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Médecine Interne etGynécologie-Obstétrique

• Pr Pierre DUHAUT
• Pr Jean-Pierre DUCROIX
• Service de Médecine Interne
• CHU Nord

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Objectifs ENC

• Obj 117 LED et SAPL
• Obj 118 Crohn et RCUH
• Obj 121 Polyarthrite rhumatoïde

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Mme Syl. G, 43 ans, hospitalisée pour malaises

• Antécédents
• 1979 une FCS à 5,5 mois
• 1985 mort foetale à 22 semaines
• EP dans les suites, avec héparino-thérapie
• 1987 mort foetale à 22 semaines
• 1990 une FCS à 6 semaines
• 1997 une FCS à 6 semaines

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Mme G, histoire clinique

• 1998 malaises avec palpitations
• Dyspnée majeure en DECUBITUS
• Auscultation souffle tricuspidien systolique
• Scanner spiralé, scintigraphie pulmonaire
• Echo cœur
• Actuellement
• Palpitations en décubitus ventral
• Absence de tout autre symptôme
• Excellent état général
• Souffle holosystolique bord droit du sternum

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APL patiente de 34 ans
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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TRAITEMENT

• Si aCL ou anti-coagulant lupique de découverte
  fortuite, sans thrombose ou sans SAPL déclaré
• Consensus prévention des thromboses par
  aspirine 100 mg/jour
• Si SAPL avéré,
• Traitement anticoagulant au long cours par AVK,
  avec maintien de lINR entre 3,5 et 4,5
• Durée ??? - A VIE

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PATIENTE AVEC SAPL DESIRANT UNE GROSSESSE

• Traitement du SAPL classique,
• Aspirine 100 mg
• Relai des AVK par HBPM dès le début de la
  grossesse

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TRAITEMENT DU SAPL PRIMAIREPREVENTION DE LA
PERTE FOETALE (GROSSESSE DECLAREE)

• CONSENSUS ACTUEL
• HBPM à dose anti-coagulante
• Aspirine à 100 mg/jour
• Ceci PENDANT TOUTE LA GROSSESSE

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LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE

• Maladie auto-immune multiviscérale
• Incidence 5 à 10/100 000/ an
• Touche les femmes dans 75 à 90 des cas
• Age de début tout âge, de lenfance à 80 ans,
  mais
• Max de fréquence entre 20 et 40 ans
• Lupus familiaux 10 des cas.

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LED MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Extrêmement diverses !
• Signes généraux
• Atteintes articulaires
• Arthrites vraies (mais habituellement non
  déformantes. Exception Jaccoud dislocation,
  luxation, sans destruction radiologique)
• Arthralgies (fréquentes)
• Ténosynovites

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LED MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Manifestations cutanées
• Masque lupique sur le visage
• photo-sensibilité
• vascularite, livedo
• Raynaud
• Alopécie non cicatricielle, lésions discoïdes
  chroniques, lésions muqueuses, lésions
  maculo-papuleuses non spécifiques,
  hyperpigmentation, voire urticaire...

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LED MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Le rein
• glomérulo-néphrite
• lésions minimes, dépôts mésangiaux
• extra-membraneuse
• proliférative segmentaire et focale
• proliférative diffuse
• lésions tubulo-intersticielles
• lésions vasculaires, angéite nécrotique rôle
  des aPL.

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(No Transcript)
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Glomérule Thrombi de fibrine
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Glomérule Thrombi de GR
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LED MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Manifestations cardiaques
• Péricardite, bénigne le plus souvent
• Myocardite sévère
• Endocardite et valvulopathies
• Manifestations neurologiques
• Atteintes centrales crises comitiales
• Chorée
• Atteintes artériolaires et veineuses
• Manifestations neuro-psychiatriques
• Nerfs crâniens
• Méningites, céphalées et migraines...

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2
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Chez une même personne
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LED MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Pleurésies, fibrose pulmonaire (rares, ?)
• Manifestations hématologiques
• Anémie
• Thrombopénie
• Lymphopénie et leucopénie
• Adénomégalie et splénomégalie
• Troubles de lhémostase

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LED MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Association fréquente avec un SAPL
• Toutes les manifestations du SAPL
• artérielles
• veineuses
• artériolaires
• cardiaques
• rénales
• neurologiques

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LED MANIFESTATIONS GYNECOLOGIQUES ET
OBSTETRICALESLA MERE

• Les manifestations du SAPL
• Les manifestations propres au lupus
• Dans 60 à 70 exacerbation
• Pb majeur par sa gravité/fréquence le rein
• HTA, hypotrophie, prématurité, risque déclampsie
• Insuffisance rénale chez la mère
• Thromboses liées au syndrome néphrotique
• Pb thérapeutique immuno-suppresseurs CI
• Articulations, peau moins gênant

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LA MERE QUEL TRAITEMENT ?

• Corticoïdes OUI
• Surveillance de lenfant à la naissance
• Plaquenil OUI, mais déconseillé Vidal
• articulations, peau
• prévention de lexacerbation
• Enfant ?
• A la naissance
• Evolution ultérieure cornée, rétine ?
• Immuno-suppresseurs NON
• Cyclophosphamide (liaisons covalentes ADN)
• Méthotrexate (antifolique)

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LA MERE QUEL TRAITEMENT ?

• Traitement anticoagulant OUI
• Aspirine OUI
• HBPM ou Héparine SC OUI
• AVK ?
• plutôt CI 1er et 3ème trimestre
• Aspirine, HBPM, ou les deux ?
• Si atcds thrombose, SAPL
• Si lupus quiescent, pas datcds thrombose

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LENFANT

• Fausses couches précoces
• Fausses couches tardives, mort in utéro
• Conséquences de lexacerbation lupique chez la
  mère avant tout , le rein
• Pathologie propre à lenfant si anti-ro
• BAV congénital
• Prévention ou traitement dexaméthasone ?
• Spina bifida ?
• A la naissance risque dinsuffisance
  surrénalienne

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EN PRATIQUE

• Nécessité suivi mensuel médecine interne
  obstétrique
• Collaboration étroite avec le médecin traitant
• téléphone portable
• Doppler artères utérines au 2ème mois, puis tous
  les trois mois
• Si notches
• Si normal
• Hospitalisation si pb rénal ou HTA
• Corticoïdes, bolus
• furosémide, hydroxychlorothiazide, propranolol
  OUI
• Calci-bloqueurs plutôt non tératogènes chez
  l animal
• Clonidine OUI a priori
• Aldomet OUI
• IEC formellement CI

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EN PRATIQUE dans la réalité...

• Si précautions bien observées, grossesse
  programmée en phase quiescente
• Evolution favorable dans 70 à 80 des cas
• Prématurité entre 32 et 38 semaines pour 60 des
  cas
• BAV rare 1 à 2 des cas lorsque la mère est
  anti-SSA ou SSB positive.
• Evolution maternelle
• pendant la grossesse meilleur que prévu
• A 3 ans post-partum 10 complications graves
  (AVC, choc septique, néphropathie)

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QUESTIONS PRATIQUES Contraception ?

• Oestro-progestatifs formellement CI
• mais...
• Progestatifs
• Micro-progestatifs Milligynon, Microval,
  Cérazette
• Normodosés Lutéran 10 mg/ jour
• Avantages
• Inconvénients
• Stérilet avec les corticoïdes ?

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QUESTIONS PRATIQUES Traitement de la ménopause
?

• Quels avantages ?
• Quels inconvénients ?
• Si on pèse le pour et le contre...
• Que faire si la patiente insiste ?
• Si lupus toujours actif
• Si lupus quiescent depuis des années

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AUTRES MALADIES SYSTEMIQUES OU INFLAMMATOIRES

• Polyarthrite rhumatoïde
• Maladie de Crohn
• Rectocolite ulcéro-hémorragique
• Les points communs
• Plutôt améliorées par la grossesse
• Arrêt des traitements immuno-suppresseurs !

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AUTRES MALADIES SYSTEMIQUES OU INFLAMMATOIRES

• Maladie de Behcet
• Maladie périodique
• Les points communs
• Poursuite de la colchicine possible et nécessaire