Diagnostic radiologique de l

1
Diagnostic radiologique de lHIP (2)

• IRM cérébrale utile au diagnostic étiologique

2
Diagnostic radiologique de la thrombophlébite (1)

• Scanner cérébral
• Signes directs Signes
  indirects

3
Diagnostic radiologique de la thrombophlébite (2)
ARM thrombus pas de flux visible
Artériographie thrombus pas de flux visible
IRM Hypersignal thrombus
4
Diagnostic radiologique de la thrombophlébite (3)
Infarctus veineux hémorragique
Thrombose du sinus latéral
IRM permet de voir les éventuelles
complications Thrombose dun sinus latéral avec
infarctus veineux hémorragique
5
Etiologies des AIC

• Multiples et de fréquence variée
• Dans 30 origine inexpliquée
• Athérosclérose
• Cardiopathies emboligènes
• Dissections des artères cervico-encéphaliques
• Infarctus dits lacunaires

6
Etiologies des AIC Athérosclérose

• 30 des AIC environ
• Mécanisme
• AIC thrombo-emboliques (fragmentation dun
  thrombus sur plaque et occlusion dune artère
  distale)
• rarement hémodynamiques (sténose serrée)
• Prédomine
• à lorigine des carotides internes
• au siphon carotidien
• à lorigine des artères vertébrales et sylviennes
• au tronc basilaire.
• Diagnostic par identification dune sténose gt 50
  de lartère damont chez un patient porteur de
  facteurs de risque

7
Etiologies des AIC Athérosclérose
Mécanisme de formation des lésions dathérome
Localisation préférentielle des lésions dathérome
8
Etiologies des AIC Cardiopathies emboligènes

• 20 des AIC environ
• Mécanisme
• Fibrillation auriculaire (FA) dans la moitié des
  cas
• Arythmie formation de thrombus

9
Etiologies des AIC Infarctus dits lacunaires

• 20 des AIC environ
• Mécanisme
• Petit infarctus profond (lt 15 mm de diamètre) par
  occlusion dune artériole profonde
• Localisés dans les noyaux gris centraux, la
  capsule interne, le pied de la protubérance
• localisation PROFONDE
• Suspectés chez un patient hypertendu

10
Etiologies des AIC dissection des artères
cervico-encéphaliques (1)

• Représentent 20 des AIC du sujet jeune environ
• Mécanisme
• Déloppement dun hématome dans
• la paroi de lartère, responsable dune
• sténose (avec risque dembol distal)
• voire dune occlusion de lartère
• disséquée
• Facteur traumatique au cou (choc,
• hyperextension, ) les jours précédents
• lt 50des cas
• Anomalie artérielle préexistante
• (dysplasie fibromusculaire surtout,
• maladie du tissu élastique plus rarement)

11
Etiologies des AIC dissection des artères
cervico-encéphaliques (2)

• Symptomatologie
• Signes locaux
• Cervicalgie/céphalée céphalée péri-orbitaire sur
  dissection carotidienne, postérieure sur
  dissection vertébrale
• Acouphène pulsatile par perception de
  laccélération du flux sanguin dans la carotide
  intrapétreuse
• Claude-Bernard-Horner
• Signes ischémiques ils découlent de locclusion
  artérielle daval ou au niveau de la dissection
• Examens
• diagnostic sur la visualisation à lIRM cervicale
  de lhématome pariétal de lartère (au-dessus du
  bulbe pour la carotide interne au cou, en regard
  de C1-C2 pour la vertébrale
• échodoppler cervical révèle la sténose artérielle
  (visualise parfois lhématome)

12
Etiologies des AIC dissection des artères
cervico-encéphaliques (3)

• Pronostic
• Régression de lhématome de paroi avec le plus
  souvent récupération ad integrum de la paroi
  artérielle (rares anévrysmes résiduels)
• Récidive exceptionnelle
• Séquelles celles de lAIC

13
Facteurs de risque des AVC

• HTA principal facteur de risque des AVC,
  ischémiques ou hémorragiques
• (gt 50 des AVC surviennent sur HTA chronique)
• Tabac (Important facteur de risque
  dathérosclérose carotidienne)
• Hypercholestérolémie RR 1,5
• Diabète RR 1,5
• Migraine augmentation du risque chez la femme
  jeune, mais surtout en cas de tabagisme et
  contraception orale associés

14
Conduite à tenir si déficit focal lt 6HUrgence
Thrombolyse

• But Limiter lextension de lAVC vers lischémie
• Indication déficit focal sans récupération
  pendant les 3 premières H

Contre-indications Crise dépilepsie
initiale Signes de gravité au scanner CI à
lutilisation des thrombolytiques HTA
majeure Hyperglycémie
Risques Hémorragique (7-8)
Bénéfices Pour 7 patients traités, 1 handicap
évité Pour 6 patients traités, 1 DC évité
15
Conduite à tenir si déficit focal lt 6H

• Dès larrivée du patient
• INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins)
• noter l heure exacte du début des symptômes
  (déficit constaté le matin au réveil ?)
• suspicion de crise d épilepsie inaugurale
• notion de céphalées (hémorragie méningée,
  thrombophlébite cérébrale, hématome)
• contre indications à la thrombolyse (infarctus ou
  hémorragie récents, chir. récente, anticoag)
• contre indication à l IRM (pacemaker, valves,
  stent récents)
• Évaluer et surveiller les fonctions vitales TA,
  pouls, FR, SaO2 (ne traiter l HTA que si gt
• à 220/ 120 mm Hg)
• Mesurer la glycémie capillaire et la température
  (traitement immédiat)
• Evaluer la gravité neurologique examen clinique
  (score NIHSS), trouble de la vigilance, Glasgow,
  déviation de la tête et des yeux, asymétrie
  pupillaire
• ECG systématique
• Prélèvements biologiques urgents coag, NFS
  plaquettes, Ht, iono sang, glycémie
• Poser une VVP avec du sérum physiologique
• CONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D UCV

16
Traitement spécifique

• Antiagrégants plaquettaires (Aspirine 250 mg)
  HBPM préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)
• Anticoagulation efficace dans certaines
  indications
• Embolie dorigine cardiaque prouvée ou hautement
  probable
• Dissection artérielle
• Sténose carotidienne serrée symptomatique
  pré-chirurgicale
• Thrombophlébites
• Sténoses intracrâniennes symptomatiques
• AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc
  basilaire
• Contre-indications
• Hémorragie au scanner cérébral
• AVC massif
• HTA non contrôlée

17
Etiologie des hématomes

• HTA
• 50 des HIP
• Topographies les plus fréquentes
  capsulo-thalamique et capsulo-lenticulaire, puis
  cérébelleuse
• Rupture dune malformation vasculaire
• Traitements antithrombotiques
• Tumeurs cérébrales
• Autres
• Angiopathie amyloïde (HIP lobaires récidivants
  déficit cognitif chez un sujet âgé)
• Anomalies de lhémostase
• Thrombophlébite cérébrale
• Endocardite infectieuse (rupture danévrisme
  mycotique), alcoolisme chronique et aigu,
  toxiques, artérites cérébrales

18
Conduite à tenir devant un hématome

• Si hématome profond (cause HTA)
• Contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80)
• Mesures générales (cf) et surveillance neuro et
  TDM
• Si hématome cortical
• Recherche malfo artérioveineuse (angio TDM ou
  artério)
• Contrôle TA, mesure générales
• Surveillance neuro et TDM
• Traitement anti-épileptique si crise
• Indications chirurgicales rares

19
Etiologie des thrombophlébites cérébrales

• Causes/facteurs généraux
• Période post opératoire
• Grossesse et surtout post-partum (méfiance
  devant toute céphalée dans ce contexte)
• Contraception orale
• Affections hématologiques
• Troubles de lhémostase congénitaux (déficit en
  protéine C, S, antithrombine III) ou acquis
  (anticoagulant circulant, CIVD, cryoglobulinémie)
• Infections (septicémies, endocardite)
• Cancers et chimiothérapie
• Maladies inflammatoires (Behcet notamment)
• Causes diverses (déshydratation sévère, cirrhose,
  syndrome néphrotique, )
• Causes/facteurs locaux infectieux
• Infection de voisinage (otite, mastoïdite,
  sinusite, infection buccodentaire, )
• Infection intracrânienne (abcès, empyème
  sous-dural, méningite)
• Causes/facteurs locaux non infectieux
• Traumatisme crânien (ouvert ou fermé, avec ou
  sans fracture), intervention neurochirurgicale
• Malformation vasculaire (fistule dure-mérienne)
• Cathétérisme jugulaire

20
Conduite à tenir devant une thrombophlébite
cérébrale

• Héparine à dose efficace (adaptée au poids)
• HTIC mannitol
• Antiépileptique en cas de crise
• Étiologique ATB, corticoïdes

21
Examens complémentaires dans le cadre dun AVC

• Examens biologiques de base (NFS- plaquettes,
  ionogramme, glycémie)
• ECG
• Echo-doppler cervical
• Echocardiographie transthoracique
• Les autres examens dépendent du contexte et des
  possibilités locales
• doppler transcrânien, ARM intracrânienne et
  cervicale, parfois angioscanner hélicoïdal
  (artériopathies)
• échocardiographie transoesophagienne (étude
  oreillette/auricule gauche, septum
  interauriculaire, crosse de laorte)
• hémostase complète (recherche dune thrombophilie
  déficits en protéine S, C, antithrombine III)
• angiographie cérébrale

22
Pronostic des AVC

• Mortalité et récidive
• Mortalité après AVC 20 à 1 mois et 40 à 1 an
• Surmortalité à distance surtout liée à
  laugmentation du risque coronarien (40 décès à
  distance dun AVC)
• A 5 ans, 30 des AVC ont récidivé.

• Morbidité
• - 1/3 des survivants dépendants
• 1/3 avec séquelles mais indépendants
• 1/3 à leur état antérieur
• Pronostic fonctionnel difficile à établir à la
  phase aiguë
• Lessentiel de lar récupération dans les 3
  premiers mois jusquà 6 mois
• Puis amélioration fonctionnelle en rapport à une
  meilleure adaptation au handicap résiduel
• Particularités de lHIP
• Mortalité précoce plus élevée
• que lAIC, liée à leffet de masse
• Pronostic fonctionnel meilleur

23
Après un AVC

• Installation brutale et modification soudaine de
  la communication
• Troubles de larticulation et de la voix
• Troubles de la déglutition
• Troubles du langage
• Compréhension
• Expression
• Syndrome de lhémisphère mineur
• Trouble du langage rarement isolé
• Nécessité dadaptation du patient et de son
  entourage
• Parler nest plus naturel demande beaucoup
  dattention

24
Après un AVC

• Troubles de la déglutition
• Avis après bilan orthophonique sur le pronostic
  de récupération
• Pose de gastrostomie?
• Conseils eau gazeuse plutôt que plate, bonne
  position de la tête.
• Troubles du langage
• Compréhension
• Expression

25

1 étape bilan orthophonique État de la
situation à une date donnée (Quelques heures à
quelques jours après linstallation du trouble)

• Évaluer ce qui est préservé/ perturbé base de
  la communication pour lensemble de léquipe
  soignante
• Expression orale
• Compréhension orale (de la désignation à la
  compréhension de la lecture)
• Répétition
• Dénomination
• Lecture
• Compréhension écrite
• Expression écrite
• Calcul
• Conscience du trouble

• Déterminer les éléments sur lesquels sappuyer
  pour favoriser la communication
• Transmettre ces données au médecin, et personnel
  (AS, IDE, kinésithérapeute)
• A la famille (question de la démence souvent
  posée par la famille, le temps quil faudra pour
  être comme avant?...)

26

2 étape rééducation sans délai après le bilan

• Le bilan a souvent mis le patient devant ses
  difficultés (parfois sa famille)
• Objectif Bâtir un projet adapté à chaque patient
  
• ( du temps et de lénergie)
• Travail dajustements fréquents pour le patient
  et ses proches
• Phases différentes selon les prises en charge
• Hospitalisation
• Passage en rééducation, soins de suite
• Retour au domicile

27

2 étape rééducation sans délai après le bilan

• Aphasies
• Expression réduite mais compréhension conservée
• Susciter lexpression, la favoriser
• ébauche orale, contextuelle
• Aider les échanges en conversation
• Compréhension perturbé avec jargonnophasie
• Canaliser le patient
• Parfois passer par le non-verbal (formes,
  couleur)
• Rarement isolée co-existe avec de troubles
  moteurs ou du comportement
• Apathie
• Distractibilité
• Persévérations
• Troubles du contrôle de soi et des comportements
  sociaux

28

Quelques conseils de façon générale

• Importance de la relation avec lorthophoniste,
  qui en vous communiquant ses résultats de bilan,
  vous aide à vous adapter aux capacités du patient
• Le but de la rééducation est la communication,
  communiquer nest plus naturel pour le patient
• Séances avec orthophonistes souvent épuisantes
• Veiller à sinstaller dans un espace de
  communication
• Attention, position du corps et du visage,
  orientation du regard
• Éloigner les nuisances bruits de couloir, TV,
  radio, téléphone
• Veiller aux port des lunettes, prothèses
  auditives, maintien des appareils dentaires
• Conserver une communication de base même avec les
  patients mutiques  bonjour ,  merci, SVP  la
  présentation, programme de la journée ou du soin
  à venir, commentaires.

29

• Rester naturel dans la communication
• Sur les mots mais pas seulement
• La mimique, le regard, intonation, comportement,
  toucher, les mains..
• Eviter de parler à la place de la personne
  aphasique la réussite de la communication étant
  de suppléer aux carences de lautre mais sans
  prendre sa place
• Veiller à ne pas parler trop vite, à faire des
  phrases courtes, à signaler les changements de
  thème
• Respecter les temps de silence pour laisser un
   espace de parole  le patient aphasique a
  besoin de temps pour initier le discours
• Créer un climat de confiance et signaler au
  patient lorsquon ne le comprend pas (ne pas
  laisser croire au patient que vous avez compris
  sa demande et que vous allez y répondre si ce
  nest pas le cas)
• Choisir des thèmes qui interessent le patient,
  faire en sorte que le langage reste une
  expérience stimulante et agréable
• La perte du plaisir à communiquer mène à
  lappauvrissement des échanges
• Sassurer de ladéquation du oui/non, veiller à
  la concordance du geste/mot pour déceler une
  évnetuelle contradiction

30

• Ce que dit le patient peut être le fait de
  productions automatiques quil ne peut contrôler
  (formules toutes faites, jurons ou mots
  grossiers)
• Être attentif aux troubles associés
• Désorientation spatiale citer lhôpital, faire
  des repères dans la chambre, des objets
  personnels
• Désorientation temporelle calendrier, horloge
• Héminégligence
• pour stimuler le patient ? se placer du côté
  atteint lors des séances
• lui placer les objets du quotidien, les plats
  lors des repas ? du côté sain
• Demander lavis du patient quant à la présence de
  la famille, tout en essayant de maintenir sa
  place dans les débats, décisions

31

Face à un patient avec expression réduite et
compréhension conservée (1)

• Lors de la démutisation, lorthophoniste peut
  saider du chant de mélodies, de séries
  automatiques, mais ces technques facilitatrices
  ne doivent pas perdurer (attention à
  linstallation de stéréotypies)
• Si présence de stéréotypie urgence à linhiber,
  surtout si le patient a la charge dintonation
  donnant lillusion dun discours informatif
• On peut lui répéter ce mot pour lui signifier
  quil est vide de sens
• A lextrême, on peut arrêter toute communication
  orale, se cantonner aux gestes
• Reprendre quand le patient a pu respecter le
  silence cest à dire inhiber sa stéréotypie
• Essayer dobtenir du patient, en situation, de
  façon naturelle les  bonjours, merci, au
  revoir, à demain , en réponse à votre propre
  discours et comportement
• Penser que le patient ne peut peut-être pas vous
  poser de questions, donc essayer de venir aux
  devants de ses demandes

32

Face à un patient avec expression réduite et
compréhension conservée (2)

• On peut parfois aider le patient à produire en
  initiant lébauche orale, efficace que si lon
  est sûr de ce que le patient veut dire, mais cela
  ne constitue pas une aide à linformativité
• Attention au danger de lhabituatio de lébauche
  orale la patient ne peut plus initier (à
  utiliser avec modération)
• Quand le patient ne peut terminer sa phrase lui
  répéter ses propres mots depuis le début peut
  laider à trouver la fin (de façon plus efficace
  que des propositions) utiliser également cette
  méthode lorque le patient nest pas satisfait du
  mot quil a produit
• Garder à lesprit que le mot émis nest pas
  forémment le mot voulu et que le patient peut ne
  pas être satisfait

33

Face à un patient avec discours fluent et
compréhension perturbée (1)

• Discours souvent abondant sans être informatif
  aider le patient à sécouter et à écouter les
  autres
• Importance de lui signifier que lon a pas
  compris son message
• Tout cela dans le but de le canaliser il faut
  souvent passer par un moment de silence imposé
  pour essayer de calmer lagitation.
• En effet le patient sénerve vite car il na pas
  de feed-back et pense que son langage est
  compréhensible, alors il ne comprend pas pourquoi
  on ne répond pas à ses demandes

34

Face à un patient avec discours fluent et
compréhension perturbée (2)

• Pendant les premiers temps, il peut être bon de
  faire les soins dans le silence cela permet au
  patient de travailler son attention et sa
  capacité à comprendre une situation grâce à
  lenvironnement et sans avoir à traiter le
  langage
• Garder à lesprit que le patient aphasique peut
  utiliser un mot à la place dun autre, sans
  pouvoir se corriger. Il est bon parfois de
  reformuler ce que lon pense avoir compris