COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE D

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COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE DUNE PERIDURALE
ANALGESIQUE OU D'UNE ANALGESIE PAR BLOC
PERINEURAL

• Dr Catherine DELORME
• 18 avril 2006

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INTRODUCTION

• Lanalgésie péridurale et par bloc périneural
  peut être utilisée si plusieurs critères sont
  réunis
• Selection appropriée des patients
• Evaluation bénefices/risques en fonction du type
  de chirurgie
• Protocole de surveillance et de conduite à tenir
  en cas deffets indésirables
• Formation du personnel medical et paramedical
• Evaluation régulière par lanesthesiste qui est
  joignable pour gérer les complications et/ou
  lechec danalgésie
• Lanalgésie péridurale et par bloc périneural
  sintègre dans une prise en charge globale de
  lopéré afin daméliorer sa qualité de vie et
  diminuer la durée dhospitalisation

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PARTIE I

• COMPLICATIONS LIEES AUX PRODUITS ET AUX TECHNIQUES

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COMPLICATIONS LIEES AUX PRODUITS UTILISES

• En ce qui concerne la péridurale la synergie des
  anésthesiques locaux et des morphiniques est bien
  pouvée actuellement il faut donc connaître les
  risques liés à ces 2 types de produits
• AL utilisés Bupivacaine ou Marcaine
• Ropivacaine ou Naropeine
• Ces 2 produits entrainent un bloc sensitif plus
  important que le bloc moteur
• Morphinique utilisé le Sufentanyl

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A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES
LOCAUX.1

• Apparition dun bloc moteur
• inférieures à 0,2
• Surveillance possible avec le score de Bromage
  Apparition possible si surdosage en AL
• Pas de différence nette entre les 2 produits
• Pour leviter utiliser de faibles concentrations
• Apparition dune hypotension arterielle et/ou
  dune bradycardie
• par blocage du sympathique
• Létendue du bloc sympathique dépend du niveau de
  ponction et de la concentration utilisée. la
  péridurale thoracique entraine moins de bloc
  sympathique lombaire et sacré et donc moins de
  chute tensionnelle
• Cependant lhypotension au départ modérée peut
  être majorée par une hypovolémie

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A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES
LOCAUX.2

• Linjection intravasculaire dAL peut entrainer
  des troubles du rythme puis un collapsus si
  linjection est importante en concentration de
  produit et en vitesse dinjection
• Linjection intrathecale peut entrainer une
  rachianésthésie avec bloc moteur intense,chute de
  PA et détresse respiratoire
• Lutilisation de pompes permettant une injection
  lente et fractionniée permet de prévenir ces
  complications sans toutefois les éliminer
  totalement!
• Autres complications à rechercher
  systématiquement
• -La rétention urinaire mais le plus souvent le
  patient est sondé
• -les points de compression

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B/ COMPLICATIONS LIEES AUX MORPHINIQUES

• La depression respiratoire
• Parfois retardée
• Mais le risque est faible,dépendant de la dose,
  de lâge du patient et de son état hémodynamique
• Elle est toujours précédée dune somnolence
  daggravation progressive et reconnaissable par
  une surveillance clinique régulière
• Donc surveillance de la fréquence
  respiratoireattention si FR inférieure à 10
  mvtsmn
• Et surveillance de la sédation Echelle de
  Sédation
• Autres effets secondaires des morphiniques
• Les nausées et les vomissements
• Le prurit
• La retention urinaire
• Les troubles du comportement avec survenue de
  confusion, agitation,hallucinations

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COMPLICATIONS LIEES A LA TECHNIQUE ET AU CATHETER

• Elles sont beaucoup plus rares ,voir
  exceptionnelles
• Elles sont surtout importantes à connaître pour
  la technique péridurale
• A/ LA MIGRATION DU KT DANS LESPACE SOUS DURAL OU
  INTRATHECAL
• Elle peut donner un tableau de rachianesthésie
  avec un bloc moteur intense et dapparition
  rapide, une gêne respiratoire et une hypotension
• Exceptionnelle

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B/ LHEMATOME PERIDURAL AVEC UN RISQUE DE
PARAPLEGIE

• Exceptionnel aussi
• Les cas rapportés surviennent chez des patients
  sous anticoagulants ou présentant des troubles de
  coagulation
• Attention aux HBPM chez linsuffisant rénal et/ou
  le sujet àgé
• Les recommandations sont les suivantes
• Pas dHBPM 10 à 12 heures avant la ponction
  péridurale
• Délai de 10 à 12 heures apres la ponction pour la
  1re injection
• Pas dHBPM 10 à12 heures avant le retrait du
  cathéter
• Delai de 2 heures au moins apres le retrait du
  cathéter pour linjection suivante dHBPM

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C/ LES ABCES PERIDURAUX PAR SURINFECTION A
PARTIR DU POINT DE PONCTION ET DU CATHETER

• Encore plus exceptionnels que lhématome
  péridural
• Mais attention une asepsie rigoureuse est
  indispensable
• Pansements occlusifs protecteurs permettant de
  voir le point de ponction
• Intérêt dun ou deux filtres antibactériens
• Suveillance du point de ponction
• Ne jamais reconnecter un cathéter en amont du
  filtre et sans avis medical
• Durée limitée dune péridurale analgesique
  post-opératoire à 5 jours pour de nombreuses
  équipes

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D/ LINJECTION ERRONNEE DE PRODUITS DANS LE
CATHETER OU INVERSEMENT BRANCHEMENT
DANESTHESIQUES LOCAUX SUR UNE VOIE VEINEUSE

• Complication la plus redoutée actuellement
• Les drogues IV sont le plus souvent
  neurotoxiques, provoquant des épidurites graves
  et des atteintes axonales
• Inversement, les AL ont une toxicité
  systémique,cardiologique et neurologique
• Cependant les concentrations et les débits
  utilisés évitent davoir des taux sanguins trop
  élevés
• Intèrêt des pompes sécurisées
• Des lignes de perfusion péridurale de couleur
  spécifique jaune
• de la formation de toute léquipe soignante

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PARTIE II

• LA SURVEILLANCE D'UNE PERIDURALE ET D'UNE
  ANALGESIE LOCOREGIONALE PAR CATHETER PERINEURAL
  DANS UN SERVICE

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SURVEILLANCE DANS LES SERVICES

• La surveillance d'une analgésie péridurale et
  locorégionale en unité d'hospitalisation
  conventionnelle est possible à condition
  d'instaurer une infrastructure adaptée
  (Formations spécifiques du personnel, protocoles,
  encadrement médical )
• Le plus souvent le patient est surveillé en
  salle de soin post-interventionnelle (SSPI)
  pendant au moins 2 à 3 heures

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LES RYTHMES DE SURVEILLANCE .1

• La fréquence de la surveillance des différents
  paramètres dans les services de chirurgie
  conventionnels peut varier selon les équipes
• En règle générale les rythmes de surveillance
  communément admis sont les suivants
• TOUTES LES 4 HEURES
• Surveillance pouls, PA, diurèse
• Fréquence respiratoire
• Sédation (Score de Sédation noté sur la feuille
  de surveillance )
• Bloc moteur ( Score de bloc moteur noté aussi sur
  la feuille )
• EVA ou EN pour l'analgésie

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LES RYTHMES DE SURVEILLANCE.2

• TOUTES LES 8 HEURES
• Surveillance du point de ponction
• Surveillance des points de compression
• Attention à l'installation du patient dans le lit
  ou le fauteuil
• Vigilance quant au nursing
• Evaluation du niveau sensitif (Technique du chaud
  froid )
• Ces paramètres doivent régulièrement notés
  sur la feuille de surveillance spécifique des
  Anesthésies locorégionales, feuille établie par
  le service d'anesthésie
• SINON RISQUE DE PROBLEME MEDICO LEGAL en cas
  d'incident ou d'accident

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER

• I .UNE HYPOTENSION
• Attention si la pression artérielle chute de 30
• Il peut s'agir d'une hypovolémie mal évaluée en
  post opératoire
• Il est indispensable du surveiller la PA lors des
  premiers levés et la tolérance aux premières
  mobilisations
• La mesure de la pression veineuse centrale peut
  s'avérer nécessaire (Protocole de surveillance de
  la PVC à mettre en place ) pour évaluer la
  volémie
• Il peut s'agir d'une extension trop importante de
  la péridurale avec extension du bloc sympathique
  à des métamères inférieurs ou supérieurs
• Il peut s'agir d'une migration du cathéter dans
  l'espace sous dural avec survenue d'une
  rachianesthésie en fait situation exceptionnelle

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER

• II.UN BLOC MOTEUR
• Il peut être d'intensité variable
• Toujours vérifier le verrouillage du ou des
  membres inférieurs lors des levés après mise en
  place d'un cathéter périneural ou péridural
• Utiliser l'assistance de béquilles ou d'écharpe
  pour le membre concerné
• Si le bloc moteur devient plus important
  ,attention à un surdosage relatif
• S'il devient majeur attention complication

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER

• III.UNE SEDATION OU UNE DEPRESSION RESPIRATOIRE
• Le plus souvent liée aux effets secondaires des
  morphiniques
• Attention chez le sujet très âgé ou le grand
  insuffisant rénal

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT
DEPISTER

• IV.UNE REAPPARITION DES DOULEURS
• Déplacement du cathéter
• Débit insuffisant des produits en fonction de
  leur concentration, de l'intensité des douleurs,
  de la localisation du KT
• Survenue d'une complication chirurgicale post
  opératoire

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CE QU'IL FAUT SURVEILLER SYSTEMATIQUEMENT AUSSI

• C'est la rétention urinaire sous péridurale mais
  en règle général le patient est sondé
• Ce sont les points de compression dans le lit ou
  le fauteuil car le bloc sensitif empêche tout
  signal d'alarme
• Ce sont les risques inhérents au plâtre
  coloration , oedème, température des extrémités
• C'est l'intégrité des pansements et des lignes de
  perfusion en vérifiant systématiquement
  l'absence d'erreur de branchement des
  produitsrisque redoutable sur lequel il convient
  d'insister

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EN CONCLUSION

• UNE SURVEILLANCE REGULIERE ET ADAPTEE PERMET
  D'EVITER LES COMPLICATIONS DE L'ANALGESIE
  LOCOREGIONALE
• ELLE DOIT ETRE CONSIGNEE SUR FICHE DE
  SURVEILLANCE SPECIFIQUE
• ELLE PERMET AU PATIENT DE BENEFICIER EN SECURITE
  DES TECHNIQUES DE REHABILITATION POST OPERATOIRE
  RECENTES