COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI

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COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI

• Massimo Luerti
• U.O. Ostetricia Ginecologia 1
• A.O. della Provincia di Lodi
• massimo.luerti_at_ao.lodi.it

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ADESIOLISI INDICAZIONI

• Dolore pelvico
• Infertilità
• Occlusione intestinale

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ADESIOLISI RISULTATI

• Perchè i risultati del trattamento laparoscopico
  possano essere valutati correttamente, si deve
  tener conto dei fattori prognostici significativi
  in grado di predire lesito della chirurgia e
  quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel
  singolo caso ladesiolisi può comunque essere
  completata in tutti i casi.

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- natura e estensione delle aderenze- eziologia
delle aderenze e loro evoluzione- tecnica
chirurgica utilizzata- precauzioni utilizzate
per prevenire aderenze post-op
FATTORI PROGNOSTICI DELLADESIOLISI
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.

• CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE

Estensione Gravità Area interessata
lt 1 cm Filamentose ed avascolari Ovaio e/o tube
1-3 cm Dense e/o vascolarizzate Utero
3-5 cm Serrate Peritoneo pelvico
gt 5 cm Intestino tenue
Intestino crasso
Omento
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EZIOLOGIA DELLE ADERENZE

• Endometriosi
• Ischemia
• Disidratazione della superficie peritoneale
• Eccessivo uso di suture
• Eccessivo uso di coagulazione
• Trazioni sul peritoneo
• Coaguli ritenuti nella cavita peritoneale
• Durata dellintervento
• Trauma annessiale
• Infezioni

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COMPLICANZE DELLADESIOLISI

• Lesioni termiche o meccaniche intestinali
• Lesioni termiche o meccaniche vescicali
• Lesioni termiche o meccaniche ureterali
• Lesioni termiche o meccaniche annessiali
• Emorragia
• Formazione di aderenze de novo
• Eccessiva durata dellintervento

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COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA
Range
LAVH 21,1 - 22,8
Unilateral SO or BSO 10,7 - 15,8
Endometriosis surgery 7,9 - 9,4
Adhesiolysis 13,2 - 16,3
Myomectomy 0 - 0,9
Ectopic pregnancy 3,9 - 5,5
Neosalpingostomy 0 - 0
LUNA procedure 0 1,3
Presacral neurectomy 0 - 0
Tubal ligation 6,6 - 26,7
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COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA
Laparoscopic procedures No. of procedures Laparotomies for complications Rate/1000
Diagnostic 4130 7 1,7
Minor 4213 2 0,5
Major extensive adhesiolysis 1910 16 8,4
Other 6370 24 3.8
Advanced 898 8 8,9
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FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

• Chirurgo Conoscenza dellanatomia Conoscenza
  della strumentazione Conoscenza della tecnica
  chirurgica
• Capacità tecnica e esperienza
• Paziente
• Corretta selezione delle pazienti
• Corretta valutazione preoperatoria Corretta
  preparazione intestinaleIntervento
• Buona squadra chirurgica Tecnica chirurgica
  standardizzata
• Corretto uso degli strumenti Rispetto delle
  zone anatomiche più pericolose

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PRINCIPI DI TECNICA

• Utilizzare tre o più vie di accesso
• Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in
  tensione le aderenze con trazione e
  controtrazione
• Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severe
• Uso di forbici a lama fredda nelle aree
  avascolari
• Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o
  emostasi preventiva nelle aree vascolarizzate
• Incisione sempre alla base o nel piano di
  clivaggio
• Escidere la totalità delle aderenze e non
  limitarsi a tagliarle quando sono interessati gli
  annessi
• Lavare ed aspirare solo se necessario

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PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINO

• Iniziare dalladesiolisi più semplice
• Evitare trazioni divergenti
• Evitare la corrente monopolare se la visione del
  campo operatorio e delle anse intestinali non è
  perfetta
• Non toccare lintestino durante o immediatamente
  dopo lattivazione di corrente bipolare
• Nelle aderenze entero annessiali e entero
  parietali rimanere più vicini alle strutture
  genitali o parietali
• Evitare sanguinamento del campo operatorio così
  da visualizzare al meglio i piani avascolari
• Al termine dellintervento procedere ad un
  sistematico controllo di tutto il tratto
  intestinale interessato dalladesiolisi.

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PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA

• 1.      Sezione di tutte le aderenze con il
  peritoneo parietale della parete addominale
  anteriore. Le anse del piccolo intestino
  incontrate durante questo processo sono separate
  usando il loro attacco anteriore per
  controtrazione, invece di aspettare la fine della
  procedura.
• 2.      Sezione di tutte le aderenze del piccolo
  intestino e dellomento nella pelvi. Il
  rettosigma, il cieco e lappendice richiedono
  spesso sezioni separate durante questa fase.
• 3.      Far scorrere lintestino. Usando pinze
  atraumatiche e una cannula da lavaggio
  aspirazione, lintestino è percorso per tutta la
  sua lunghezza. Iniziando dal cieco e ileo
  terminale, anse e restringimenti significativi
  sono liberati fino al legamento di Treitz.
• 4.      Opzionale. La patologia tubo-ovarica è
  trattata alla fine, se indicato.

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BUONA TECNICA CHIRURGICA Laser o
elettrochirurgia?

• Superiorità del laser mai dimostrata
• Grado di aderenze postchirurgiche comparabile
• Ruolo più importante abilità esperienza del
  chirurgo combinate con la preferenza personale
  verso una tecnica appresa nel corso degli anni
• Evitare luso eccessivo dellelettrochirurgia!!
• necrosi tissutale
• Esposizione dei vasi e loro taglio dopo
  coagulazione con adeguata densità di potenza

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FORBICI BIPOLARI

• Vantaggi
• La corrente non passa attraverso il corpo della
  paziente
• Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai
  tessuti circostanti
• Buona emostasi con scarsa o assente distruzione
  di tessuto
• Potenza ridotta

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TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS)
(Abuzeid et al, JAAGL 2002)
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GRAZIE PER LATTENZIONE Questa presentazione
potrà essere reperita in versione ridotta sul
sitowww.ciog.itinfo_at_ciog.it - ciog_at_ciog.it
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PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

• Minimizzare la lesione peritoneale
• Accurata emostasi
• Limitati residui tissutali e ematici
• Uso di strumenti atraumatici
• Riduzione di aree di incisione
• Riduzione dellischemia
• Riduzione di materiale estraneo
• Mantenere separate le superfici peritoneali per
  un minimo di 5-7 gg (mentre avviene la
  riparazione)
• Massimizzare il potenziale della fibrinolisi

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RUOLO DELLEMOSTASI

• Lesione peritoneale sangue in cavità
  peritoneale ? stimolo alla formazione di aderenze
  (per leccessiva quantità di fibrina che fornisce
  la matrice alla formazione di aderenze)
• No lesione peritoneale sangue in cavità
  peritoneale ? no aderenze
• Lesione peritoneale sangue eparinizzato in
  cavità peritoneale ? nessun stimolo alla
  formazione di aderenze

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BUONA TECNICA CHIRURGICA Manipolazione delicata
dei tessuti

• la riperitonizzazione causa aderenze
• la chiusura spontanea dei difetti peritoneali è
  da preferire
• la chiusura del peritoneo può causare ischemia,
  reazione da corpo estraneo, infiammazione

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BUONA TECNICA CHIRURGICA Essiccamento dei
tessuti

• CO2 riscaldata ed umidificata
• - riduce o elimina lessiccamento cellulare
• - mantiene lintegrità dei fluidi peritoneali
• - permette di aumentare la sopravvivenza
  cellulare peritoneale
• - migliora loutcome clinico (ipotermia, dolore
  post-operatorio, gg di degenza)

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MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE
FUNZIONI
LIMITI
FANS
Modelli animali
Inibizione PG e TBX
Glucocorticoidi Antiistaminici
Effetti immunosoppressivi
? Permeabilità vascolare ? Produzione di citokine
Progestinici
? Formazione di aderenze
Modelli animali
Inibizione dei fibroblasti
Ab anti-TGF?
Modelli animali
Antibiotici
? Infezioni
Effetti scarsi
Anticoagulanti
Inibizione estrinseca
Emorragia

Emorragia
Attivazione della plasmina
Fibrinolitici ( rtPA, PRAP-1 )
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MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE
BARRIERE
SOLIDE
SOLUBILI

• Acido ialuronico cross linkato
• PTFE (Gore-Tex)
• Cellulosa ossidata rigenerata (Interceed)
• Jaluronato ferrico (Intergel)
• HA-CMC (Seprafilm)

• Cristalloidi ad alta e bassa viscosità Ringer
  lattato
• Destrano al 32
• Soluzione salina
• Icodestrina al 4
• Spray gel

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(No Transcript)