Scl

1
Sclérothérapieet risque de Thrombo-Embolie

• Bruno TRIBOUT
• Médecine Vasculaire
• CHU AMIENS

2
Mécanisme action sclérothérapie (1)
Injection intra-veineuse
inflammation endothelium
thrombus adhérent reliquats paroi Vx
dénaturation irréversible totalité épaisseur
paroi
nécrose périvasculaire
ulcération cicatrice
dégradation
volume thrombus
nécrose complète paroi dépassant possibilité
réparation absence recanalisation
pigmentation hémosidérine
atrophie
TV superficielle symptomatique
inflammation extra-vasculaire periphlebitis
reliquat fibreux corde
extension crosse ou perforantes
Dic ? infection TV supf
TVP ? EP symptomatique

• Green D J Am Acad Dermatol 199838461-475

3
Mécanisme action sclérothérapie (2)
Green D J Am Acad Dermatol 199838461-475
4
Mécanisme action sclérothérapie (3)
Green D J Am Acad Dermatol 199838461-475
5
Sclérothérapie et risque de Thrombose Veineuse

• Cas Clinique

6
Cas clinique (1)HDLM OII/P ? TVP ?
Sclérothérapie

• Née 1972
• 1997 varices symptomatiques ? sclérothérapie
• 05/2000 incontinence ostio-tronculaire
  bilatérale saphène interne D gt G
• 10/2000 sous OII/P Minulet (repris depuis 3
  mois après 1 an arrêt)
• sclérothérapie 10 j avant
• Douleur du mollet Dt, signe de Homans
• écho-doppler veineux TVP surale (jumelle
  interne) Dte
• Fraxodi 0,6 ml
• Préviscan 6 semaines
• facteur déclenchant transitoire (OII/P
  sclérothérapie)
• contention
• arrêt Minulet

7
Cas clinique (2)ATCD familiaux Arbre
généalogique
8
Cas clinique (3)Bilan de Thrombose
VIII ? 170 II G20210A GA hétérozygote
VIII ? 150 II G20210A GG
TVP 28 ans Sclérothérapie OII/P VII
I ? 160 II G20210A GA hétérozygote
9
AFFCA Traitement TV superficielle aiguë

• Recrutement TV superficielle aiguë symptomatique
  mb inf
• 03/1996 ? 12/1998
• Inclusion longueur 5 cm en écho-doppler N
  867
• Exclusions dont TV supf post-sclérothérapie 31
  /867 3,6
• Essai thérapeutique Caractéristiques des
  patients N 427
• Insuffisance veineuse classification Porter
• modérée 65
• sévère 6,5
• Au moins 1 facteur de risque de TEV 98
• Au moins 2 facteurs de risque de TEV 74
• âge, ATCD TEV, chirurgie récente, obésité, K
  évolutif, Ttt hormonal
• Sclérothérapie autre facteur de risque de TEV ?
• Decousus H Arch Intern Med 20031631657-1663

10
Nombre de facteurs de risque de TEV selon lâge
(1)

• Leiden thrombophilia study
• Facteurs de risque âge lt 40 ans âge gt 55
  ans
• contrôles TEV contrôles TEV
• n 160 n 161 n 127 n
  124
• 0 48 17 55 23
• 1 37 32 39 38
• 2 13 36 5 34
• 3 ou plus 2 16 2 5
• au moins 2 15 51 6 39
• F de R chirurgie/hospitalisation, OII/P
• déficit AT/PC/PS, V Leiden, II G20210A, ?
  VIII, hyperHcys
• Lassociation de plusieurs F de R est fréquente
  et doit être recherchée
• Age ? devient 3ème facteur de risque si âge gt 55
  ans
• Rosendaal FR Thromb Haemost 1997781-6
• Emmerich J STV 19979335-338

11
Nombre de facteurs de risque de TEV selon lâge
(2)

• Leiden thrombophilia study
• Facteurs de risque (âge lt 40 ans) Risque
  Relatif TEV
• 1 3
• 2 8
• 3 ou plus gt 20
• Rosendaal FR Thromb Haemost
  1997781-6

12
Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999)
Risque Relatif, Risque Attribuable (1)

• Prévalence pop générale RR de TEV RA
  population
• Grossesse 5 4 10-15
• Accouchement,PP 1 14 12
• OII/P 40 4 50-67
• THS 25-40 4 40-50
• p prévalence dans la population générale
• RR risque relatif
• p (RR - 1) 0,4 x 3
• RA risque attribuable 54
• 1 p (RR - 1) 1 0,4 x 3

13
Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999)
Risque Relatif, Risque Attribuable (2)

• Prévalence pop générale RR de TEV RA
  population
• Déficit PC 0,2 10 2
• II G20210A 2 2 4
• V Leiden 5 8 25
• VIII ?(gt150) 11 3 16
• Hcys ? (gt 18,5 µmol/l ) 5 2 5
• XI ? (gt95ème) 10 2 10
• IX ? (gt95ème) 10 3 17
• TAFI ? (gt95ème) 10 2 10
• Cancer 3 7 10-15
• Chirurgie 4 6 16
• Immobilisation 2 11 15
• Grossesse 5 4 10-15
• Accouchement,PP 1 14 12
• OII/P 40 4 50-67
• THS 25-40 4 40-50

14
Sclérothérapie et risque dAVC

• Cas Clinique

15
Mousse sclérosante embolie gazeuse (1)AVC
ischémique sur PFO

• Cas clinique 02/2005 ? 61 ans
• ATCD DID compliqué neuropathie sensitive HTA
  hypercholestérolémie asthme, migraine sans
  aura
• Varices CEAP classe 4
• Echo-doppler veineux ectasie crosse
  incontinence saphène interne
• Sclérothérapie mousse guidée échographie air
  20ml SI Dte
• jambe surélevée, compression crosse et boules
  coton, bandage compression
• Survenue brutale lors passage orthostatisme AVC
  ischémique
• hémiparésie Dte prédominant Mb sup Dt, aphasie
• céphalée frontale, sueurs
• Echo-doppler TSA artères non sténosées
• particules échogènes mobiles au sein carotide
  interne G
• aspect similaire à la mousse SI
• Dublin Ireland Forlee MV J Vasc
  Surg 200643162-164

16
Mousse sclérosante embolie gazeuse (2)AVC
ischémique sur PFO

• Cas clinique 02/2005 ? 61 ans
• Survenue brutale lors passage en orthostatisme
  AVC ischémique
• IRM cérébrale normale
• Holter ECG normal
• Echocardiographie trans-oesophagienne
• foramen ovale perméable ? 18mm
• anévrysme du septum inerauriculaire
• shunt D?G épreuve contraste
• athérome grade II arche aortique
• Echo-doppler veineux à J15 occlusion SI
  proximale à la crosse sans TVP
• Regression du déficit moteur
• AVC ischémique par embolie paradoxale de mousse
  sclérosante
• à travers un foramen ovale perméable
• Dublin Ireland Forlee MV J Vasc
  Surg 200643162-164

17
Mousse sclérosante embolie gazeuse (3)

• Embolie paradoxale complications mousse
  sclérosante
• Amaurose ou confusion transitoire 7
  évènements/453 patients 1,5
• Frullini
  2002
• Scotome transitoire ? migraine 4
  évènements/2500 patients 0,2
• Barrett
  2004
• Foramen ovale perméable 27 population générale
• associations AVC ischémique embolique
• accident décompression
• migraine avec aura
• Facteurs de risque embolie paradoxale
• foramen ovale perméable large
• associé anévrysme septum inter-auriculaire
• shunt important D ? G au repos
• Précaution demploi mousse sclérosante PFO
  connu
• Forlee MV J Vasc Surg
  200643162-164

18
Mousse sclérosante embolie gazeuse (4)

• Embolie paradoxale complications mousse
  sclérosante
• mousse air (N2) 49 patients consécutifs
  évènements durée lt 24h
• toux sèche 14
• gène thoracique 14
• nausées 4
• vertiges 10
• troubles visuels 4
• Foramen ovale perméable mousse sclérosante
• 21 patients avec troubles visuels ou migraine
  après mousse sclérosante
• Échocardiographie trans-thoracique durant
  sclérothérapie
• particules de mousse dans cœur Dt en 10 à 30s
  21/21
• toux ou manœuvre Valsalva révèlent PFO
  7/21
• Incidence PFO population générale 20 à 30
• Doppler trans-crânien durant sclérothérapie
• signaux transitoires haute intensité artère
  cérébrale moyenne 4/7
• Morrison N J Vasc Surg
  200644224-225

19
Mousse sclérosante Tolérance - Complications

• Insuffisance veineuse sévère lipodermatosclérose
  
• TVP surales 2/56 patients 3,6
• Varices non compliquées
• TVP surales 2/261 patients 0,8
• Manifestations dembolie gazeuse durée 3 à 20
  mn
• 17 évènements/316 patients 5,3
• migraine (2) migraine oculaire (2)
• autres troubles visuels (3)
• toux sèche (4)
• oppression thoracique (2)
• attaque de panique (2)
• myoclonies (1)
• Nécrose cutanée 2 cas
• Paresthésies au site dinjection 2 cas
• Surveillance clinique et écho-doppler J1 J7
  J14 J30
• La Jolla CA USA Bergan J J Cardiovasc
  Surg 2006479-18

20
Sclérothérapie complications

• Registre prospectif multicentrique 22 cliniques
  phlébologie
• 12173 sclérothérapies 5434 liquide
• 6395 mousse
• 344 mixte
• guidage échographie 34
• Complications lors suivi à 30j 49
  évènements 0,4
• liquide 12 24
• mousse 37 75
• Embolie gazeuse troubles visuels transitoires
• 20 évènements ? mousse ou air block 19/20
• TVP fémorale 1 évènement
• Guex JJ Dermatol Surg 200531123-128

21
Complications sclérothérapie

• Hypersensibilité agent sclérosant allergie
  anaphylaxie
• Injection intra-artérielle
• Nécrose cutanée ulcération extravasation
• Inflammation thrombophlebitis par réaction
  sclérosante exagérée
• Pigmentation hémosidérine
• Telangectasic matting tresse de fines
  télangectasies rouges
• Lésion nerveuse
• Collapsus orthostatisme
• Thrombo-embolie veineuse EP jusquà 4 semaines
  (FDA)
• mousse sclérosante, gros volume mousse,
  proximité veines profondes
• Embolie paradoxale et PFO symptomatique connu
• Scotome scintillant ? migraine sans déficit
  neurologique
• reproduisant laura habituelle du migraineux
• Accident ischémique transitoire
• Toux sèche Zimmet SE Techniques Vascular
  Interventional Radiology 20036116-120
• Gène thoracique Redondo P Semin Cutan
  Med Surg 200524175-183

22
Contre-indications Sclérothérapiecentrées sur
risque TEV

• Grosse varice veine incontinente FDA mais pas
  en France
• TV superficielle aiguë F R TV superficielle
  migratrice F
• TV profonde aiguë R
• ATCD TEV personnelle ou familiale G Z
  Thrombophilie G Z
• Vicariance voie suppléance ? post-thrombotique
  sévère Z
• pas de contre-indication sous AVK en France
• Alitement immobilisation F G R Z Voyages
  prolongés Z
• Cancer évolutif F G
• Grossesse G Z
• FDA 04/2006
• Guex JJ J Mal Vasc 200530144-149
• Redondo P Semin Cutan Med Surg 200524175-183
• Zimmet SE Techniques Vascular Interventional
  Radiology 20036116-120