L`analg

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Lanalgésie postopératoire chez lenfant

• Du nouveau-né à lâge de 16 ansParticularités
  physiologiques
• Evaluation de la douleurEchelles adaptées
• Les possibilités thérapeutiques
• La douleur, un paramètre vital Surveillance et
  tracabilité

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Du nouveau-né à lâge de 16 ansParticularités
physiologiques

• Le nouveau-né et le jeune nourisson
• Pharmacocinétique
• 2. Hyperexcitabilité du SNC

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Le nouveau-né et le jeune nourrisonParticularités
pharmacocinétiques

• Absorption diminuée
• Elimination diminuée
• Volume de distribution augmenté
• ? Laugmentation de la fraction libre peut causer
  un effet intense et prolongé des certains
  médicaments

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Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson

• Antalgiques du palier II
• Codéine prodogue, métabolisée en morphine ?
  risque de surdosage
• ? peu efficace
• Tramadol AMM à partir de 3 ans
• Nalbuphine AMM à partir de 18 mois voie
  intrarectale possible

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Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson

• Antalgiques du palier III
• Morphine Clairance réduite
• ? risque de surdosage
• Depression respiratoire immaturité du système
  respiratoire chez le petit bébé
• ? la surveillance nécessaire limite son
  utilisation dans le service
• AMM (voie orale) à partir de 6 mois

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Hyperexcitabilité du SNC

• La perception de la douleur est aquise dès
• la 24ème semaine intra-utérine
• De la naissance à 14 semaines le SNC de
• lenfant présente une hypersensibilité
• 1. Inefficacité du système inhibiteur
• 2. Les messages nociceptifs sont amplifiés et
  responsable dune hyperalgésie
• ? La douleur vécue de façon plus intense peut
  causer une sensibilisation à une future douleur

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Le bébé et le petit enfant hypermétabolisateur
Maturité rénale et hépatiqueMétabolisme de base
augmentéVolume de distribution augmenté?
Augmentation de la dose unitaire? Diminution des
intervallestout en respectant les doses
maximales journalièresDe 6 ans à lâge
adulteLa pharmacocinétique sapproche de plus
en plus à celle de ladulte
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Evaluation de la douleur

• Hétéroévaluation jusquà lâge de 4 ans
• Echelles EDIN, Amiel-Tison, CHEOPS
• Afin de bien estimer les points de la douleur
  essayez de diminuer le mieux possible les
  facteurs dinconfort (séparation des parents)
• Autoévaluation à partir de 5 ans
• Echelle EVA

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EDINEvaluation de la douleur et de
linconfortdu nouveau-né

• 0 à 3 points par item
• 15 points douleur maximale
• Visage
• Corps
• Sommeil
• Relation
• Réconfort

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Amiel-Tisonscore utilisable de 0 à 3 ans

• O à 2 points pour chaque item
• 20 points douleur maximale
• Sommeil
• Mimique
• Qualité des pleurs
• Activité motrice spontanée
• Excitabilité et reponse aux stimulations
  ambiantes
• Flexion des doigts et des orteils
• Succion
• Evaluation globale du tonus musculaire
• Consolabilité
• Sociabilité (contact visuel, réponse à la voix)

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CHEOPSéchelle utilisable de lt 1 à 7 ans

• 0 à 3 points par item
• 13 points douleur maximale
• Cris, pleurs
• Visage
• Plaintes verbales
• Corps
• Mains
• Jambes

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Le petit enfant douloureux

• Cris aigus et répétitifs, visage en grimace, peu
  ou pas consolable
• Contact (visuel, verbal ) difficile ou non à
  obtenir ou lenfant se plaint de douleurs
• Corps hypertonique/agité avec une réactivité
  aux stimulations banales, flexion des doigts et
  des orteils et / ou jambes raides/agitées

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EVA gt 5 anséchelle dautoévaluation

• 0 2 4 6 8
  10
• 2 points par visage ? 10 points douleur
  maximale
• Intervention thérapeutique à 4 / 10 points

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Possibilités thérapeutiques

• Choix dantalgique selon
• Lâge et le poids denfant
• Lintensité de la douleur
• La surveillance possible dans le service
• Choix du mode dadministration selon
• Lâge denfant
• Les préférences denfant
• Les coûts ?

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La douleur post-opératoire selon le type de
chirurgie
Peu douloureux Moyennement douloureux Très douloureux
chirugie / investigation endoscopique ophtalmo chirurgie urologique mineure circoncision APP hernie inguinale chirurgie gynécologique ORL laparotomie abdominale sus et sous mésocolique chirurgie rénale amygdalectomie
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Substances disponibles par palier

• Palier I
• Paracétamol
• AINS Acide niflumique ( Nifluril), Ibuprofène
  (Advil), Kétoprofène (Ketum, Profénid)
• Néfopam
• Palier II
• Paracétamol Codéïne, Paracétamol
  Dextropropoxyphène
• Codéïne (Codenfan), Tramadol, Nalbuphine (Nubain)
• Palier III
• Morphine

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Pas dantalgiques de palier II avec AMM chez
lenfant lt 1 anPas dantalgiques de palier III
per os chez lenfant lt 6 mois
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Autres moyens thérapeutiques

• Anesthésie loco-régionale per-opératoire
• Diminution de lactivation des afférences
  spinales nociceptives ? rôle préventif
• Kalinox (50 O2 et 50 protoxyde dazote)
• Indiqué pour une analgésie de surface (ponction
  dune VVP, pansement) et maniable par des IDEs
  formées dans son utilisation
• Solutions orales sucrées (1 ml de glucose 30)
  et la succion non nutritive dune tétine ont un
  effet analgésique chez le bébé

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Limites demploi de la nalbuphine et de la
morphine

• Administration par voie intraveineuse, PCA à
  partir de 5 ans possible
• Effets indésirables des 2 substances identique
  à doses équianalgésiques,
• mais la nalbuphine crée guère de dépression
  respiratoire (par contre effet plafond)
• Surveillance de lanalgésie et des effets
  indésirables au moins toutes les 2 heures, chez
  lenfant lt 1 an SaO2 si utilisation de morphine
• Paramètres à surveiller douleur, vigilance,
  respiration

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Mode dadminstration

• En absence dune contre-indication
• Chez le bébé non propre
• Voie rectale, en cas de douleurs aiguës voie
  orale (exception morphiniques)
• Chez lenfant gt 2 ans voie orale
• gt 5 ans voie orale, sirop ou comprimé,
  morphiniques orales ou i.v.

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Coûts selon le mode dadministration
Médicament Prix unitaire Euro Pic plasmatique
Paracetamol suppo 80 / 150 / 300 mg 0,035 / 0,037 / 0,038 en 2 à 3 h
Efferalgan ped 3 90 ml sirop 0,55 (pour 90 ml) en 30 à 60 mn
Dafalgan 500 mg gél 0,015 en 30 à 60 mn
Perfalgan 0,5g / 50ml pour perfusion 1,05 Après les 15 mn de perfusion
Nifluril 400 mg suppo 0,064 Variable
Advil sirop Pas de données Pas de données
Profénid 100 mg cp Pas de données Pas de données
Profénid 100 mg inj. 0,7 Après perfusion
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La douleur, un paramètre vitalSurveillance et
tracabilité

• SFAR
• 1. Autoévaluation (gt 5 ans) ou hétéroévaluation
  par une échelle adaptée qui restera la même
  pendant la durée dhospitalisation
• 2. Lévaluation doit être systématique dès la
  SSPI et en secteur dhospitalisation ( mésures
  répétées et régulières)
• 3. Le patient nest autorisé à quitter la SSPI et
  le secteur dhospitalisation sil ne présente un
  score de douleur faible
• 4. Les données doivent être notées sur la feuille
  de surveillance du patient
• 5. Lévaluation doit se faire au repos et en
  condition dynamique

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Evaluation de la douleurcritères de la HAS

• Lintensité de la douleur doit être mesurée à
  laide déchelles validées. Lévaluation de la
  douleur doit être régulière au repos, lors de la
  mobilisation et à loccasion des gestes
  douloureux
• Les patients ambulatoires doivent quitter
  lhôpital correctement analgésiés et disposer de
  prescriptions dantalgiques applicables à domicile

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En bref

• La douleur est un paramètre vital qui doit être
  évalué, traité et surveillé comme la TA, la FC
• par une échelle (et non par estimation
  personnelle). Douleurs au repos et douleurs
  dynamiques!
• La tracabilité nécessite la même attention que
  pour chaque autre paramètre relevé
• Un score de douleur faible est un critère de
  sortie des patients ambulatoires !

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EPP évaluation de la douleur
5
4
1
Hétéroévaluation sans échelle (notes dans le
dossier de soins) Pas de notion du type
dévaluation (repos ou conditions dynamiques)
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Et les prochains pas ?

• Propositions
• 1. Ajouter le formulaire dune échelle adaptée
  avec une possibilité de surveillance dès
  larrivée de lenfant en SSPI. Celle-ci servirait
  à évaluer et noter la douleur
• 2. Evaluer au moins une fois avant le départ de
  nos petits patients ambulatoires la douleur à la
  mobilisation (critère de sortie!)

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Et à lavenir ?

• Il restera encore la surveillance et le
  traitement des effets indésirables surtout des
  médicaments du palier 2 et 3
• Et nous nous approchons de plus en plus à la
  perfection demandée par nos institutions de
  référence !

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Merci pour votre coopération!
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