AVALIA

1
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO
2
COAGULOGRAMA

• TEMPO DE SANGRAMENTO TS
• TEMPO DE COAGULAÇÃO - TC
• PROVA DO LAÇO - PL
• RETRAÇÃO DO COÁGULO - RC
• CONTAGEM DE PLAQUETAS - CP
• TEMPO DE PROTROMBINA - TP
• TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - TTPA

3
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO 

• Conceitos

1) Hemostasia É a resultante do equilíbrio
entre proteínas pró-coagulantes, na qual estão
envolvidos os vasos, as plaquetas, as proteínas
da coagulação e da fibrinólise e os
anticoagulantes naturais. Todos esses sistemas
estão inter-relacionados, constituindo os
sistemas da coagulação, da anticoagulação e da
fibrinólise. Reis, C. V. et al JBPML, 2003
4
Lesão vascular
Ativa coagulação
Ativa fibrinólise
Reparação
5
Importante

• Hemostasia-Coagulação, processo inflamatório e
  fibrinólise são processos seqüenciais.
• Inicia-se desde o momento de uma lesão vascular
• Finalizando com a regeneração (reparação)
  tecidual

6
VASOS DE PEQUENO CALIBRE
A maior parte da vasculatura humana é composta em
95 de vasos com pequeno calibre, incluindo
capilares, arteríolas e vênulas, e 5 de vasos
médios e grandes.
7
Esquema da coagulação
Vaso lesado
Subendotélio vascular exposto
Constrição
Aderência e agregação de plaquetas
Ativa fatores coagulação
Tampão plaquetário
Coágulo
8
PROCEDIMENTOS

• Os procedimentos a seguir estão de conformidade
  com o COMITÊ INTERNACIONAL PARA NORMATIZAÇÃO EM
  HEMATOLOGIA.

9
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• ? É o tempo necessário para a hemostasia de um
  ferimento pequeno, padronizado, praticado
  artificialmente, na polpa digital ou lóbulo da
  orelha.

10
OS PARTICIPANTES BÁSICOS
O tampão plaquetário ou hemostasia primária
ocorre por agregação plaquetária no local da
lesão. Este fato promove a parada (estase) de
sangramento (hemorragia). Ao mesmo tempo ocorre
a ativação dos fatores de coagulação com a
participação das células endoteliais e das
plaquetas, bem como a ação de fatores
antiagregantes das plaquetas.
11
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
CONSEQÜÊNCIAS DA LESÃO VASCULAR
Lesão vascular
Ativação das plaquetas
Vasoconstrição
12
PLAQUETAS
FISIOLOGIA NORMAL DAS PLAQUETAS

• Capacidade de aderir ao colágeno
• Receptores para o fator de von Willebrand
• Agregação plaquetária
• Liberação de ADP pelos grânulos plaquetários
• Síntese de prostaglandinas que diminui o fluxo
  de sangue
• Síntese de tromboxana que auxilia a agregação
  das plaquetas
• Síntese de serotonina que atua na vasoconstrição

13
TEMPO DE SANGRAMENTO
PLAQUETAS
ESTRUTURA DAS PLAQUETAS
MEMBRANA
As glicoproteínas atuam na adesividade e
agregação plaquetária, com especificidades para
cada tipo GP Ia e IIa ? ativam receptores do
colágeno na adesão plaquetária GP Ib, V,
IX ? ativam a ligação das plaquetas com
fator de von Willebrand
14
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
Adesão plaquetária ao endotélio dos vasos a
adesão é mediada pela fator von Willebrand que
também possui o fator VIII da coagulação. A
membrana das plaquetas possui dois sítios de
ligação para o fator de von Willebrand GP Ib e o
complexo GP IIb-IIIa
15
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)
AVALIA
Contração reflexa dos capilares
Número de plaquetas
Atividade funcional das plaquetas
16
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
17
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
18
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
19
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
20
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
Microscopia eletrônica
21
FORMAÇÃO DO COÁGULO
M.E. da rede de fibrina na formação do coágulo
22
FORMAÇÃO DO TAMPÃO
23
Circulação normal
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
24
Lesão vascular
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
25
Hemorragia
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
26
Vasoconstrição
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
27
Formação do tampão Plaquetário
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
28
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
29
Coágulo
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
30
Reparação
Cortesia prof. Wilson Melo Cruvinel
31
FIBRINÓLISE
Após 48 a 72 horas da formação do coágulo, as
células endoteliais se regeneram da lesão, e
secretam enzimas que destroem o coágulo no
processo conhecido por fibrinólise, e assim
evitam a trombose.
M.E. da destruição da rede de fibrina a
fibrinólise
32
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• Método de DUKE
• Valores de Referência1 a 4 minutos

33
TS PROCEDIMENTO I

• 1)      Fazer a assepsia do local ( polpa
  digital, lóbulo da orelha)
• 2)      Escolher o local para fazer a lancetagem.
  Evitar áreas que apresentem congestão local ou
  inflamação.
• 3)      Lembre-se que a temperatura do local onde
  será puncionado deverá estar à temperatura do
  corpo.

34
TS PROCEDIMENTO II

• 4) Fazer a incisão de três milímetros de
  profundidade. Dispara o cronômetro. T0
• 5) Não pressionar a ferida para sair sangue.
  Deixe o sangue fluir livremente.
• 6) Usando papel de filtro, secar a ferida de 30
  em 30 segundos, sem tocar a lesão, utilizando
  cada vez uma região limpa do papel.
• 7) Quando o sangue deixar de manchar o papel,
  parar o cronômetro.
• Fazer o registro da duração da hemorragia como o
  tempo de sangramento.

35
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• TS DIMINUÍDO
• 1)      - Não apresenta importância diagnóstica.
• 2)      Não houve lesão vascular suficiente.
•  

36
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• TS AUMENTADO
• 1)      Trombocitopenias
• 2)      Defeitos Vasculares
• 3)      Hipofibrinogenemia
• 4)      Uremia
• 5)      Acido Acetil-Salicílico (AAS)

37
TS INTERFERENTES

• 1)  Temperatura da extremidade
• 2)  Queratina dos dedos
• 3)  Posição da mão
• 4)  Ação mecânica na ferida (Espremer)

38
TS - INCONVENIENTES

• 1) Natureza cruenta da incisão
• 2) Dificuldade de o trabalho ser conduzido em
  condições padronizadas
• 3) Risco de considerável desconforto pela demora
  na hemostasia

39
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)

• É o tempo gasto para a hemostasia completa do
  sangue quando colhido e colocado em
  condições-padrão.
•  
• AVALIA
• Grosseiramente todos os fatores da coagulação,
  exceto o fator VII-Proconvertina - que só toma
  parte do sistema extrínseco da coagulação.
•  

40
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)

• Método de LEE-WHITE
• Valores de Referência 4 a 10 minutos

41
TEMPO DE COAGULAÇÃO -I

• PROCEDIMENTO
• 1)  Fazer a escolha da veia a ser puncionada.
• 2)  Fazer a punção diretamente na veia. Coleta
  atraumática.
• 3)  Disparar o cronômetro logo que o sangue
  aparecer na seringa. T0
• 4)  Tomar dos tubos de ensaio ( tubo de hemólise
  ou de Khan) e colocar cerca de 1,0 ml de sangue
  em cada um deles. Os tubos devem ser previamente
  aquecidos a 37o C.
• 5)  Colocar os tubos em banho-maria a 37o C.

42
TEMPO DE COAGULAÇÃO - II
6)  Aguardar até três minutos, neste momento,
inclinar até aproximadamente 90o um dos tubos,
sem que o sangue escorra por sua parede.
Lembre-se, que o vidro ativa os fatores da
coagulação. 7)  A cada minuto examinar o este
tubo, até a formação do coágulo. 8)  Inclinar
então o segundo tubo, de 30 em 30 segundos, até a
formação do coágulo. 9)  O tempo de coagulação
será dado por este tubo
43
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)

• TC - DIMINUIDO
• 1)      Hipercoagulação
• 2)      Viscosidade sangüínea
• 3)      Agregação plaquetária
• 4)      Adesividade plaquetária
• 5)      Velocidade do fluxo sangue
• 6)      Lesåes do endotélio
• 7)      Dislipidemia

44
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)

• TC - AUMENTADO
• 1)  Hipocoagulação
• 2)  Hemofilias
• 3)  Uso de heparina
• 4)  Hipofibrinogenemia

Doença hepática Acidente ofídico

45
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)

• INTERFERENTES
• 1)      Temperatura abaixo de 37o C
• 2)      Temperatura acima de 40o C
• 3)      Vidraria suja
• 4)      Movimentos excessivos com tubo
• 5)      Vácuo na seringa
• 6)      Bolhas de ar durante punção

46
CONCLUSÃO TS E TC
IMPORTANTE

• O TS e TC são mal explicados até hoje. Sabe-se
  que, na prática, são insatisfatórios para a
  triagem das deficiências dos fatores da
  coagulação e dos efeitos das plaquetas.
• Por exemplo Pacientes com
• Distúrbios plaquetário TS Normal
• 2) Hemofilia TC normal

47
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• É a percentagem do volume de soro obtido, após a
  coagulação e retração do coágulo, de uma
  quantidade determinada de sangue.

48
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• AVALIA
• A atividade funcional e o número de plaquetas.
•  
• Método de Mac Farlane
• Valores de Referência 40 A 60

49
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• PROCEDIMENTO  
• ? Colocar cerca de 5 ml de sangue, sem
  anticoagulante,
• em um tubo cônico graduado.   
• ? Colocar o fio de cobre espiralado em um das
  extremidades, fixo pela rolha de borralha.
• 3 ? Colocar então o tubo em banho-maria a 37O C
  durante pelo menos uma hora.
• 4? Retirar cuidadosamente o coágulo aderido ao
  fio de cobre.
• D?Deixar escorrer o líquido existente no coágulo
  por um a dois minutos.
• 5?A retração do coágulo é diretamente
  proporcional ao volume de soro formado.

50
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• CÁLCULO
• Volume de sangue do tubo cônico 5 ml.
• Volume de soro formado 2,5 ml
• 5 ml ? 100 5 X
  2500
• 2,5 ml ? X X
  50

51
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• IMPORTANTE
• Sangue anêmico, terá menor volume de hemácias e a
  fibrina poder  se retrair mais, originando uma
  RC muito elevada, necessitando de correção.

52
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• RETRAÇÃO DO COÁGULO CORRIGIDA (RCC)

RCC RC HT 2
53
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• RETRAÇÃO DO COÁGULO CORRIGIDA (RCC)
• EXEMPLO
• RC 65 Ht25
•  
• RCC 6525 90 45
• 2 2

54
RETRAÇÃO DO COÁGULO (RC)

• RC - DIMINUIDA
• 1)      Trombocitopenia
• 2)      Poliglobulias
• 3)      Neoplasias
• 4)      Hiperfibrinogenemia
• 5)      Uso de drogas
  fenilbutazona,fenobarbital, etc

55
PROVA DO LAÇO

• Prova de resistência capilar
• Prova do torniquete
• Prova de fragilidade capilar
• Prova de fragilidade vascular
• Prova de Rumpel-Leed
•  

56
PROVA DO LAÇO

• É um método grosseiro para avaliar a fragilidade
  vascular e a função plaquetária.

57
PROVA DO LAÇO

• PRINCÍPIO
• Consiste em determinar a resistência capilar sob
  condições de anóxia e pressão aumentada
  artificialmente por meio do manguito de um
  esfignomanometro.
•  

58
PROVA DO LAÇO

• Método de Rumpel-Leed
• Valores de Referência NEGATIVA

59
PROVA DO LAÇO

• PROCEDIMENTO
• 1)      Verificar na região da dobra do cotovelo
  e no braço do paciente a presença de petéquias.
• 2)      Avaliar a pressão arterial do paciente.
• 3)      Fazer média aritmética entre os valores
  das pressões diastólica e sistólica. (pSis
  pDias/2)
• 4)      Manter o manguito insuflado na pressão
  média por cinco minutos.
• 5)      Após este tempo, desinsuflar o manguito.
  Verificar o aparecimento e contar o número de
  petéquias formadas durante o teste.

60
PROVA DO LAÇO

• RESULTADO
• Negativa Até 6 petéquias de 1 mm
• Positiva 10 a 50 petéquias de 1 a 2 mm
• Positiva mais de 50 petéquias de 2 mm
• Positiva mas de 70 petéquias de 2 a 4 mm
• Positiva petéquias maiores que as
  anteriores localizadas em toda área de estase,
  confluentes em alguns pontos, dando ao membro
  aspecto cianótico.

61
PROVA DO LAÇO

• INTERPRETAÇÃO
• O número e tamanho das petéquias depende da
  estrutura do endotélio, bem como da Vitamina C e
  do número e da atividade funcional das plaquetas,
  que são os fatores mais importantes na manutenção
  da integridade e da resistência dos capilares
• Doenças que relacionam-se as deficiências
  plaquetárias quer em número ou em função e
  escorbuto dão PL POSITIVA

62
CONTAGEM DE PLAQUETAS

• 1)  Método de Fônio
• 2) Método de Rees-Ecker
• 3)  Método de Brecher-Cronkite
• 4) Contagens eletrônicas.

63
CONTAGEM DE PLAQUETAS

• Plaquetose
• ?Processos infecciosos agudos febre reumática,
  mononucleose infecciosa, septicemia
• ?Hemorragias
• ?Fraturas ósseas
• ?Policitemia vera
• ?Leucemia mielóide
• ?Doença de Hodgkin
• ?Caquexia
• ?Cardiopatias dispneica
• ? Metaplasia mielóide

64
CONTAGEM DE PLAQUETAS

• Plaquetopenia
• a) Por produção deficiente
• Processos infecciosos agudos Pneumonia e malária
• Carencial Escorbuto
• Tóxicas Cloranfenicol, Fenilbutazona,
  Salicilatos...
• Radiações RX e Radium
• Mieloblástica A. Perniciosa e aplástica,
  Plasmocitoma, Infiltração metastática.
• Alergia Iodo, Quinina, Beladona
• b) Destruição aumentada
• Esplenopática
• Doença de Gaucher

65
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO
66
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO
Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina Prote
ína C da Coagulação Proteína S da Coagulação
Prof. Paulo Roberto de Melo Reis
67
FATORES DA COAGULAÇÃO
68
CADEIA DA COAGULAÇÃO
extrínseca
intrínseca
XII PRE-C CAPM XI IX VIII
fator tissular VII
via comum
Fator II Protrombina Fator I - Fibrinogênio
X V II I
FIBRINA
69
ESQUEMA DA COAGUAÇÃO IN VITRO
Fosfolipídio Xa Va Ca
Fibrina (Ia)
70
ESQUEMA DA COAGULAÇÃO

• TROMBOPLASTINA

Protrombina
Trombina
Ca
Fibrinogênio
Fibrina
Ca
71
TEMPO DE PROTROMBINA - TP

• ? Consiste em
  adicionar TROMBOPLASTINA em excesso ao plasma
  descalcificado pelo citrato e recalcificá-lo com
  quantidade conhecida de cloreto de cálcio, em
  condições padronizadas.
• ?O tempo consumido, em segundos, até a
  coagulação do plasma, contitui o TP. ..

72
TP importância

• Avalia a VIA EXTRÍNSECA mais VIA COMUM da
  coagulação.

73
TP AMOSTRA

• A qualidade da amostra é fundamental para

1 - Precisão
Resultado
2 - Exatidão
74
TP AMOSTRA

• EVITAR
• 1) Garroteamento prolongado
• 2) Tubo de vidro
• 3) Formação de bolhas
• 4) Traumatizar. Procura da veia
• 5) Realizar teste após 4 horas da coleta

75
TP AMOSTRA

• COLETA/CUIDADOS
• Puncionar diretamente a veia
• Evitar tracionar êmbolo
• Evitar formação de vácuo
• Usar Citrato a 3,8
• Usar seringa de plástico, pois o vidro ativa
  os fatores da coagulação.

76
TP AMOSTRA

• CUIDADOS
• Após a coleta separar imediatamente o plasma
• Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim
• Realizar o TP até 4 horas após a coleta.
• Desprezar amostras com microcoágulos.

77
TP AMOSTRA

• CUIDADOS
• Após a coleta separar imediatamente o plasma
• Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim
• Realizar o TP até 4 horas após a coleta.
• Desprezar amostras com microcoágulos.

78
TEMPERATURA DO ENSAIO

• 37O C
• 36,5 A 38,5O C

79
TEMPO DE PROTROMBINA

• Método QUICK
• Valores de Referência
• Atividade protrombínica 70 a 100

Obs. Valores acima de 100 não tem
significado patológico.
80
SIGNIFICADO CLÍNICO

• TP ESTÁ AUMENTADO

• Deficiência dos Fatores I, II, V, VII e X
• Deficiência de Vitamina K
• Distúrbios hepáticos
• Uso de anticoagulantes orais (cumarínicos)

81
TP PADRONIZAÇÃO-I

• Em razão das condições técnicas, operacionais
  e tromboplastinas usadas em cada laboratório,
  o TP e ATIVIDADE PROTROMBÍNICA podem variar de
  um laboratório para outro.

82
TP PADRONIZAÇÃO-II

• Métodos manuais tendem a dar tempos mais longos
  que os métodos automatizados ( aparelho de
  leitura óptica).

83
TP CURVA DE CALIBRAÇÃO
84
TP CURVA DE CALIBRAÇÃO
85
(No Transcript)
86
Exercícios

• Calcule a atividade protrombínica
• Plasma controle 11 s
• Plasma paciente 17 s

Atividade 36
87
Exercícios

• Calcule a atividade protrombínica
• Plasma controle 13 s
• Plasma paciente 15 s

Atividade 76
88
CASO ESPECIAL

• Monitoramento de pacientes em
• Terapia anticoagulante oral (TACO).

89
Limitações da Atividade Protrombínica

• uma mesma amostra sangüínea submetida a
  diferentes reagentes ( tromboplastinas
  comerciais) pode apresentar resultados da
  atividade protrombínica muito diferentes,
  tornando assim a AP imprópria (perigosa) para a
  monitorização da TACO.

90
ATIVIDADE PROTROMBINICA na TACO

• A atividade protrombínica é um índice
  insuficiente para o monitoramento da TACO (uso de
  cumarínicos), pois não considera a sensibilidade
  das tromboplastinas comerciais.

91
ATIVIDADE PROTROMBÍNICA

• NORMATIZANDO
• Toda tromboplastina comercial é comparada com uma
  tromboplastina padrão (obtida de animal de
  linhagem genética idêntica), obtendo-se assim a
  índice de sensibilidade da tromboplastina.

92
Terapia com anticoagulantes orais ANTIVITAMINA K

• Interferem com a produção dos fatores vitamina K
  dependentes, agindo como antagonistas
  competitivos da vitamina K, (fatores II, VII, IX
  e X).

93
Atividade dos ACO

• A intensidade dos efeitos dos cumarínicos na
  síntese dos fatores de coagulação diferem entre
  os pacientes , e até mesmo no mesmo indivíduo.
  Por conta disso uma monitorização eficaz é
  necessário quando do tratamento com esta droga

94
TP REAGENTES DIFERENTES
95
CÁLCULO DO RATIORELAÇÃOR

• R TP - PLASMA PACIENTE
• TP PLASMA CONTROLE

96
TP USANDO Relação TP/CT
Ratio Relação
97
TP AP/RATIO
98
INTRODUÇÃO DO ISI

• ISI INDICE DE SENSIBILIDADE INTERNCIONAL.

• tromboplastina comercial comparada com uma
  tromboplastina padrão.

99
Relação Normatizado Internacional (RNI)

• A determinação do RNI foi um dos fatores que
  adicionou grande segurança ao tratamento com
  antiacoagulantes orais.

100

CÁLCULO DO RNI
RNI antilog (log R x ISI)
101

CÁLCULO DO RNI
Simplificando
RNI RISI
102
TP R N I
103
TABELA DE CONVERSÃO DO RATIO EM RNI
104
Exercícios

• Calcule RNIcom os dados abaixo
• Pasma controle 11 s
• Plasma paciente 22
• ISI 2

Relação (PP/PC) 22/11 2
RNI (2)2 4
105
TP
Exemplo de resultado Plasma
controle................. 11 segundos Plasma
teste....................... 16
segundos Atividade protrombínico.... 40
R.N.I......................................
2,25
106
TP
Exemplo de resultado Plasma
controle................. 11 segundos Plasma
teste....................... 16
segundos Atividade protrombínico.... 40
R.N.I......................................
2,25
107
Valores de referência
108
TEMPO DE TROMBOPLSTINA PARCIAL
ATIVADO-TTPA

• Consiste na determinação do tempo de coagulação
  do plasma a 37o C após recalcificação em
  presença de um substituto plaquetário
  (cefalina-lipoproteína) e de um ativador (
  celite), que padroniza o início da coagulação
  pela rápida ativaçõ do fator XII (Fator de
  contato ou Fator Hageman).

109
TTPA IMPORTÂNCIA

1. Avalia a VIA INTRÍNSECA mais VIA COMUM
   coagulação.
2. É uma prova complementar do TP na vigilância
   no tratamento com anticoagulante, visto que o
   fator IX escapa ao TP

110
TTPA AMOSTRA

• A qualidade da amostra é fundamental para

1 - Precisão
Resultado
2 - Exatidão
111
TTPA AMOSTRA

• EVITAR
• 1) Garrotetamento prolongado
• 2) Tubo de vidro
• 3) Formação de bolhas
• 4) Traumatizar. Procura da veia
• 5) Realizar teste após 4 horas da coleta

112
TTPA AMOSTRA

• COLETA/CUIDADOS
• Puncionar diretamente a veia
• Evitar tracionar êmbolo
• Evitar formação de vácuo
• Usar Citrato a 3,8
• Usar seringa de plástico
• Vidro ativa os fatores da coagulação.

113
TTPA AMOSTRA

• CUIDADOS
• Após a coleta separar imediatamente o plasma
• Centrifugar 3.000 rpm - 10 mim
• Realizar o TTPA até 4 horas após a coleta.
• Desprezar amostras com microcoágulos.

114
SIGNIFICADO CLÍNICO

• TTPA está aumentado
• Deficiência dos Fatores
• XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I

115
TTPA

• Métodos manuais tendem a dar tempos mais longos
  que os métodos automatizados ( aparelho de
  leitura óptica).

116
TTPA

• MÉTODO BELL-ALTON
• VALORES DE REFERÊNCIA
• ATIVIDADE 30 - 45 seg

117
TTPA
EXEMPLO DE RESULTADO PLASMA CONTROLE. 35
SEGUNDOS PLASMA TESTE.......... 40
SEGUNDOS RELAÇÃO PT/PC......... 1,14
118
TTPA-TERAPIA ANTICOAGULANTE

• VALORES RECOMENDADOS
• ANTIVITAMINAS K-- 1,2 - 1,6
• HEPARINA------------- 1,3 - 2,2

119
COAGULOPATIAS

• Manifestação clínica

120
IATROGENIA DA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
121
IATROGENIA DA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
122
IATROGENIA LABORATORIAL
Após teste de Yve
123
PURPURA SENAIL
124
PURPURADeficiência de agregação plaquetária
125
PETÉQUIAS E HEMATOMASESCORBUTO
126
PETÉQUIAS E HEMATOMASlupus eritematoso
127
HEMATOMA Doença hepática crônica