MEDICAMENTS DU SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO- CORTICO-SURRENALIEN

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MEDICAMENTS DU SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-COR
TICO-SURRENALIEN
2ème année IFSI Module endocrinologie 27
octobre 2009
Thomas DANTIN Pharmacie Hôpital lArchet CHU DE
NICE
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PLAN

1. Rappels physiologiques
2. Physiopathologie
3. Hormones hypophysaires
4. Hormones glucocorticoïdes
5. Hormones minéralocorticoïdes
6. Anticortisoliques
7. Adénomes hypophysaires

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A- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Agressions exercice physique, froid,
traumatisme, douleur, chirurgie, émotions..
HYPOTHALAMUS
CRF (Corticotrophine Releasing Factor)
HYPOPHYSE
RETROACTION INHIBITRICE
ACTH (Adrénocorticotrophin Hormon)
Glandes surrénales constituées de 2 zones
différentes
MEDULLO-SURRENALES
CORTICO-SURRENALES

• Glucocorticoïdes (cortisol, cortisone)
• Minéralocorticoïdes (aldostérone)
• Androgènes surrénaliens

• Catécholamines
• Adrénaline et Nadr

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Minéralocorticoïdes
A- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
H. CORTICO-SURRENALES
Glucocorticoïdes

• Action hyperglycémiante
• Catabolisme protéique
• Redistribution des graisses
• Action anti-inflammatoire et anti-allergique
• Action immunodépressive

• Action sur le néphron
• Rétention de Na et deau fuite urinaire de
  K
• ? Rôle dans léquilibre acido-basique

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B- PHYSIOPATHOLOGIE
INSUFFISANCES SURRENALIENNES

• 1.Insuffisance surrénalienne I maladie
  dAddison lente
• Destruction progressive des 2 surrénales
• MAI avec auto-ac dirigés contre la glande
  surrénale
• Tuberculose (rare en France) ou tumeur
• ? augmentation ACTH

• 2.Insuffisance surrénalienne II
• Secondaire à une insuffisance hypophysaire
  (tumeur, aplasie, nécrose), à une corticothérapie
  prolongée
• Panhypopituitarisme
• Déficit isolé ACTH

Crise aiguë urgence médicale
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HYPERFONCTIONNEMENT SURRENALIENS
B- PHYSIOPATHOLOGIE
Hypercortisolisme

• Hypersécrétion par les glandes surrénales de
  cortisone
• Maladie de Cushing adénome HP hyperplasie
  bilatérale des surrénales secondaire à une
  hypersécrétion anarchique dACTH
• Syndrome de Cushing
• - Tumeurs primitives corticosurrénaliennes
  unilatérale
• - Tumeurs extra-HP (synd. Cushing
  paranéoplasique) sécrétion dACTH like par
  tissu cancéreux

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HYPERFONCTIONNEMENT SURRENALIENS
B- PHYSIOPATHOLOGIE
Hyperminéralocorticisme

• Hyperaldostéronisme I, maladie de Conn
• adénome sur une des deux surrénales,
• tumeur sécrétrice
• Hyperaldostéronisme II
• hyperfonctionnement du SRA hypersécrétion de
  rénine ? hypersécrétion daldostérone
• Hypokaliémies

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C- HORMONES HP

• Tétracosactide SYNACTHENE
• peptide analogue synthétique dun fragment dACTH
  
• ? stimulation sécrétion hormones
  corticosurrénaliennes
• Présentation
• IMMEDIAT ampoule à 0,25 mg (IM/IV)
• RETARD ampoule à 1 mg (IM)
• Indication exploration dynamique de la
  corticosurrénale

Conservation au réfrigérateur

• ADMINISTRATION SOUS CONTRÔLE MEDICAL
• RISQUE DE CHOC ANAPHYLACTIQUE

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C- HORMONES HP
EN ENDOCRINOLOGIE exploration dynamique de la
corticosurrénale Si Synacthène 0,25 mg/ml test
basé sur la mesure de la plasmatique du
cortisol ou de celle de la 17-hydroxyprogestérone
en cas de suspicion de bloc enzymatique à 30 et
60 minutes Si insuffisance surrénalienne
cortisolémie de base basse, sans réponse à la
stimulation et en cas de bloc enzymatique en
21-bêta-hydroxylase la 17-hydroxyprogesterone est
normale ou haute à létat basal et très élevée 1
h après linjection Si Synacthène retard Mesure
cortisolémie jusquà 5 à 8 H après linjection.
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C- HORMONES HP

• MODALITE DADMINISTRATION
• SYNACTHENE RETARD
• Voie IM stricte, Ne pas injecter chez le NN
  (présence dalcool benzylique)
• SYNACTHENE IMMEDIAT
• IM ou IV dans G5 ou NaCl 0,9

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C- HORMONES HP
PRÉCAUTIONS DEMPLOI - Si R grave mesures
durgence, soit 0,1 à 0,5 mg dadrénaline en IV
corticostéroides à hautes doses IV - Si indic
Neurologie TTT de quelques semaines à plusieurs
mois,pas de TTT si infection, suplémentation
potassique si TTT à forte dose car risque
dhypokaliémie
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C- HORMONES HP

• INTÉRACTIONS
• Antiarythmique donnant des torsades de pointes
  (allongement de lespace QT)
• Digitaliques HypoK gt ECG (surveillance)
• Inducteurs enzymatiques (Anticonvulsivants,
  Rifampicine)

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D- GLUCOCORTICOÏDES
Présentation

? Voie orale
Hydrocortisone ou cortisol HYDROCORTISONE
ROUSSEL comp. séc. à 10 mg
? Voie injectable
HYDROCORTISONE IV Poudre et solvant pour sol.
inj. à 100, 500 mg et 1g IM/IV/perf. IV lente
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D- GLUCOCORTICOÏDES
Mécanisme daction

• Hormonothérapie substitutive au cours de
  linsuffisance surrénale (action physiologique)
• Action comme les hormones endogènes
• Action glucocorticoïde prédominante, avec une
  plus faible action minéralocorticoïde

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D- GLUCOCORTICOÏDES
Indication
Per os
Voie parentérale

• Trtt substitution au cours de linsuffisance
  surrénalienne dorigine Hypophysaire
• Insuff surrénale primitive maladie dAddison,
  surrénalectomie bilatérale
• Hyperplasie congénitale des surrénales /-
  syndrome de perte de sels

• Insuffisance surrénalienne aiguë
• Insuffisance surrénalienne transitoire du nouveau
  né
• Hyperplasie congénitale des surrénales avec
  syndrome de perte de sels
• Réaction allergiques et inflammatoires sévères

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D- GLUCOCORTICOÏDES
Posologie
Per os
Possibilité écraser cp. mélange alimentation

Hydrocortisone cp 10 mg Dose usuelle 20 à 60
mg/jour
Durée daction 8h
Matin, midi et 16H
En 3 prises
Dose du matin forte
Période de stress, chaleur importante augmentée
la poso prise de sels si necessaire
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D- GLUCOCORTICOÏDES
Per Os
Intéractions et précautions demploi

• Présence de lactose et donc CI en cas de
  galactosémie congénitale, de syndrome de
  malabsorption du glucose et de galactose, ou de
  déficit en lactase
• Risque accrue de tendinopathie (surveillance
  avec FQuinolone et chez patient dialysés avec
  hyper parathyroidisme secondaire ou ayant subi
  une transplantation rénale)
• Déconseillé de vacciner avec vaccin vivant
  atténué
• Surveillance avec Médicaments hypokaliémants
  (diurétiques HypoK, les laxatifs stimulants, les
  glucocorticoides, lampho B)
• Glycémie peut etre avec les
  glucocorticoides (surveillance glycémique)
• Topiques intestinaux (anti-acides et charbons)
  prise à distance (2H)

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D- GLUCOCORTICOÏDES
Voie parentérale
Hydrocortisone

• 50 à 200 mg à renouveler en fonction des données
  cliniques et biologiques (5mg/kg Enfants et NN)

Mode dadministration
Dissoudre le lyophilisat dans solvant ? Isotonie

• IV directe ou ajout dans
• solution glucosée
• solution NaCl
• sang (en 2h)

Durée écoulement 4h max
Période de stress, chaleur importante augmentée
la poso
?
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D- GLUCOCORTICOÏDES
Effets indésirables
attention à larrêt traitement
Aucun à dose physiologique substitutive

• Surdosage signes dhypercorticisme
• Troubles hydro-électrolytiques Na, K
• Troubles endocriniens métaboliques prise de
  poids, gonflement du visage, diminution de la
  tolérance au glucose
• Troubles cutanés atrophie cutanée, retard de
  cicatrisation, ecchymose, acné
• Troubles neuropsychiques surexcitation avec
  euphorie et troubles du sommeil

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D- GLUCOCORTICOÏDES
Précautions demploi

• Ne pas interrompre le traitement substitutif (à
  vie)
• Régime normosodé indispensable
• Stress, chaleur augmenter la posologie
• Intervention chirurgicale ? voie parentérale
  poso augmentée

Contre indications

• CI habituelles de la corticothérapie générale
  ne sappliquent pas aux doses substitutives
  recommandées

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D- GLUCOCORTICOÏDES
Interactions médicamenteuses

• Inducteurs enzymatiques
• ? accélération de la dégradation des
  glucocorticoides
• ? surveillance clinique et biologique
• ? augmentation posologie glucocorticoïdes

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E- MINERALOCORTICOÏDES
Présentation

• Hormones de synthèse
• a) Désoxycortone acétate
• SYNCORTYL sol. inj. IM 10mg/ml
• b) Fludrocortisone
• FLUDROCORTISONE PCH cp. séc. à 10 et 50µg,

Dérivé fluoré du cortisol
Dosages pédiatriques ? laboratoire de
fabrication
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E- MINERALOCORTICOÏDES
Mécanisme daction

• Hormonothérapie substitutive au cours de
  linsuffisance surrénale (action physiologique)
• Effet minéralocorticoïde réabsorption Na et
  excrétion K
• ? Traitement substitutif global de la fonction
  surrénalienne ( cortisone ou hydrocortisone)

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E- MINERALOCORTICOÏDES
Indications

• Désoxycortone SYNCORTYL
• Substitution minéralocorticoides de
  linsuffisance surrénalienne aiguë
• Fludrocortisone
• Trtt substitution au cours de linsuffisance
  surrénalienne primitive ou dorigine HP
• - Hyperplasie congénitale des surrénales
  syndrome de perte de sels

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E- MINERALOCORTICOÏDES
Posologie

• Désoxycortone SYNCORTYL amp. 10 mg
• ½ à 1 ampoule IM 1 à 2 fois/jour
• 5 à 10 mg/m² chez enfant et NN
• lors dune décompensation aiguë avec fuite sodée
• A renouveler selon lévolution
• Fludrocortisone
• 50 à 200 µg/j en 1 ou 2 prises
• à ajuster en Fction TA, équilibre hydroélectrique

Délai daction 2h
Durée daction 24h
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E- MINERALOCORTICOÏDES
Mode dadministration

• Syncortyl
• conseillé dutiliser une seringue en verre

Effets indésirables
Aucun à dose physiologique substitutive Mais
Risque allergique car présence huile darachide

• Surdosage
• hypokaliémie avec rétention hydrosodée
• puis hypertension artérielle

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E- MINERALOCORTICOÏDES
Surveillance

• Désoxycortone SYNCORTYL
• Surveillance lors du trtt afin de dépister une
  rétention anormale deau (hypertension, œdème)
  et hypokaliémie
• Ajuster lapport salé alimentaire
• Présence éthanol, alcool benzylique (surveillance
  NN)
• Fludrocortisone
• Trtt prolongé bilan électrolytique (Na, K)
• Glycémie, PA
• Restriction sodée, supplémentaire K possible

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F- ANTICORTISOLIQUES
Présentation

• Métyrapone METOPIRONE caps. à 250 mg
• Réservé aux hôpitaux

Conserver à labri de la lumière
Mécanisme daction

• Inhibition de la synthèse des stéroïdes
  corticosurrénaliens
• ?suppression du mécanisme dinhibition par
  rétrocontrôle du cortisol sur lHP ? augmentation
  dACTH

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F- ANTICORTISOLIQUES
Indication

• Test à la métyrapone exploration de la
  sécrétion dACTH pour diag. étiologique
• Traitement des hypercorticismes
• Maladie de Cushing
• Adénomes surrénaliens

Posologie
Syndrome de Cushing

• A adapter individuellement pour normaliser valeur
  cortisol
• Poso variant de 250 mg à 6 g/j

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F- ANTICORTISOLIQUES
Effets indésirables

• Sédation
• Rash cutané
• Endocrinien insuffisance surrénalienne
  transitoire
• Accidents neurologiques somnolence, vertiges,
  ataxie
• Troubles gastro-intestinaux nausées
  vomissements, douleurs abdominales

Contre indications

• Grossesse et allaitement
• Insuffisance corticosurrénalienne manifeste

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F- ANTICORTISOLIQUES
Surveillance

• Syndrome de Cushing détermination régulière du
  taux de cortisol urinaire libre et adaptation
  poso

Interactions
Test à la métyrapone

• Anticonvulsivants
• Psychotropes
• Certains trtt hormonaux oestroprogestatifs,
  antithyroïdiens
• ? peuvent modifier résultat du test

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G- Adénome Hypophysaire

• LES PLUS FRÉQUENTS par ordre de fréquence
• À prolactine, les adénomes non fonctionnels à
  GH(growth hormone), à ACTH, à TSH
• CLINIQUES
• Compression de lantéhypophyse et atrophie des
  cellules sécrétantes (insuffisance
  antéhypophysaire). Hyperprolactinémie, céphalées.
  Compression des voies opto-chiasmatiques (chute
  de lacuité visuelle et le plus souvent
  hémianopsie hétéronyme bitemporale).
• Compression des nerfs crâniens oculomoteurs
  (III, IV, VI) et du trijumeau (V1 et V2) dans le
  sinus caverneux.
• Tardivement compression du 3ième ventricule,
  hydrocéphalie et hypertension intra-crânienne.
• Acromégalie

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G- Adénome Hypophysaire

• TRAITEMENTS
• médicaments - chirurgie radiothérapie
• Les analogues de la Somatostatine (SOMATULINE
  et SANDOSTATINE sont utilisés essentiellement
  dans les cas dacromégalie ou dadénome à TSH)
• Les Agonistes dopaminergiques (PARLODEL,
  BROMO-KIN sont surtout utilisés dans le
  traitement des adénomes à prolactine.