Les urgences dans la peau

1
Les urgences dans la peau

• La place de la dermatologie dans un service
  d urgences
• Docteur X. MARCELLIN
• Service du Docteur COPPÉRÉ
• Pavillon N
• Hôpital Édouard Herriot
• LYON

2
Les vraies urgences à reconnaître

• Du fait du pronostic propre grave
• du fait de leur prise en charge spécifique
• du fait de leur orientation diagnostique

3
Les pathologies de rencontre

• Pathologies affichantes
• ?l eczéma
• ? les bulles
• ? l acné
• ? Le psoriasis
• ? les tumeurs

4
Les pathologies du grand âge, de la misère

• Les ulcères de la jambe
• les escarres
• les parasitoses - prurigo
• les pathologie de la misère les carences

5
Les urgences à pronostic grave

• - Du Lyell à l érythème polymorphe.
• - Les érythrodermies.
• - La pathologie allergique.
• - Urticaire.
• - Œdème de Quincke.
• - La pathologie infectieuse.
• - Erésypèle - fasciite.
• - Staphylococcie maligne de la face.
• - Kaposi Juliusberg

6
Nosologie et classification des érythèmes
polymorphes et apparentés
7
Nécrose Epidermolytique Toxique(NET)Syndrome de
LYELL

• Syndrome cutané grave caractérisé par une nécrose
  aiguë de l épiderme sur toute la hauteur du
  corps muqueux. La quasi totalité est de cause
  médicamenteuse
• incidence 1 à 1.3/M d habitants
• prédominance féminine hors HIV
• Incidence qui augmente avec l âge

8
CLINIQUE
9
Syndrome de LYELL

• Signes cliniques initiaux
• Asthénie, courbatures, fièvre.
• rhino-conjonctivite.

10
Syndrome de LYELL (suite)

• Signes muqueux 90 des cas
• Conjonctivite, kérato conjonctivite
• Chéléite, perlèche
• Erosions buccales
• Génitales

11
Syndrome de LYELL (suite)

• Signes cutanés
• Érythème sombre cuisant
• Extensif en capeline du visage au tronc
• Décollement bulleux avec le signe de NIKOLSKY
• Signes généraux
• Abattement
• fièvre
• déshydratation ? troubles hydroélectrolytiques

12
Syndrome de LYELL (suite)

• Signes extra cutanés
• Pulmonaires œdème, surinfection ? poumon blanc,
  détresse respiratoire
• Hépatique hépatite cytolytique /- fulminante
• Pancréatique déséquilibre glycémique
• Digestif diarrhée
• Hématologique leucopénie, thrombopénie

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Syndrome de LYELL (suite)

• Pronostic
• Fonction de l étendue ? (du retard à l arrêt de
  traitement)
• Facteurs de comorbidité
• De l atteinte viscérale
• Cotation selon échelle SAPS II et SCORTEN
  spécifique
• Évolution mortelle dans environ 30 des cas
• Septicémie
• Défaillance viscérale
• Epidermisation dans les 3 semaines
• Plus lente sur les zones d appui
• Séquelles pigmentaires, phanériennes
• Surtout oculaire

14
Syndrome de LYELL (suite)

• Les causes
• Enquête étiologique/ pharmacovigilance
• AINS Oxicams
• Sulfamides, surtout antibactériens
• Anticomitiaux phénobarbital carbamazépine,
  hydantoïnes, lamotrigine
• Allopurinol
• Antiretroviral (Niverapine).

15
Syndrome de LYELL (suite)

• Le traitement, la prise en charge
• Symptomatique
• En réanimation spécialisée, grands brûlés
• Réchauffement - lit fluidisé
• Apports hydrosodés, environ 5l/ 50 décollement
• Remplissage, Dextrans, Amidon
• Le traitement anti infectieux
• Local d abord isolement - chlorhexidine
• Antibiothérapie si sepsis

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Syndrome de LYELL (suite)

• Spécifique
• Corticothérapie
• nocive dans les formes graves
• efficacité non démontrée dans les formes bénignes
• Plasmaphérèse
• Immunosuppresseurs
• Les immunoglobulines intraveineuses
• Essais en cours

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Syndrome de Stevens Johnson et érythème polymorphe

• Maladie d hypersensibilité à traduction
  cutanéo-muqueuse d origine infectieuse et ou
  toximédicamenteuse.
• Variations cliniques et évolutives ont permis de
  les séparer

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Syndrome de Stevens Johnson et érythème
polymorphe (suite)
19
Clinique
20
Signes cutanés la cocarde

• Différents cercles concentriques bulles
  papules, érythémateux, purpuriques
• pouvant être confluents
• d âge différent

21
Signes muqueux

• Érosions douloureuses buccales, génitales,
  oculaires
• évolution croûteuse

22
Signes généraux

• Fièvre
• signes pulmonaires d accompagnement ou liés à la
  cause

23
Évolution pronostic

• Favorable en 2 à 3 semaines
• formes graves étendues - voisines du Lyell
• séquelles surtout oculaires

24
Les causes

• 1- Infection
• virales
• Herpès
• vaccination antivariolique Ofr nodules des
  trayeurs
• oreillons poliomyélite varicelle
• infections à adénovirus grippe
• mononucléose infectieuse hépatite virale
• coxsackie B5
• Parvovirus B19
• HIV

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Les causes(suite)

• Bactériennes
• Mycoplasma Pneumoniae
• Psittacose ornithose maladie de Nicolas-Favre
• maladie de griffe du chat
• Salmonellose tuberculose choléra
• foyers infectieux ( pathologie focale ),
  streptococcies
• Mycosiques
• histoplasmose dermatophytes

26
Les causes(suite)

• 2- produits chimiques
• médicaments de nombreux médicaments mais
  surtout
• AINS Sulfamides Anticonvulsivants Pénicilline
• exposition au 9-bromo-fluorène et autres toxiques
• 3- agents physiques
• froid rayons du soleil rayons X

27
Les causes(suite)

• 4- Maladies générales
• lupus érythémateux systémique
• colites ulcéreuses maladie de Crohn
• maladie de Behçet syndrome de Reiter
• cancer

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Le traitement

• Symptomatique local
• antiseptiques
• anesthésiques, dermocorticoïdes
• général
• corticoïdes
• thalidomide
• acyclovir dans les formes liées à l herpès

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Les érythrodermies

• Éruption érythémateuse plus ou moins squameuse
  parfois suintante, généralisée sans espace de
  peau saine, d installation aiguë ou subaiguë

30
Les érythrodermies

• incidence 1 à 2/100000 habitants
• mauvaise tolérance, retentissement général,
  évolution prolongée, risque vital, imposent
  l hospitalisation, en secteur dermatologique

31
Clinique
32
clinique

• 1- Lésions cutanéo-muqueuses et phanériennes
• Érythème /- œdème et pachydermie,squames
• ectropion
• prurit
• chéilite conjonctivite
• épaississement des ongles, alopécie

33
Clinique (suite)

• 2- Adénopathies diffuses
• 3- Signes généraux
• Fièvre/hypothermie
• frissons
• tachycardie
• déshydratation par perte transépidermique

34
Clinique (suite)

• Tout ceci mime un sepsis d autant qu il peut y
  avoir des signes biologiques syndrome
  inflammatoire, anémie, leucocytose, perturbations
  hépatiques.
• Et le sepsis est la complication majeure de
  l érythrodermie ? faire des hémocultures.

35
Étiologies

• Cause des érythrodermies acquise chez l adulte
• dermatoses érythrodermiques (27 à 66)
• eczémas
• dermatite séborrhéique
• psoriasis
• lichen plan
• Pemhigus foliacé
• Pityriasis rubra pilaire
• érythrodermies médicamenteuses 5 à 40

36
Étiologies (suite)

• Hémopathies à localisation cutanée (2 à 18)
• mycosis foncoïde, syndrome de Sézary
• érythrodermies de causes diverses (0 à 13)
• infectieuses
• microbiennes
• fongiques
• parasitaires (gale)
• érythrodermie du SIDA
• réaction du greffon contre l hôte
• paranéoplasiques
• Idiopathiques (10 à 46)

37
Étiologies (suite)

• Nouveau né et nourrisson
• ichytoses
• dermatite séborrhéique (Leiner-Moussous)
• staphylococcique (épidermolyse staphylococcique
  aiguë).
• Dermatite atopique
• histiocytose X
• causes des érythrodermies de l adulte

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Étiologies (suite)

• Cause des érythrodermies acquises de l adulte
• dermatoses érythrodermiques
• eczémas
• psoriasis
• autres lichen plan, pemphigus foliacé,
  pityriasis rubra pilaire, pseudo lymphomes
  actininiques
• érythrodermies médicamenteuses
• hémopathie à localisation cutanée
• mycosis fongoïde
• syndrome de sézary

39
Étiologies (suite)

• Érythrodermies de causes diverses
• infections bactériennes, virales, fongiques,
  parasitaire (gale crouteuse)
• érythrodermie du SIDA
• réaction du greffon contre lhôte
• pranéoplasique
• idiopathiques

40
On attirera particulièrement l attention sur les
causes médicamenteuses

• Syndrome d hypersensibilité DRESS (drug rash
  with eosinophilia and systemic symptoms)

41
D.R.E.S.S S.H.M(Drug Reaction Eosinophilia and
Systematic Symptoms)

• Apparaissant en moyenne 4 à 6 semaines, après
  introduction du médicament
• éruption maculo-papuleuse confluente, avec
  volontiers œdème du visage, évoluant vers
  l érythrodermie/- pustules
• parfois atteinte muqueuse.

42
D.R.E.S.S S.H.M

• Signes généraux fièvre, asthénie
• signes biologiques leucocytose, éosinophilie,
  syndrome mono nucléosique, cytolyse hépatique

43
D.R.E.S.S S.H.M

• Évolution prolongée
• indication fréquente de corticothérapie
• responsables
• anticonvulsants
• Allopurinol
• Sulfamides
• Minocycline
• Spironolactone
• Omeprazole
• Flumindione
• Terbinafine

44
P.E.A.G

• Responsabilité
• antibiotiques
• Céphalosporines
• Macrolides
• Acarbose
• Carbamazépine
• Produit de contraste iodés....
• Évolution en quelques semaines
• Corticothérapie locale

45
Le traitement des érythrodermies

• Se fait sans délai en service spécialisé pour
  orientation étiologique, traitement
  symptomatique, et spécifique
• la biopsie cutanée sera pratiquée

46
Le traitement symptomatique

• Évaluer et compenser les pertes hydriques et
  caloriques
• prévenir et surveiller les complications
  infectieuses, prélèvements, isolement, traitement
  adapté
• améliorer le confort diminuer le prurit
  habillages dermocorticoïdes

47
Le traitement étiologique

• ......

48
L urticairel œdème de Quincke
49
L urticairel œdème de Quincke

• Angio-œdème fugace et transitoire se traduisant
  par des lésions érythémateuses, oedémateuses bien
  limitées mobiles et fugaces

50
L urticairel œdème de Quincke

• Mécanismes multiples au centre duquel se trouve
  le mastocyte
• mécanismes immunologiques
• Ig E hypersensibilité immédiate
• activation du complément
• mécanismes non immunologiques
• pharmacologiques
• curare
• venins
• aliments fraise, blancs d œufs
• rayons UV
• 30 de la population a fait ou fera un épisode
  urticarien

51
clinique

• Papule confluente œdémateuse fugace et migratrice
  prurigineuse
• évolution aiguë quelques heures à quelques jours
• évolution chronique de manière arbitraire,
  limite fixée à 6 semaines

52
Clinique (suite)

• L œdème de Quincke combiné souvent avec
  l urticaire est la diffusion de l œdème à
  l hypoderme lâche de paupières, lèvres, organes
  génitaux, et muqueuses.
• Le risque est la participation pharyngolaryngée
  avec obstruction des voies aériennes supérieures
  VAS

53
L association possible avec le choc
anaphylactique

• les causes
• les principales étiologies urticaires
• urticaires communes
• aliments
• médicaments et substances à visée diagnostique
• venins
• pneumallergènes
• infections
• grossesse

54
L association possible avec le choc
anaphylactique

• Urticaire de contact
• urticaires physiques
• mécaniques dermographisme
• urticaire retardée à la pression
• vibratoire
• thermiques au froid
• localisée à la chaleur
• cholinergique
• aquagénique
• solaire

55
L association possible avec le choc
anaphylactique

• Urticaires systématiques
• vascularite urticarienne
• maladie sérique
• lupus érythémateux systématique
• maladie de Still
• syndrome de Schnitzler
• angio-œdème cyclique avec éosinophilie
• dysthyroïdies
• néoplasies

56
L association possible avec le choc
anaphylactique

• Urticaires génétiques
• syndrome de Muckle-Wells
• œdème angioneurotique héréditaire
• urticaires idiopathiques

57
La prise en charge aux urgences

• Éviter les médicaments
• AINS
• Aspirine
• Méfiance avec les Béta Bloquants

58
Les antihistaminiques

• 1ère génération
• Hydroxyzine (Atarax )
• Dexchloro Pheniramine (Polaramine)
• 2ème génération
• Cetitrizine (ZyrtecVirlix)
• Loratadine (Clarityne)
• Fexofenadine (Telfast)

59
L angio œdème, œdème de Quincke

• Assurer la liberté des voies aériennes
  supérieures
• l Adrénaline
• 0.25mg IM/IV à répéter
• chez l enfant 0.01mg/kg
• existe en kit de 1mg Anakit/ Anahelp
• le remplissage, en cas de choc anaphylactique
• Les corticoïdes
• 1 à 3 mg/kg de Methylprednisolone (Solumédrol )
• Dexamethasone 4Mg (Soludecadron )

60
Cas particulier de l œdème angioneurotique

• Traitement curatif Perfusion de concentré en C1
  INH
• fortes doses d acide tranexamique
• prévention (Danatrol ) 600mg/j avec un effet
  androgénique

61
L érysipèle et les fasciites nécrosantes
62
L érysipèle

• L érysipèle est une dermohypodermite aiguë
  d origine bactérienne, essentiellement
  streptococcique
• Incidence
• de 1 à 100 cas / 100000 habitants
• du visage autrefois, de la jambe, actuellement
• facteurs de risque
• locaux lymphoedème, et porte dentrée
  intertrigo
• généraux Obésité
• épisode antérieur

63
Clinique
64
Signes

• Signes généraux
• fièvre, frissons
• pseudo grippal
• pseudo chirurgical
• signes locaux
• placard inflammatoire chaud et douloureux
• bourrelet périphérique /- marqué
• recherche de la porte d entrée
• recouvert d ecchymoses, nécroses, bulles
• adénopathies/- lymphangite

65
Diagnostic clinique

• Biologie leucocytose, syndrome inflammatoire
• pas de donnée bactériologique utile
• le problème de la grosse jambe le diagnostic
  différentiel avec la thrombose veineuse

66
Évolution

• mortalité d environ 0.5
• guérison en 10 jours
• abcès
• thromboses veineuses

67
Traitement

• Antibiothérapie fonction atteinte de l ÉTAT
  GÉNÉRAL
• per os ? pas d hospitalisation
• parentérale ? hospitalisation
• allergie ou non aux Béta
  lactamine
• PENIG 12 à 15 Md U/24h
• AMPICILLINE 2 à 3 g/24h
• PENIM 2 à 3G/24h
• les macrolides synergistines Pyostacine
• AMPI acide clavulanique 3g/24h

68
La prévention de la thrombose veineuse facultative

• Soins locaux
• antiseptiques
• pansements humides
• contrôle de la vaccination antitétanique
• le syndrome post streptococcique

69
Fasciite nécrosante

• Infections rares mortelles dans 30 des cas avec
  nécroses de l hypoderme et du fascia sous jacent
  souvent liée à streptococcus pyogènes associés à
  d autres agents
• incidence 0.3/100000/an
• adulte de plus de 50 ans
• facteurs favorisants
• diabète
• traitement AINS
• La porte d entrée chirurgicale

70
Signes généraux

• Atteinte sévère
• choc
• oligo-anurie

71
Signes locaux

• Douleur intense
• placard érythrocyanique
• la crépitation

72
Diagnostic

• Biologie
• syndrome inflammatoire
• signes de sepsis
• bactériologie
• imagerie
• radiographie simple
• IRM

73
Traitement

• Urgence médico-chirurgicale
• symptomatique de sepsis grave
• antibiothérapie lourde.
• Péni G Clindamycine (membres et visage)
• Uréidopénicilline Imidazole /- Aminoside
  (abdomen et périnée).

74
Traitement (suite)

• Chez le TOXICOMANE
• Amoxicilline - Acide clavulanique
• Céphalo 1ère génération
• Glycopeptide
• Chez l Immunodéprimé - le Pyocyanique
• Céphalo 3ème génération.
• Piperacilline
• Glycopeptide

Aminoside
Aminoside
75
Traitement (suite)

• La prise en charge chirurgicale
• Exploration.
• Excision.
• Les reprises d excision.
• La reconstruction secondaire
• Greffes - lambeaux.
• L oxygénothérapie hyperbare adjuvante.

précoces
76
La staphylococcie de la face

• Furoncle de la face
• Après manipulation qui entraîne un œdème
  impressionnant et douloureux, rapidement associé
  à une thrombose du sinus caverneux.
• Diagnostic clinique rapide sur
• Les signes généraux.
• Les signes locaux.
• Les prélèvements bactériologiques.

77
La staphylococcie de la face (suite)

• Traitement anti-staphylococcique
• Péni M Aminoside
• Traitement anticoagulant.

78
Les purpuras - les vascularites

• Il s agit de l extravasation de sang entraînant
  une tâche hémorragique pétéchiale - ecchymotique
  ou livedo.
• Il prédomine toujours aux membres inférieurs.
• S il intéresse la peau , d autres organes
  peuvent être l objet de l extravasation et font
  sa gravité
• reins - SNC - œil .

79
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Les mécanismes
• 1 - Purpura plaquettaire
• Thrombopénies ?pétéchies - hémorragies muqueuses.
• 2 - Purpura par thrombus intra-capillaire
• CIVD ? pétéchies - ecchymoses - bulles et
  nécroses.
• C est le purpura fulminans des maladies
  infectieuses
• le méningocoque - le streptocoque, voire le
  staphylocoque, chez l immuno-déprimé.

80
Les purpuras - les vascularites (suite)

• 3 - Purpuras vasculaires
• Non inflammatoires ? capillarites.
• Inflammatoires ? vascularites.
• Éruption polymorphe - nodules - ulcérations -
  bulles, en plus du purpura nécrotique.

81
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Manifestations cutanées
• Urticaire.
• Livedo.
• Syndrome de Raynaud.
• Manifestations extra-cutanées
• Signes généraux fièvre.
• Arthralgies.
• Atteinte rénale.
• Atteinte neurologique.
• Atteinte pulmonaire.

82
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Les causes des purpuras vasculaires
  principales vasculites
• infectieuses
• embols septiques et tropisme vasculaire direct de
  l agent infectieux
• non infectieuses
• gros vaisseaux
• moyens vaisseaux
• petits vaisseaux
• associés aux ANCA
• Polyangéïte microscopique
• granulomatose de wegener
• syndrome de Churg et Strauss
• vasculite induite par médicaments

83
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Liées à complexes communs
• purpura rhumatoïde (Henoch-Schönlein)
• vasculite avec cryoglobulinémie
• vasculite urticarienne avec hypo complémentaire
• vasculite secondaire à
• connectivites
• infections
• médicaments
• maladie de Behçet
• syndrome de Goodpasture
• paranéoplasiques
• lympho- ou myéloproliférations
• induites par carcinomes
• maladies digestives inflammatoires

84
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Conférence de consensus de Chapel Hill.
• Nomenclature des vasculites
• Vasculite des gros vaisseaux
• artérites à cellules géantes A. temporale gt 50
  ans
• /-pseudo polyarthrite rhizomélique
• arétire Takayasu aorte de ses branches lt50 ans
• Vasculite des moyens vaisseaux
• PAN sans glomérulonéphrite ni atteinte des
  petits vaisseaux
• maladie de Kawasaki avec syndrome
  adénomucutané chez l enfant surtout

85
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Vasculite des petits vaisseaux
• Wegener atteinte granulomateuse, ORL, poumon,
  rein
• Churg et Stauss éosinophile, asthme
• polyangiite microscop. Glomérulonéphrite,
  hémorragie intra-lvéolaires
• purpura de Schönlein-Henoch
• vasculite à cryoglobulinémie essentielle
• vasculite leucocytoclasique cutanée
• cette classification sert surtout de référence
  pour les études.

86
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Le bilan à pratiquer
• examen clinique complet
• bilan sanguin et urinaire minimum
• NFS avec plaquettes
• VS
• créatinémie
• HLM
• Protéinurie/24heures
• bilan hépatique
• marqueurs hépatiques B, C
• protides électrophorèse

87
Les purpuras - les vascularites (suite)

• Bilan à compléter
• cryoglobulinémie
• antoanticorps
• antinoyaux, antitissus,
• anticytoplasme des PNN
• complément et fraction
• immunoélectrophorèse sang/ urines
• Nécessite souvent une hospitalisation, du fait
• 1 - Atteintes viscérales
• 2 - Complexité des investigations.
• 3 - Thérapeutiques symptomatiques et étiologiques

88
Les pathologies de rencontre

• 1- L acné banale peut devenir maladie du fait de
  son caractère inflammatoire parfois favorisé par
  les traitements (Isotretinoïne)

89
Les pathologies de rencontre

• 2- l eczéma
• sec, notamment chez l atopique dans les plis
• souvent suintant, le visage au début, dans un
  contexte de contact allergisant, pouvant faire
  craindre une histoire infectieuse, pyodermite,
  staphilococcie, staphylococcie, herpès qui
  peuvent le compliquer.

90
Les pathologies de rencontre2 leczéma

• Sans aucune arrière pensée, on peut utiliser
• des antiseptiques doux et anti-inflammatoires, à
  base de Cu et zinc, Serozinc / Dalibour du codex.
  

91
Les pathologies de rencontre (suite)

• 3- le psoriasis
• typique
• érythrodermique
• pustuleux

92
Les pathologies de rencontre (suite)

• 4- les bulles
• celles des toxidermies
• les maladies bulleuses auto immunes
• pemphigus jeune, atteinte muqueuse, bulles
  fragiles
• pemphoïde bulleuse personne âgée, de la grossesse
  avec lésions urticariennes....
• Épidermolyse bulleuse acquise dans le contexte
  d entéropathies inflammatoires
• la dermatite herpetiforme liée à l enteropathie
  au gluten.

93
Les pathologies de rencontre (suite)

• Les maladies bulleuses métaboliques (porphyries)
• 5- les nouures
• érythème noueux
• panniculites
• nécessitant la recherche de signes associés
  cutanés viscéraux, généraux, pour débuter
  l enquête étiologique.

94
Les pathologies de rencontre (suite)

• 6- les lésions pigmentaires
• non tumorales
• vitiligo
• mélanodermie
• vagabond
• pellagre
• insuffisance surrénale chronique
• hémochromatose
• pigmentations toximédicamenteuses
• mastocytose
• tumorales
• kératoses séborrhéiques
• mélanomes

95
Les pathologies de rencontre (suite)

• 7- les lésions tumorales
• liées au soleil et radiations ionisantes
• épithélioma basocellulaire parfois
  sclérodermiforme
• épithélioma spinocellulaire cornes cutanées,
  tumeurs ulcérées
• mélanome malin
• d allure angiomateuse le kaposi
• méditerranéen, cutané longtemps
• associé au SIDA, muqueux et viscéral
• d origine infectieuse virale
• verrues
• molluscum contagiosum
• nodule des trayeurs, orf

96
Pathologie de la misère, du grand âge
97
Pathologie de la misère, du grand âge

• 1- les carences
• la pellagre déficit en vitamine PP, pigmentation
  /- bulles photodépendantes
• le scorbut purpura folliculire et signe muqueux
  par déficit en vitamine C.
• 2- les ectoparasitoses
• la gale classique/norvégienne
• plus collectivité que SDF
• modalités de traitements
• isolement
• badigeons d Ascabiol/Ivermectine

98
Pathologie de la misère, du grand âge(suite)

• Les poux
• responsable de prurigo
• modalités de traitement
• isolement
• hygiène
• antisepsie
• 3- troubles trophiques
• ulcères de jambes
• origine veineuse, /- surinfectés /- porte
  d entrée
• angiodermite nécrotique douloureuse

99
Pathologie de la misère, du grand âge(suite)

• troubles neuro trophiques le mal perforant
  plantaire du diabète
• les escarres
• patients grabataires
• les décubitus prolongés
• ecchymose ? nécrose ? ulcération /-
  surinfection.
• _________

100
Les urgences dans la peau

• THE END