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Bloqueio Neuromuscular

• Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do
  músculo estriado sem afectar a função do córtex
  cerebral, músculo liso ou miocárdio.

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Bloqueio Neuromuscular

• NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um
  doente sem assegurar previamente uma adequada
  sedação/analgesia
• Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente
  ventilado manualmente com mascara facial antes do
  relaxamento muscular

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Monitorização Relaxantes musculares

• Progressão do relaxamento
• Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos
  dedos e olhos
• Músculos cervicais, dos membros e tronco
• Músculos respiratórios
• Recuperação ocorre de forma inversa o diafragma
  é o primeiro músculo a recuperar.

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Monitorização Relaxantes musculares

• Estimuladores nervosos
• Estimula o nervo causando a contracção do
  respectivo músculo
• Monitorização sequencial de 4
• 1 de 4 contracções bloqueio de 90 dos
  receptores
• Fadiga
• Ausência de resposta muscular

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Monitorização Relaxantes musculares

• Monitorização clínica
• Força inspiratória negativa
• Flexão dos músculos cervicais
• Lactentes
• Preensão palmar
• Alteração da mímica facial
• Flexão da articulação da anca

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Relaxantes musculares

• Causam fraqueza muscular seguida de paralisia
  flácida
• Relaxantes musculares despolarizantes
• Estimulam os terminais nervosos motores
• Relaxantes musculares não despolarizantes
• Competem com o receptor na placa muscular
• Todos causam paralisia diafragmática

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Relaxantes Musculares Fármacos despolarizantes

• Mimetizam o efeito da acetilcolina
• Provocam fasciculações seguidas de paralisia
  muscular
• Previnem a repolarização da membrana muscular
• Inicio de acção rápido
• A succinilcolina é o único relaxante muscular
  despolarizante usado na prática clínica

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Succinilcolina Efeitos laterais

• Bradicardia grave
• Hipercaliémia
• Aumento da pressão intracraniana e ocular
• Reacções de hipersensibilidade
• Dores musculares
• Hipertermia maligna
• Rabdomiólise

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Succinilcolina

• Contra-indicações
• Doentes com paraplegia
• Após AVC ou queimaduras
• Distrofias musculares, miotonias
• Doentes com história familiar de hipertermia
  maligna

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Relaxantes Musculares Fármacos não
despolarizantes

• Competem inibindo a ligação da acetilcolina na
  placa motora
• A maioria têm um componente esteróide

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Pancurónio

• Não despolarizante
• Provoca taquicardia e hipertensão devido ao
  bloqueio colinérgico muscarínico
• Eliminação renal

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Vecurónio

• Não despolarizante
• Sem efeitos cardiovasculares
• Mais dispendioso que o pancurónio
• Eliminação hepática

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Atracúrio e Cisatracúrio

• Não despolarizante
• Curta duração de acção
• melhores resultados com perfusões contínuas
• Eliminação Hofmann
• fármaco de eleição na falência hepatorrenal

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Resumo

• O hospital e em particular as UCIP são locais
  temerosos para as crianças. Assim, o uso de
  ansiolíticos e analgésicos para facilitar
  determinados procedimentos e terapêuticas, são a
  pedra basilar para um correcto tratamento da
  criança.

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Resumo

• O manuseamento seguro de sedativos requer por um
  lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro
  lado monitorizar a criança durante todo o período
  de alteração do estado de consciência.

58
Resumo

• Quando se induz farmacologicamente um relaxamento
  muscular, é fulcral confirmar previamente que a
  criança está adequadamente sedada e que é
  possível a ventilação manual com máscara facial
  de forma eficaz.