Suspected pulmonary embolism: current diagnostic strategies

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(No Transcript)
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Embolie PulmonaireDr L DROGOUL

• Physiopathologie
• Epidémiologie
• Signes fonctionnels
• Examen clinique
• Outils diagnostiques
• Arbre décisionnel
• Traitement

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Pré-recquis nécessaires définitions

• Veines profondes
• (vaisseaux qui ramènent le sang de la périphérie
  vers le cœur, flux continu, pression basse)
• Thrombose veineuse profonde (TVP) ou Phlébite ()
  ne pas confondre avec Thrombose veineuse
  superficielle ou Paraphlébite
• Embolie pulmonaire (EP)

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EMBOLIE PULMONAIRE Complication d1 thrombose
veineuse (Caillot dune veine des jambes qui se
détache)
Maladie Thrombo-embolique Veineuse
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(No Transcript)
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Thrombose de ces veines TVP
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Veines superficielles
Thrombose de ces veines Paraphlébite ou
Phlébite superficielle
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Comment se forme le caillot
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Triade de VIRCHOWLe caillot veineux se formera
lorsquil y a
LESION VEINEUSE PARIETALE
STASE VEINEUSE
HYPER COAGULABILITE
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Devenir possible d un thrombus d une veine de
jambe
Embolie
Résolution
Reperméabilisation
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Comment arrive le caillot dans les artères du
poumon
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Artères Pulmonaires
Cœur droit
VCI
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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D où peut venir le caillot qui va se bloquer
dans les artères pulmonaires ?
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Origine du caillot

• Dans 50-70 le caillot vient des Mb inférieur
• Peut venir des veines du bras (malformations ,
  Voie centrale)
• Des veines du petit bassin
• Plexus péri-prostatiques
• Plexus péri-utérins (Femme enceinte)
• Du cœur droit

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facteurs de risque/Situations à risque de la
maladie thrombo-embolique veineuse.

• Obésité
• Varices
• ATCD de MTEV
• Bas débit cardiaque
• Trt Thrombogène
• Chimiothérapie anticancéreuse
• Pilule OP
• THS de la ménopause
• Thrombophilies

• Immobilisation/Alitement
• Chirurgie
• Orthopédique
• Carcinologique
• Obstétricale
• KT Veineux
• Insuf cardiaque
• Tb Rythme..

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D où la Prévention dans les situations à
risqueLever précoceBas de contentionContenti
on activeHéparine (HBPM)
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100 000 EP
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Epidémiologie

• Mortalité EP non traitée 30
• Mortalité EP traitée 2-8

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Epidémiologie

• EP 1ere cause (non obstétricale) de mortalité
  chez la femme enceinte.

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Facteurs favorisants chez femme enceinte

• Stase Veineuse
• Repos
• Compression utérine
• Atonie Veineuse hormonale
• Hypercoagulabilité due à la grossesse

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De quoi se plaint le patient (Signes
Fonctionnels)
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Pour la Thrombose Veineuse

• Le plus souvent rien
• Grosse jambe douloureuse
• Oedème
• Rougeur
• Circulation collatérale

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Pour l Embolie Pulmonaire

• ...Rien gt 50 des cas.
• Douleur basi-thoracique
• Dyspnée
• Tachycardie
• hémoptysies
• Fièvre
• Symptomes du foyer emboligène

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Les symptômes dépendent de limportance de
lEmbolie Pulmonaire
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Formes cliniques dEP
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Outils diagnostiques de l EP

• Clinique
• Probabilité pré-test
• D-dimères
• Radio thorax
• ECG
• Gazométrie

• Echo-doppler Veineux
• Echocardiographie
• Scintigraphie Pulmonaire
• Scanner thoracique
• Angiographie Pulmonaire

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Limpression cliniquetient compte des symptômes
du patient mais aussi du contexte et de son
histoire
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D-dimères
Test biologiques utilisables dans l EP
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Test biologiques utilisés dans l EP
Génération des D-Dimères
Fibrine (Début d un caillot)
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D-dimères
()
(-)
Excellente Valeur d exclusion
Pas de Valeur
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Troponine
Test biologiques utilisables dans l EP
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Prognostic Value of Cardiac Troponin T in PE
Cumulative survival
cTnT lt 0.1 ng/ml
1
0.8
Log rank 17.05,p lt 0.001
0.6
cTnT ? 0.1 ng/ml
0.4
0.2
0
0 5 10 15
20 25 30
Follow-up (days)
Giannitsis E. Circulation 2000 102 211-217
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Faux positif de Troponine

• Insuffisance rénale
• Embolie Pulmonaire
• Chirurgie digestive
• Neurochirurgie
• AVC
• Insuffisance Cardiaque
• Péricardite/Myocardite/RAA

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Le BNP (Brain Natriuretic Peptide)
Test biologiques utilisables dans l EP
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BNP et Embolie Pulmonaire
p0.0005
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Radio thorax

• Facile a faire
• Ne peut pas montrer le caillot dans lartère
  pulmonaire
• Mais des signes indirects en faveur dune EP

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(No Transcript)
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Gazométrie

• hypoxie-hypocapnie
• Acidose métabolique

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Examen primordial
Echo doppler Veineux
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Echo doppler Veineux
echographe
Veine Fémorale Superficielle Gauche.
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Scintigraphie Pulmonaire
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(No Transcript)
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Unité fonctionnelle du poumon
Bronche et alvéole
sang
Capillaire Pulmonaire
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Principes scintigraphie

• Marqueur (Gaz inhalé) de ventilation
• Marqueur (injecté) de perfusion
• Comparaison des 2
• Recherche de territoires ventilés mais non
  perfusés (Miss-match)

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On  marque  la ventilation et la perfusion
Inhalation dun Gaz  marqué 
Injection dun marqueur de perfusion
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Le trou de perfusion
Inhalation dun Gaz  marqué 
Injection dun marqueur de perfusion
Zone Bien ventilée Mais non perfusée
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Avantages/Inconvénients scintigraphie

• Non traumatique
• Nécessite de déplacer le malade
• Interprétation non univoque dans gt 50 des cas
  (ATCD respiratoire)
• Produit radioactif.
• Doit être faite précocement.
• Prix 500 Euro.

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(No Transcript)
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Echocardiographie
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Echocardiographie dans l EP principe
Situation Normale
Cœur Pulmonaire
VG
VD
VD
VG
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Echocardiographie dans l EP
Situation Normale
VD
VG
54
EP Caillots cavités droites
VD
VG
55
Peut-on faire un accident vasculaire cérébral
lors dune EP ?
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Embolie Pulmonaire et Foramen Ovale perméable
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EP Foramen Ovale perméable
VD
VG
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(No Transcript)
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Scanner Hélicoïdal
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Scanner spiralé
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Angiographie Pulmonaire
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Principe

• Opacification de la vascularisation pulmonaire.
  Recherche de thrombus.
•  ancien  Gold standard
• Nécessite
• Une ponction veineuse
• Un cathétérisme cardiaque (injection dans
  l Artère Pulmonaire)
• L Utilisation d iode

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Bonne Utilisation de tous ces outilsLarbre
décisionnel
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Probabilité Clinique
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EP Massive

• Hypotension artérielle
• Syncope
• FC gt 120/mn
• PaO2 lt 60 mmHg
• Signes ECG de gravité
• Indice d Obstruction gt 50

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Traitement Antithrombotiquede l Embolie
Pulmonaire
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Principes

• Il faut
• -Eviter que le patient ne meure de son EP
• gt Eviter la récidive
• -Fluidifier le sang
• gt dissoudre les caillots présents
• gt éviter que dautres caillots ne se forment
• Laisser le moins de complications possibles
• gt Minimiser les sequelles de  phlébites 
• gt prévenir lhypertension du poumon
• Sans que le patient ne meure des complications du
  traitement

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Traitement anticoagulant

• Nécessité dun traitement rapidement efficace
• Nécessité dun traitement anticoagulant pendant
  quelques mois

Héparines ou équivalent AVK
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3 anticoagulants disponibles pour une action
immédiate

• Héparine IV ou SC
• Héparine non fractionnée
• Héparine de bas poids moléculaire -HBPM
  (Lovenox/Innohep..)
• Fondaparinux
• Arixtra

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Bolus IV 50 mg (5000 U)(en fait 80 U/kg)Puis
SAP 320 mg (32 000 U/24h)en fait 17 U/Kg/h
Pour lhéparine IV
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Héparine IV ajustement des doses

• Héparine IV ajustement des doses
• TCA Chgt action
• sec Dose/24h supplémentaire
• lt 45 5800 U Bolus 5000 U
• 46-54 2900 U /
• 55-85 0 /
• 86-110 - 2900 U Stop SAP 1 h
• gt110 - 5800 U Stop SAP 1 h

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En dehors des Anticoagulants

• Relais précoce AVK/Education du pt
• Contention/ Lever précoce

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Bonne conduite du traitement anti-thrombotique
dans l EP ou la TVP
Héparine ou Fondaparinux
Chevauchement 4-5 j
AVK
2 INR gt 2 24h
Lever précoce Contention
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Héparines / Surveillance

• de leffet Thérapeutique
• TCA
• Héparinémie

• de la Toxicité
• Numération
• Plaquettes

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Héparines

• Surveillance plaquettes
• 2 fois /semaine jusquau 21ème jour

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Thrombopénies Induites par lHéparine
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T. I. H
Numération Plaquettaires / ml
TIH Type I
250 000 100 000
TIH Type II
J3-J4
J5-J12
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HBPM
EN CURATIF ENOXAPARINE LOVENOX X
2/J TINZAPARINE INNOHEP X 1/J DALTEPARINE
FRAGMINE X 2/J NADROPARINE FRAXIPARINE X 2/J
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HEPARINErelaisAnti Vitamine K
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Anti-vitamines KAnticoagulant orauxWarfarine
(Coumadine)Maladie du mélilot Mort aux rats 
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Facteurs Vit K dépendants
gt Prothrombine

• Facteur II
• Facteur VII
• Facteur IX
• Facteur X
• .Proteine C
• .Proteine S

gt Proconvertine
gt Hémophilie B
gt Stuart
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AVK

• Cp
• Demi-vie courte
• Sintrom 1et 4 mg
• Demi-vie longue
• Previscan 20 mg
• Coumadine 2 et 5 mg

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Surveillance biologique des AVK
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Surveillance AVK
ISI

• INR ( -------------- )

T Quick Malade
T Quick Témoin
ISIIndex de sensibilité international
caractéristique de la thromboplastine utilisée
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Délai d action AVK
INR 4 3 2 1
J0 J2 J4 J6 J8 J10 J12 J14
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Fréquence surveillance INR
2X/Semaine
1X/Semaine
1X/ 2 Semaines
1X/ mois
J0 à J 14
J14 à J 30
J30 à J 60
J30 à J 60
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AVK et Grossesse

• AVK Tératogène (Donc CI 1er trimestre)
• Possible au 2 nd et début 3 trimestres
• Relais par Héparine au 1er et fin 3 T
  obligatoire
• Allaitement possible seulement avec Coumadine
  (Warfarine)

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Filtre Cave
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Vena Cava filter InsertionA Risk Factor for DVT ?
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Traitement Thrombolytique de l Embolie pulmonaire
93
Thrombolyse dans l EP
Collapsus
Excellente tolérance
?
Héparine/AVK
Thrombolyse
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Thrombolyse dans l EP
RAP
10
5
Miller
80
60
95
Comparaison de l effet thérapeutique de la
Thrombolyse vs l héparine dans l EP
Miller
Suivi
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Thrombolyse dans l EP

• gt 2 dhémorragie
• intra-cranienne

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TRAITEMENT TVP à DOMICILE
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Protocole HBPM /AVK à domicile

• A condition de passer quelques heures à faire
  passer le message
• Que le récepteur soit fonctionnel
• Que le patient soit compliant et encadré