ECLAMPSIE PEC Neurologique

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ECLAMPSIE PEC Neurologique

• BUGNON . O Saint Etienne
• DESC Réa mèd Juin 2007

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Problèmatique
0.5 naissances lt1 des cas de
prééclampsies 6-12 des cas de HELLP mortalité
maternelle 0.5-4 mortalité périnatale 5-26

• pathologie rare mais grâve
• physiopathologie mal connue
• traîtements symptomatiques
• caractère peu prévisible
• morbi-mortalité maternelle et périnatale

10 prééclampsies sévères ? complications 2
prééclampsies sévères ? éclampsie
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Morbi-mortalité

• maternelle décès, HRP, CIVD, HELLP, OAP, IRA,
  PNP I, ACR, AVC HGK
• périnatale décès, prématurité (50 dont 12.5 lt
  32 S), HRP et SFA, RCIU

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Physiopathologie

• floue
• atteinte corticale et sous-corticale
• Œdème
• Infarctus
• Hémorragie (1/3 des autopsies)
• souvent lésions et déficit/coma transitoires

autopsies constant ?
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Physiopathologie
similitudes avec encéphalopathie hypertensive ?

• anomalies autorégulation DSC à partir certain
  niveau HTA
• Vasodilatation ?œdème vasogènique (, TDM)
• Vasoconstriction ?œdème cytotoxique, ischémie
  puis infarctus
• lésions parfois prolongées (2 mois)
• réversibles ?

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Imagerie
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Imagerie
Imagerie non spécifique
présentation clinique -post-partum cerebral
angiopathy -hypertensive encephalopathy -posterior
reversible encephalopathy syndrome présentation
atypique déficit neurologique / coma persistant
-diffusion distinction œdème vasogénique
réversible / œdème cytotoxique de
infarctus complet -angiographie / DTC vasospasme
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Prévention ?

• primaire
• secondaire
• tertiaire

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Quand ?
travail post-partum lt 48h
30 à 57 USA Mg2 during labor and for
12 to 24 hours postpartum morbidity
and mortality associated with eclampsia
out of hospital seizures
prenatal care
20 S 21-27 S 28 S
1.5 7.5 91

Anté Intra Post
38-53 18-36 11-44 ½
¼ ¼
Diagnostic différentiel

• Late post-partum eclampsia 25 cas PP
• gt48h PP lt 3 sem PP
• ½ symtômes avant 48h PP et
• échappement sulfate Mg2

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Prévention ?

• secondaire

HTA protéinurie poids oedème céphalées
myodesopsies accouphènes ROT vifs barre
épigastrique oligo-anurie
Sibai _ ACGO 2005
HELLP 10 éclampsie
20 non prévisible !
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Prévention secondaire ? convulsions chez
pré-éclamptique
BJOG 1998 LANCET 2002 NEJM 2003

• Ttt anti-HTA
• Mg2 vs placébo
• Mg2 vs Nimodipine

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Prévention secondaire ? convulsions chez
pré-éclamptique
OG 2003

• Mg2 vs placébo
• Progression vers éclampsie sévère NS
• 0 éclampsie
• 10000 patientes nécessaires
  pour RR 0.5

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Prévention secondaire ? convulsions chez
pré-éclamptique
NEJM 1995

• Mg2 IM vs phénytoïne
• HTA / prééclampsie modérée / prééclampsie sévère
• 16 groupe phénytoïne poso insuffisante
• Groupe phénytoïne 10 (0.9) éclampsies dont 4
  (0.3) chez prééclamptiques sévères et 6 (0.6)
  chez HTA modérées ou prééclamptiques modérées

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Prévention tertiaire ? récidive convulsions
LANCET 1995

• Mg2 vs diazepam / phenytoïne

Mg2 best available anticonvulsant in patients
with eclampsia
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Réduction mortalité maternelle ?
Taux de césariennes NS
Mg2 prévention 2r no benefit on maternal
mortality
16
Réduction mortalité maternelle ?

Mg2 prévention 3r benefit on maternal
mortality
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Morbidité maternelle ?
NS
placébo placébo nimodipine
15 67 châleur, rash cutané,
nausées-vomissements faiblesse musculaire,
malaise, irritation site injection dépression
respiratoire hémorragie du post-partum (?) décès
par overdose (case reports)
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Morbidité maternelle ?
19
Mortalité périnatale et morbidité néonatale ?
NS
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Modalités
Quelles patientes ? Quand commencer ? Posologie
? Voie administration ? Intérêt Magnésémie
? Durée du TTT ?
Magnésémie ? Non pour surveillance
efficacité Insuffisance rénale Effet 2r
clinique Gluconate calcium / kit IOT
Pré-éclampsie sévère / éclamptique Travail / Ttt
crise et post-crise Bolus 4-6g / Entretien
1-2g/h IM aussi eff / IV mais effets 2r gt Dosage
non systématique 24-48H PP / 24-48H post-crise
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The Use of Standard Dose of Magnesium Sulphate in
Prophylaxis of Eclamptic Seizures Do Body Mass
Index Alterations Have Any Effect on Success?
Dayicioglu _ 2003
183 pré-éclamptiques bolus 4.5 g sur 15 min
entretien 1.8g/h magnésémies répétées créatininém
ie et clairance créatinine lt 4.8 mg/dL si BMI
gt36 9 éclampsies sous Mg2 4 avec faibles
BMI Pas de corrélation convulsions / BMI ou
Magnésémie Pas de corrélation Magnésémie / BMI ou
F rénale
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50 patientes éclamptiques Loading dose 10 gm IV.
Following 2.5 gm IM 4 hourly, for 24 hours
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En pratique

• Hypoventilation maternelle ? SFA (RCF)
• Régressive (3-10min) avec disparition convulsions
  stabiliser état maternel
• LVAS PLS - O2thie prévention trauma VVP
• Ttt pharmacologique anticonvulsivant/sulfate
  Mg2
• 10 récidive ?
• EME / CGSlt9 / détresse respiratoire ? IOT-SR
• Contrôle raisonnable PAM (DSC /post-charge/DSUP)
• Stabilisation maternelle/SFA gt 10min
  ? extraction foétale

TAS 140 à 160 mmHg / TAD 90 à 110 mmHg Bolus iv
5-10mg hydralazine ou 20-40mg labetalol /15
min Ou 10-20mg nifédipine P.O / 30 min (max
50mg/1H)
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O2 _ LVAS _ PLS _ VVP
Diazepam (Valium) 10mgClonazepam (Rivotril)
1-3mgMg2 1-2g en 5-10min
Diazepam (Valium) 10mgClonazepam (Rivotril)
1-3mg Mg2 1-2g en 5-10min
Mg2 4g en 20min puis 1-2g/H
Mg2 4g en 20min puis 1-2g/H
IOT Nes 4mg/kg Célo 1.5mg/kg Sellick
Objectif PAM 100 120 mmHg Surveillance horaire
FR/SpO2/ROT Interruption grossesse (VB
possible) Réanimation
Clonazepam (Rivotril) 0.5-1mg/H
Mg2 4g en 20min puis 1-2g/H
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Conclusion

• Caractère imprévisible 31 à 87 !
• Pronostic materno-foétal lié à sévérité maladie
  dont éclampsie n est qu un reflet
• Place du sulfate de Mg2 limitée dans le temps
• Priorité prévention 1R / 2R en extra-hospitalier
• PVD
• Conduite standardisée avec priorité O2 et
  stabilisation état maternel avant interruption
  grossesse

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(No Transcript)
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(No Transcript)