PATHOLOGIE DES GALNDES SURRENALES

1
PATHOLOGIE DES GALNDES SURRENALES

• Dr Anne-Lise Lecoq
• Service dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition
• (Pr M. MARRE)
• GH Bichat-Claude Bernard)

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
LES INSUFFISANCES SURRENALIENNES

• LENTES Périphérique (Maladie dAddison)
• Centrale (Corticotrope)
• AIGUES URGENCES

10
(No Transcript)
11
La maladie d'ADDISON Insuffisance surrénalienne
lente périphérique

• Destruction de la surrénale par un processus
  infectieux, tumoral ou auto-immun
• Le déficit hormonal devient symptomatique quand
  au moins 90 de la glande sont atteints.
• Cette maladie est caractérisée par sa
  progressivité, sa latence, sa révélation

12
SIGNES PHYSIQUES

• Le signe physique le plus précoce est
  l'acquisition d'une pigmentation de type bronzage
  prédominant aux régions découvertes, sur les
  muqueuses, les plis de flexion, les cicatrices et
  les mamelons.
• MELANODERMIE

13
(No Transcript)
14
LA CRISE AIGUE

• C'est l'évolution naturelle de l'insuffisance
  surrénalienne lente, elle survient plus ou moins
  rapidement
• favorisée par un stress infection, traumatisme
  Elle peut aussi survenir d'emblée dans des
  formes qui détruisent la surrénale très
  rapidement.

15
C'est un patient qui arrive en urgence avec

• Hypotension et choc par hypovolémie
• Déshydratation globale pli cutané, bouche
  sèche, yeux cernés
• Fièvre en dehors de toute infection
• troubles digestifs, douleurs abdominales qui
  peuvent faire évoquer une urgence chirurgicale
• Hypoglycémie
• C'est une URGENCE MEDICALE à traiter au moindre
  doute après avoir fait les prélèvements hormonaux
  et sans attendre leurs résultats

16
DIAGNOSTIC POSITIF

• Secteur glucocorticoïde
• Cortisol effondré à 8h, ACTH élevé
• Dans les formes frustes où la sécrétion de
  cortisol reste conservée on s'aidera du test au
  synacthène immédiat qui montrera l'absence de
  riposte surrénalienne à la stimulation par le
  fragment biologiquement actif de l'ACTH.
• Secteur minéralocorticoïde
• Aldostérone effondrée,
• Activité Rénine Plasmatique ou rénine active
  (fragment protéique actif de la rénine) élevée
• Secteur des androgènes plus anecdotique SDHA basse

17
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• TUBERCULOSE SURRENALIENNE
• RETRACTION CORTICALE

18
La tuberculose surrénalienne

• S'exprime tardivement des années après la
  primoinfection,
• D'autres localisations sont possibles
  pulmonaires, osseuses.
• Le bilan consiste à chercher les signes
  d'infection tuberculeuse, celle-ci laisse des
  séquelles à type de calcifications au niveau
  surrénalien
• Les autres localisations de la tuberculose
  doivent être recherchées poumons, os, arbre
  génito urinaire.
• Le plus souvent un traitement anti-tuberculeux
  sera proposé, si possible quand le germe aura été
  isolé et caractérisé.

19
La rétraction corticale par maladie auto immune

• C'est actuellement la cause la plus fréquente de
  la maladie d'Addison.
• Les surrénales sont atrophiques au TDM.
• On retrouve des associations fréquentes à
  d'autres pathologies auto immunes spécifiques
  d'organes thyroïdites chroniques, diabète de
  type 1, insuffisance ovarienne primaire,
  vitiligo, maladie de Biermer

20
Autres étiologies

• Les tumeurs
• Les infections en dehors de la tuberculose
  certaines mycoses, le virus HIV peuvent être en
  cause.
• Les hémorragies bilatérales (thrombose veineuse,
  complication des traitements anticoagulants et
  certaines infections (méningocoques)). Ici
  linsuffisance surrénale est aiguë demblée, sans
  pigmentation.
• Les formes iatrogènes
• Après surrénalectomie bilatérale
• Effets secondaires de traitements anti
  cortisoliques
• Les formes génétiques lanomalie moléculaire la
  plus connue est l'atteinte d'un enzyme de la
  stéroïdogénèse responsable d'une hyperplasie
  surrénalienne congénitale (bloc en
  21-hydroxylase).

21
TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE SURRENALE LENTE DE
L'ADULTE

• Cest un traitement hormonal, substitutif, à vie.
  Une éducation du patient est nécessaire.
• Posologie chez ladulte
• Hydrocortisone 20 à 40 mg/j à adapter sur la
  clinique (disparition de lasthénie, contrôle du
  poids, absence de signes de surdosage).
• Le traitement est réparti en au moins 2
  prises par jour 2/3 le matin, 1/3 à 12 h.
• Fludrocortisone (substitution minéralocorticoïde)
  50 à 150 µg/j dose minimum permettant de
  normaliser la rénine sans provoquer d'HTA ni
  d'oedèmes ni dhypokaliémie
• Donner une carte d'Addisonien

22
Traitement de linsuffisance surrénalienne aiguë

• Compenser le déficit hormonal en cortisol par
  voie IV à forte dose
• Corriger en parallèle la déshydratation,
  l'hypovolémie, le déficit électrolytique,
  lapport hormonal est souvent un pré requis pour
  pouvoir corriger lhypotension
• Hémisuccinate dhydrocortisone 200mg/j en
  perfusion continue après une dose de charge
• Perfusion sérum salé physiologique glucose 4 à
  6 l le 1er jour
• Correction et traitement d'une cause déclenchante
• Diminution progressive de lhydrocortisone, en
  général de moitié tous les jours quand le stress
  est contrôlé, introduction de la fludrocortisone
  par voie orale, adaptation des perfusions
• Passage au traitement oral après quelques jours

23
Prévention de linsuffisance surrénalienne aiguë

• Par ladaptation chez laddisonien de la
  posologie de lhydrocortisone au stress
• en cas de fièvre, traumatisme, extraction
  dentaire doubler ou tripler la dose,
• passer à une forme injectable en cas
  dintolérance alimentaire,
• traiter comme une insuffisance surrénale
• aiguë en cas de stress majeur
• Manger normalement salé, éviter les diurétiques.

24
LES SYNDROMES DHYPERCORTICISME

• GLUCOCORTICOIDE
• HYPERCORTISOLISME
• Syndrome de CUSHING
• MINERALOCORTICOIDE
• HYPERALDOSTERONISME
• Syndrome de CONN (Primaire)

25
1. HYPERCORTISOLISME OU SYNDROME DE CUSHING
26

• LES GLUCOCORTICOIDES
• Le cortisol / zone fasciculée
• - Action hyperglycémiante
• de la gluconéogenèse par les AA
• - l'utilisation périphérique du glucose
• assurer le maintien de la glycémie en cas de
  stress
• Action protéolytique
• action inhibitrice sur l'activité du tissu
  collagène

27

• Effet immunodépresseur par diminution des
  lymphocytes
• immunosuppresseur mais favorise les infections
• Effet anti-inflammatoire et effet
  anti-allergique
• par diminution de la libération des médiateurs
  proinflammatoires,
• prostaglandines, interleukines
• par diminution de la libération des éosinophiles
• et de lhistamine

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
1.1 /Signes cliniques
33

• Troubles de la répartition des graisses
• - prise de poids variable, souvent modérée
• - surcharge adipeuse facio-tronculaire (visage
  arrondi, bouffi, adiposité du tronc)
• - dépôt graisseux à la base de la nuque bosse
  de bison
• absence de surcharge adipeuse des bras, des
  jambes
• Atrophie musculaire
• - souvent majeure, avec faiblesse musculaire
  (signe du tabouret) et même parfois impossibilité
  de se tenir debout
• - diminution des fessiers (fesses plates)

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36

• Atrophie cutanée
• - peau fine, fragile
• vergetures, rosés ou pourpres, larges (gt 1 cm),
  sur l'abdomen, les cuisses, les seins
• ecchymoses (par fragilité capillaire) au moindre
  traumatisme ou prélèvement veineux
• Hypertension artérielle
• modérée ou sévère, résistante aux thérapeutiques
• Retentissement psychiatrique
• - euphorie avec parfois délire, manie
• - syndrome dépressif avec idées suicidaires

37
(No Transcript)
38

• Catabolisme osseux
• - douleurs, surtout rachidiennes
• - ostéoporose avec tassements vertébraux
• fractures spontanées
• Action androgénique du cortisol
• - folliculite, acné, séborrhée
• - hirsutisme
• tendance à l'alopécie avec golfes frontaux
• Atteinte vasculaire et hématologique
• - érythrose du visage parfois de l'ensemble du
  corps (par polyglobulie et vasodilatation)

39
(No Transcript)
40
Anomalies biologiques

• Intolérance au glucose
• Polyglobulie, hyperleucocytose
• Hypokaliémie
• hypertriglycéridémie

41
1.2 Etiologies des hypercorticismes
42

• - dorigine surrénalienne adénomes,
  carcinomes, hyperplasie des surrénales
• sécrétion indépendante de lACTH
• - dorigine hypophysaire sécrétion dACTH en
  excès qui va stimuler la surrénale
• sécrétion dépendante de lACTH
• On parle dans ce cas de maladie de Cushing
• parfois la sécrétion dACTH est dorigine
  tumorale
• (cancer pulmonaire à petites cellules,
  
• tumeurs neuro-endocrines
• On parle dans ce cas de cushing ectopique ou
  paranéoplasique

43
Les moyens du diagnostic
44
Les moyens de diagnostic

• Dosage de lACTH
• Bas ACTH indépendant
• Elevé ACTH dépendant
• Freinage fort 2mg de DXM toutes les 6h pendant
  2 j gt le CLU doit diminuer dau moins 50.
  Freinage partiel maladie de Cushing. Freinage
  négatif sécrétion ectopique dACTH ou syndrome
  de Cushing ACTH indépendant
• Test à la métopirone
• Test au CRH

45
(No Transcript)
46
Imagerie

• Syndrome de Cushing ACTH dépendant IRM
  hypophysaire, scintigraphie à la somatostatine
  marquée
• Syndrome de Cushing ACTH indépendant TDM ou IRM
  surrénalienne

47
Traitement

• Maladie de Cushing chirurgie par voie
  trans-sphénoïdale, anti-cortisolique de synthèse
  accompagnés dun traitement hormonal substitutif
  par hydrocortisone et fludrocortisone,
  radiothérapie, surrénalectomie bilatérale
• Tumeur surrénalienne chirurgie /-
  anti-cortisolique de synthèse

48
HYPERCOTICISME MINERALOCIRTICOIDE

• Hyperaldostéronismes Augmentation de la
  sécrétion d'aldostérone pouvant correspondre
• - à une hypersécrétion autonome (HA primitif)
• liée à
• . un adénome
• . une hyperplasie de la glomérulée
• - à une cause secondaire (HA secondaire).

49
LES MINERALOCORTICOIDES Laldostérone / zone
glomérulée qui seule possède lactivité 18
hydroxylase aldostérone-synthase Certains
précurseurs possèdent également une activité de
minéralocorticoïde (Déoxycorticostérone DOC) et
sont aussi secrétés par la zone fasciculée.
50

• action au niveau du tube rénal distal et du tube
  collecteur ( liaison avec un récepteur
  nucléaire aussi activé par le cortisol et la DOC)
• réabsorption du sodium et excrétion du potassium
  et des ions H
• rôle important dans lhoméostasie sodée et
  volumique. mécanisme dadaptation fin qui ne
  porte que sur une faible fraction du sodium
  filtré qui, pour sa plus grande part, est
  réabsorbé au niveau du tube proximal par un
  mécanisme non hormonal.

51
Système rénine angiotensine aldostérone

• Vasoconstriction
• Prolifération cellulaire
• rétention Na/H2O
• activation sympathique
• Sécrétion ADH

Voie non dépendante de EC(eg, chymase)
Angiotensinogène
AT1
Rénine
Angiotensine I
Angiotensine II
Enzyme de Conversion
AT2
Aldostérone

• Vasodilation
• Antiproliferation(kinins)

Toux Angio-edème
fragments Inactifs
? Bradykinine
Vasodilatation
52
3.1 signes cliniques
53

• Hypertension artérielle de degré divers,
• Kaliémie inférieure à 3.5 mmol/l
• avec alcalose et kaliurèse conservée.
• le plus souvent asymptomatique,
• parfois responsables de signes cliniques
  syndrome
• polyuro-polydypsique, fatigabilité musculaire,
  paresthésies, voire accès paralytiques,
• allongement de QT à 'ECG.

54
3.2 étiologies des hyparaldostéronismes primaires
55
Sécrétion tumorale daldostérone adénomes
surrénaliens ou hyperplasie nodulaire bilatérale
56
A. L'hyperaldostéronisme primaire

• 1. Le syndrome de Conn
• L'étiologie est tumorale par adénome
  corticosurrénalien en régle bénin et de petit
  volume (quelques g) survenant plutôt chez la
  femme entre 30 et 50ans
• Les signes cliniques comportent
• - l'HTA, précoce et constante
• - asthénie musculaire, prédominant aux membres
  inférieurs
• - pseudo-paralysies paroxystiques parfois
  déclenchés par la prise de diurétiques durant
  quelques heures
• - crises tétaniques avec paresthésies ou
  contractures des extrémités
• - entre les accès, signes de Chvosteck ou de
  Trousseau
• - syndrome polyuro-polydipsique modéré

57
Bilan CONN

• Le bilan biologique s'effectue à distance de
  tout traitement diurétique et d'IEC dans des
  conditions d'apports sodés et potassiques
  normaux.
• - hypokaliémie et hyperkaliurèse
• - alcalose hypokaliémique
• - aldostérone élevée, non stimulable par
  l'orthostatisme (90)
• - ARP basse, non stimulable par l'orthostatisme

58
2) les HA primaires d'origine non tumorale

• - correspondent à une hyperplasie bilatérale
• - diagnostic parfois difficile par rapport au
  Conn
• - stimulation habituelle de l'aldostérone en
  orthostatisme

59
B. Les hyperaldostéronismes secondaires

• 1) avec HTA
• - Tumeurs rénales à rénine, rares
• - HTA réno-vasculaire par sténose de l'artère
  rénale
• - HTA idiopathiques
• HTA maligne
• HTA avec diurétiques responsables d'une
  déplétion sodée
• - HTA et oestro-progestatifs

60
B. Les hyperaldostéronismes secondaires

• 2) sans HTA
• les syndromes oedémateux
• maladies rénales tubulopathies, syndrome de
  Bartter
• - la grossesse

61
Traitement

• 1. le syndrome de Conn
• exérèse chirurgical de l'adénome
• l'effet sur l'HTA peut être imparfait
• 2. l'hyperplasie des surrénales anti-aldostérone
  (spironolactone ou modamide)
• 3. en cas d'HA 2
• traitement étiologique
• à titre symptomatique, spironolactone

62
PATHOLOGIE de la MEDULLOSURRENALE

• PHEOCHROMOCYTOME

63
LES CATECHOLAMINES adrénaline
noradrénaline dopamine
64
TISSU EFFET RECEPTEUR Coeur Chronotrope,
Inotrope béta 1 Vaisseaux Vasoconstriction
alpha Vasodilatation béta
2 Bronchioles Dilatation béta
2 Adipocytes lipolytique (graisse brune) béta
3
65
2.1 signes cliniques
66
Les manifestation cliniques sont très variables
d'un sujet à l'autre, d'un moment à l'autre.
Elles dépendent aussi du type de secrétion.
La majorité des phéochromocytomes surrénaliens
secrète de l'A et surtout de la NA. Il existe
aussi des sécrétions de dopamine. Les
phéochromocytomes extra-surrénaux secrètent de la
NA.
67

• Symptômes paroxystiques
• Peuvent être déclenchés par la compression de la
  tumeur
• Variables dans leur fréquence, leur durée, leur
  intensité
• - céphalées, palpitations, pâleur, sueurs
  profuses, refroidissement des extrémités
• - anxiété, tremblements, parfois vomissements,
  troubles visuels, douleurs abdominales ou
  thoraciques
• au cours de ces accès, la TA élevée.

68

• Symptômes chroniques
• Par secrétion permanente de la tumeur émaillés de
  symptômes paroxystiques
• HTA de niveau variable, résistante aux
  traitements habituels, accompagnée parfois
  d'épisodes d'hypotension orthostatique
• Signes d'hypermétabolisme amaigrissement, train
  fébrile, thermophobie
• Intolérance au glucose, voire diabète
• - Hypovolémie par vasoconstriction chronique.

69
En l'absence de diagnostic et de traitement, les
patients sont exposés - à des accidents
hypertensifs sévères, - accidents vasculaires
cérébraux, - oedème pulmonaire, - accidents
coronariens, - troubles du rythme, -
cardiomyopathies, - morts subites parfois à
l'occasion d'une anesthésie, d'un accouchement
70
DIAGNOSTIC POSITIF

• Dosages des catécholamines et de leurs
  métabolites
• au niveau urinaire
• - élévation des dérivés méthoxylés presque
  constante
• - élévation des catécholamines urinaires (mais
  faux positifs)
• au niveau plasmatique
• - élévation des méthoxyamines plasmatiques de
  haute valeur sémiologique
• - élévation des catécholamines plasmatiques
• Signes indirects
• polyglobulie
• hyperglycémie

71
Diagnostic topographique

• détection aisée du fait de sa taille en cas de
  localisation surrénalienne
• échographie abdominale
• tomodensitométrie
• Parfois du fait de la possibilité de formes
  multiples, il est utile de réaliser une
  scintigraphie à la MIBG marquée du fait d'une
  captation du produit spécifiquement par les
  cellules adrénergiques

72
Traitement

• Le traitement est en général chirurgical,
• - l'intérêt d'une préparation médicale (
  alphabloquants qui normalisent la TA par
  vasodilatation et betabloquants qui réduisent la
  tachycardie) est discuté
• - sous surveillance hémodynamique étroite risque
  de poussée d'HTA lors de la manipulation de la
  tumeur et de collapsus après son ablation.
• - correction de la volémie
• en cas d'HTA, alphabloquants,
  alphabetabloquants ou Ca-bloquants
• Traitement médical
• en cas de tumeurs malignes ou multiples non
  accessibles à la chirurgie
• alphabloquants
• alpha-méthyl paratyrosine