Syndromes paran

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Syndromes paranéoplasiques

• Pr MORERE
• Service d Oncologie médicale
• CHU Avicenne

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• Les syndromes paranéoplasiques sont des signes
  ou symptômes secondaires à lexistence dun
  cancer, à distance de la tumeur ou de ses
  métastases.
• Par définition, ces symptômes ne peuvent être dus
  à un effet direct de la tumeur ou de ses
  métastases.

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Généralités

• Les syndromes paranéoplasiques se développent
  chez une minorité de patient cancéreux (lt 10 ),
  mais leur intérêt est majeur pour plusieurs
  raisons
• Leur présence peut être le premier signe de
  maladie
• Ils peuvent mimer une maladie métastatique et
  modifier une attitude éventuellement curative
• Ils peuvent servir de marqueur évolutif après
  traitement
• Les symptômes peuvent être particulièrement
  gênants, et nécessiter un traitement spécifique
• Ce sont parfois et peut être des facteurs de
  croissance

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Avant de poser le diagnostic de syndrome
paranéoplasique, il faut éliminer

• Un envahissement direct par la tumeur ou ses
  métastases
• Une obstruction causée par une tumeur ou un
  produit de tumeur
• Des anomalies vasculaires
• Des troubles hydroélectrolytiques
• Des effets secondaires des traitements (chimio,
  ou radiothérapie, antibiothérapie,
  immunothérapie, etc)

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Mécanismes

• Production par la tumeur de protéines
  biologiquement actives comprenant hormones et
  leur précurseurs, facteurs de croissance,
  cytokines, prostaglandines, protéines fœtales,
  immunoglobulines, enzymes.
• Production dimmuns complexes, manifestations
  d auto-immunité
• Inactivation de laction dune hormone active par
  production dun équivalent biologiquement
  inactif, production dun récepteur anormal
• Relargage d enzymes dans la circulation,
  normalement absentes.
• Inconnu (le plus souvent)

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Manifestations paranéoplasiques
possiblesEndocriniennes

• Ce sont les plus fréquentes et les mieux
  comprises
• Syndrome de Cushing (ACTH) dans les cancers du
  poumon, surtout à petites cellules
• SIADH idem
• Hypercalcémie non métastatique (PTH) surtout
  dans les cancers du poumon
• Gynécomastie idem

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Manifestations paranéoplasiques
possiblesEndocriniennes (suite)

• A titre documentaire hyperthyroïdie,
  hypersécrétion de calcitonine (cancer médullaire
  de la thyroïde), acromégalie hypoglycémie,. A
  par, la b HCG, surtout intéressanté dans les
  tumeur trophoblastiques et testiculaires, mais
  pouvant sélever dans de nombreuses autres
  tumeurs non embryonnaires (poumon, sein, colon,
  pancréas )

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Syndrome de Schwartz-Bartter

• Production anormale dADH ou de substance
  ADH-like
• Majorité des CPC marquent pour lADH
• mais seuls 3 à 15 des patients développent le
  syndrome clinique

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Sécrétion inappropriée dhormone antidiurétique
• Liaison de lADH à ses récepteurs au niveau du
  tube collecteur et de la branche ascendante
• Excès deau réabsorbée et de sodium excrété
• Accroissement du volume intravasculaire
• Diminution de la réabsorption du sodium
• Osmolalité plasmatique basse,hyponatrémie

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Signes cliniques

• Anorexie, fatigue, céphalées, confusion
• Puis delirium, stupeur, coma, crises comitiales
• Accompagnés de
• Hyponatrémie,hypoosmolarité sanguine,
  hyperosmolarité urinaire, natriurie gt 20mEq/l
• Fonction rénale, surrénale et thyroidienne
  normales

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Etiologie et traitement

• Principales tumeurs en cause
• Poumon CPCgt NPC
• Tete et cou
• Traitement
• Restriction hydrique

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Syndrome myasthéniqueAnticorps associés

• VGCC Voltage-gated calcium channel

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Manifestations paranéoplasiques
possiblesNeurologiques

• Atteinte de la jonction neuromusculaire
  syndrome myasthénique (Lambert-Eaton) surtout
  dans le cancer du poumon à petites cellules,
  myasthénie (thymome)
• Atteinte des nerfs périphériques neuropathie
  sensitive ou sensitivomotrice (surtout dans les
  cancers du poumon)
• Atteinte de la moelle pseudo SLA, myopathie
  nécrosante, neuropathie motrice subaiguë
• Atteinte du SNC dégénérescence cérébelleuse
  subaiguë, démence

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Manifestations paranéoplasiques
possiblesHématologiques

• Polyglobulie (au cours des cancers du rein,
  carcinomes hépatocellulaires, hémangioblastomes
  cérébelleux)
• Anémie la plupart du temps aisée à expliquer
  (infiltration médullaire, chimio/radiothérapie,
  saignement )
• Neutrophilie, à différencier dune LMC, dune
  infection, éosinophilie, basophilie,
  thrombocytose
• Anomalie de la coagulation comportant phlébites à
  répétition, CIVD, endocardite  marastique 
  (thrombotique, non bactérienne).

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Manifestations paranéoplasiques possiblesCutanées

• Lésions pigmentées Acanthosis nigricans
  (adénocarcinomes digestifs, surtout gastriques),
  Bowen, Maladie de Paget (sein).
• Pemphigus paraneoplasique
• dermatopolymyosite

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Manifestations paranéoplasiques
possiblesGastro-intestinales

• ,gastrinomeulcère( syndrome de Zollinger
  Ellison)
• tumeurs carcinoïdesflush,diarrhée
• cachexie avec anorexie (liée au TNFa)

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Manifestations paranéoplasiques possiblesRénales

• Syndrome néphrotique (maladie de Hodgkin)

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Manifestations paranéoplasiques possiblesDivers

• Fièvre rein, Hodgkin, ostéosarcomes
• Ostéoarthropathie hypertrophique pneumique
  (Pierre Marie) dans les cancers du poumon non à
  petites cellules (OAHP).
• Amylose surtout dans les pathologies
  lymphoprolifératives , et rarement dans les
  carcinomes (surtout rein)

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Traitement

• Il consiste essentiellement à traiter la tumeur,,
  permettant en cas de succès une disparition des
  symptômes (ceci n est pas systématique).
• Seul le traitement efficace de la tumeur peut
  permettre denvisager une guérison du syndrome
  paranéoplasique, cependant toujours penser aux
  traitements symptomatiques en cas de non contrôle
  de la tumeur ou de ses métastases.

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Marqueurs tumoraux
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Antigènes OncofeotauxAntigène Carcino-embyronnair
e

• L antigène carcino-embryonnaire (ACE) est une
  glycoprotéine normalement élevée chez le fœtus et
  ont la synthèse diminue de façon importante à la
  naissance
• Dosage
• le dosage dans le sérum est réalisé par méthode
  radio-immunologique ou immunoenzymatisque
• la limite supérieure de la normale se situe à 5
  ng/ml. La demi-vie est de 6 à 8 jours

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Antigènes OncofeotauxAntigène Carcino-embyronnair
e

• Intérêt clinique
• Dépistage et diagnostic des cancers
• l augmentation de l ACE est surtout nette à un
  stade avancé de la maladie ce qui rend son dosage
  inutilisable pour détecter des tumeurs à un stade
  infracentimétrique
• L ace est peu spécifique et élevée dans un grand
  nombre de cancers 60 des cancers coliques, 50
  des cancers du pancréas et de l estomac, 30
  des cancers de l ovaire ou de l utérus, 80
  des cancers médullaires de la thyroïde ont un
  taux d ACE élevé.

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Antigènes OncofeotauxAntigène Carcino-embyronnair
e

• Intérêt clinique
• Classification et pronostic
• Cancers digestifs
• Les cancers du colon A et B dans la
  classification de Dukes ont une élévation d ACE
  dans 5 des cas, contre 60 des cas pour les
  stades C et D.
• Le délai moyen de récidive est d autant plus
  long que le taux d  ACE est bas dans
  l intervention.
• Cancer du sein
• 98 des patientes ayant un taux élevé durant le
  traitement, ont récidivé dans les 5 ans
• Les taux les plus élevés sont observés en cas de
  métastases hépatiques ou osseuses

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Antigènes OncofeotauxAntigène Carcino-embyronnair
e

• Surveillance après traitement et dépistage des
  récidives
• Cancers coliques
• L ACE doit revenir à un taux normal après
  résection une valeur pathologique persistante 4
  à 6 semaines après l intervention fait
  suspecter un résidu tumoral. Lors de la
  surveillance post-opératoire, une élévation de
  l ACE précède, en général, de 2 mois les
  manifestations cliniques.
• Si le bila ne retrouve pas de métastase ou de
  rechute locale évidente, il faut discuter une
  laparotomie exploratrice.

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Antigènes OncofeotauxAntigène Carcino-embyronnair
e

• Surveillance après traitement et dépistage des
  récidives
• Cancers du sein e t bronchiques
• L ACE a une valeur pour apprécier l efficacité
  thérapeutique.
• Cancers médullaires de la thyroïde
• L ACE est élevé dans 80 des cas et permet de
  suivre l évolution sous traitement.

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Antigènes OncofeotauxAntigène Carcino-embyronnair
e

• Surveillance après traitement et dépistage des
  récidives
• Autres tumeurs
• L ACE peut être élevé en cas de tabagisme de
  cirrhose alcoolique, de pathologie digestive
  inflammatoire (rectocolite hémorragique,
  pancréatite chronique, hépatite chronique)
• Les taux sont cependant généralement inférieurs à
  ceux rencontrés en cas de tumeur

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Antigènes OncofeotauxAlpha-foeto-protéine

• L alpha-foeto-protéine (AFP) est une
  glycoprotéine d origine fœtale synthétisée par
  les cellules parenchymateuses du foie, du sac
  vitellin et du tractus gastro-intestinale. Son
  taux décroît rapidement après la naissance. Chez
  la femme enceinte, le taux augmente pour
  atteindre un maxium vers la 12è semaine de
  grossesse.
• A un an, le taux est équivalent à celui de
  l adulte sain (1 à 15 ng/ml). La demi-vie
  sérique est de 2 à 8 jours.

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Antigènes OncofeotauxAlpha-foeto-protéine

• Mise en évidence
• Le dosage dans le sang circulant est effectué par
  radio-immunologie ou méthode immunoenzymologique.
• Les techniques d immunohistochimie permettent de
  localiser l AFP sur un fragment de tumeur.

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Antigènes OncofeotauxAlpha-foeto-protéine

• Intérêt clinique en pathologie maligne
• Carcinomes hépatocellulaires
• 70 à 80 des patients ayant un carcinome
  hépatocellulaire ont une élévation du taux d AFP
  sérique
• des valeurs supérieurs à 400 ng/ml sont fortement
  suggestives mais peuvent exister de façon
  transitoire en cas de cirrhose (3 des cas)
• Ce nest qu avec un taux au-dessus de 5 000
  ng/ml que le diagnostic hépatome est certain.

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Antigènes OncofeotauxAlpha-foeto-protéine

• Intérêt clinique en pathologie maligne
• Cancers du testicule
• Le dosage pré-orchidétectmie est capital après
  exérèse complète le taux se normalise en moins de
  50 jours.
• Un taux d AFP élevé est retrouvé dans 66 des
  cas de tumeur germinale non séminomateuse, et
  correspond à la présence de cellules dérivant du
  sac de Vitellin.
• L AFP aide à suivre la réponse sous traitement.

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Antigènes OncofeotauxAlpha-foeto-protéine

• Intérêt clinique en pathologie maligne
• Tératocarcinome
• L AFP est élevée dans 80 des cas de
  tératocarcinomes (ovarien, rétropértinéaux,
  médiastinaux ou de la région sacro-coccigienne)

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Antigènes OncofeotauxAlpha-foeto-protéine

• Intérêt clinique en pathologie maligne
• En pathologie bénigne
• En cas d une hépatite virale ou de cirrhose, une
  élévation de l AFP peut se voir (en général
  inférieure à 400 ng/ml).
• En présence d une cirrhose hépatique, un taux
  croissant doit faire redouter l apparition d un
  carcinome hépatocellulaire
• En pathologie obstétricale, un taux d AFP élevé
  chez la mère fait craindre une spinabifida, une
  anencéphalie ou hydrocéphalie, une atrésie des
  voies biliaires ou de l œsophage.

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Immunodiagnostic des lésions cancéreuses grâce à
lutilisation danticorps monoclonaux
(AMC)Principes

• Il s agit de substances antigéniques reconnues
  par un (parfois deux) anticorps monoclonaux.
• Ce sont des substances de haut poids moléculaire,
  généralement des glycoprotéines. Leur dosage est
  le plus souvent réalisé par méthode
  radio-immunoradiométrique

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Immunodiagnostic des lésions cancéreuses grâce à
lutilisation danticorps monoclonaux (AMC)CA
19-9

• C est essentiellement le marqueur de tumeurs
  pancréatiques.
• Pour les tumeurs de l estomac et du colon, sa
  sensibilité n est pas meilleure que celle de
  l ACE.

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Immunodiagnostic des lésions cancéreuses grâce à
lutilisation danticorps monoclonaux (AMC)CA 125

• C est un déterminant antigénique défini par
  l anticorps monoclonaux IgG OC 125.
• Des taux élevés sont fréquemment retrouvés dans
  les cancers épithéliaux de l ovaire.
• Il existe une bonne corrélation (98 des cas)
  entre les variations du CA 125 et le volume
  tumoral.

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Immunodiagnostic des lésions cancéreuses grâce à
lutilisation danticorps monoclonaux (AMC)CA 125

• En cas de récidive, l élévation du marqueur peut
  précéder toute modification clinique ou
  échographique
• Le CA 125 est élevé dans 50 des cancers de
  l endomètre et du col, sa spécificité est
  mauvaise. Il est élevé dans un certain nombre de
  pathologies bénignes.

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Immunodiagnostic des lésions cancéreuses grâce à
lutilisation danticorps monoclonaux (AMC)CA
15-3

• C est un antigène circulant associé aux tumeurs
  mammaire humaines.
• Des taux élevés sont retrouvés dans 25 à 55 des
  cancers du sein (80 dans les formes
  métastasées).
• Le CA 15-3 est élevé chez 10 des patientes
  ayant une pathologie bénigne du sein.