SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE

1
SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE

• Hilario NUNES
• Service de pneumologie, Hôpital Avicenne

2
DIAGNOSTIC DUNE MALADIE RESPIRATOIRE

• Interrogatoire ( anamnèse) 60-82
• Examen physique 9-17
• Explorations complémentaires 9-23

3
INTERROGATOIRE
4

• Facteurs de risque exposition à des
  aérocontaminants, terrain.
• Antécédents pathologiques personnels et
  familiaux.
• Traitements et investigations pathologies
  iatrogènes 
• Histoire de la maladie signes fonctionnels et
  généraux.

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Aérocontaminants

• Tabac
• Particules minérales
• Amiante cf
• Silice silicose
• Béryllium béryliose pulmonaire chronique
• Particules organiques
• Pneumallergènes cf
• Agents des PHS poumon déleveur doiseaux
  (protéines aviaires) et poumon de fermier
  (moisissures micropolyspora faeni, aspergillus
  fumigatus )
• Agents infectieux

6
Tabac

• Consommation évaluée en nombre de paquets-années
  (nombre de paquets de 20 cigarettes par jour x
  nombre dannées de tabagisme).
• Intensité, durée (date de début et de fin), type.
  
• KBP primitif (incidence x 10) et BPCO, observée
  généralement après 40 ans.
• Facteur aggravant lasthme et lemphysème.
• Proposer sevrage

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Particules minérales et organiques

• Exposition professionnelle ou environnementale.
•  Cursus laboris  calendrier professionnel,
  nature des activités, produits manipulés
• Aide éventuelle dun spécialiste et prise en
  charge comme maladie professionnelle et/ou
  reclassement.
• Animaux domestiques pneumallergènes,
  transmission de maladies infectieuses.
• Vie domestique bricolage.

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Amiante

• Exposition habituellement professionnelle, plus
  rarement environnementale.
• Période de latence entre exposition et
  conséquences pathologiques pouvant atteindre
  plusieurs décennies.
• Augmente le risque de KBP primitif. Cause
  principale des mésothéliomes pleuraux malins.
• Atteintes pleurales bénignes (plaques,
  calcifications, épaississements, pleurésies),
  atélectasies pulmonaires par enroulement et,
  rarement, fibrose pulmonaire (asbestose).

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Pneumallergènes 

• Rôle majeur dans lasthme.
• Milieu domestique acariens dont
  dermatophagoïdes pteronyssimus, allergènes
  danimaux dont ceux du chat et des blattes,
  plumes, moisissures dont alternaria.
• Milieu environnemental pollens et moisissures.
• Milieu professionnel boulangers (farine de
  blé), peintres au pistolet , coiffeurs
  (isocyanates), soignants (latex), ébénistes
  (poussières de bois exotiques)

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Agents infectieux

• Transmission interhumaine
• Tuberculose
• notion de contact avec un tuberculeux contagieux,
• séjour prolongé en zone dendémie,
• vaccination par le BCG réduit de plus de 50
  lincidence de la tuberculose surtout dans sa
  forme neuro-méningée chez lenfant et miliaire
  chez ladulte
• Grippe, infections à mycoplasma pneumoniae et
  coqueluche
• Transmission animale infections à chlamydia
  psitacci
• Origine environnementale légionellose,
  infections aspergillaires, mycobactérioses non
  tuberculeuses

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ATCD personnels

• Tuberculose
• risque de rechute si mal traitée
• complications DDB, aspergillome intracavitaire
• Retentissement respiratoire de maladies
  extra-respiratoires très variées
• Immunodépression en particulier infection par le
  VIH
• Terrain allergique rhinite et conjonctivite
  saisonnière
• Stérilité maladie des cils ou mucoviscidose

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ATCD familiaux

• Asthme, allergie
• Mucoviscidose
• Déficit en a1-antitrypsine
• Déficit immunitaire héréditaire

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Traitements et investigations

• A lorigine daffections iatrogènes
• Prise médicamenteuse
• Toux IEC
• Asthme ß-bloquants
• PID cordarone, nitrofurantoïne, méthotrexate,
  bléomycine, huile de paraffine
• Hémorragie intra-alvéolaire anticoagulants
• HTAP idiopathique isoméride

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Signes fonctionnels

• Symptômes dorigine respiratoire
• Dyspnée
• Toux
• Expectoration
• Hémoptysie
• Douleur thoracique
• Non spécifiques de lappareil respiratoire,
  parfois dorigine cardio-vasculaire ou autre

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DYSPNEE
16

• Définition
• Cotation
• Caractéristiques sémiologiques
• Démarche diagnostique
• Étiologies

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Définition

• Sensation subjective dinconfort ou gêne
  respiratoire.
• Mécanisme complexe.
• Symptôme non spécifique origine respiratoire,
  mais aussi cardiovasculaire, neurologique ou
  métabolique.
• Son absence nélimine pas une pathologie
  respiratoire

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Cotation intensité

• Mécanisme complexe.
• Perception très variable selon individus
• Facteurs psychologique et expérience
• Intérêt pour appréhender le retentissement dans
  la vie courante, déterminer lévolution de la
  maladie et évaluer leffet du traitement
• Classe fonctionnelle NYHA, autres

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Classification fonctionnelle NYHA

• Classe I patient asymptomatique 
• Classe II patient éprouvant un essoufflement ou
  de la fatigue pour les efforts inhabituels (? gt 2
  étages)
• Classe III patient éprouvant un essoufflement ou
  de la fatigue pour les efforts de la vie
  courante  (? ? 2 étages)
• Classe IV gêne permanente existant au repos.

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Autres méthodes

• Classification de Sadoul
• Échelle analogique de Borg allant de 0 à 10
• Test de marche des 6 minutes
• Distance parcourue arrêts
• SaO2 début, fin de test et valeur minimale
• Score de Borg début, fin de test
• Questionnaire respiratoire de St Georges
  retentissement sur la qualité de vie

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Caractéristiques (1)

• Ancienneté
• Aigue
• Chronique
• Mode dinstallation
• Brutale (EP, PNO)
• Progressive
• Répétitif paroxystique (asthme, IVG)

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Caractéristiques (2)

• Circonstances de survenue 
• Effort ou repos et intensité (cotation de la
  dyspnée)
• Horaire
• Recrudescence nocturne (IVG, asthme)
• Caractère positionnel
• Orthopnée dyspnée de décubitus à chiffrer en
  nombre doreillers (IVG, paralysie phrénique
  bilatérale)
• Platypnée dyspnée majorée en position debout
  (CIA)
• Facteurs environnementaux
• Exposition allergénique (asthme)

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Caractéristiques (3)

• Temps ventilatoire de la dyspnée
• Inspiratoire traduit un obstacle à la
  pénétration de lair il est haut situé (larynx,
  trachée, voire grosses bronches) et saccompagne
  souvent de bruits spontanément audibles (cornage,
  wheezing) Cf
• Expiratoire traduit un obstacle à vider lair
  il est bas situé (bronches) saccompagne de
  bruits le plus souvent à lauscultation
  (sibilants) Cf
• Aux deux temps causes multiples
• Bruyante ou non patient/auscultation

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Caractéristiques (4)

• Fréquence respiratoire
• FR normale entre 12 et 20/min
• Apnée arrêt respiratoire
• Polypnée (ou tachypnée) FR augmentée gt20/min
• Bradypnée FR diminuée lt12/min
• Rythme respiratoire
• Dyspnée de Küsmaul
• Dyspnée de Cheyne-Stokes
• Ampliation thoracique

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Bruits respiratoires (1)

• Cornage bruit intense rauque inspiratoire
  traduisant un obstacle laryngé (laryngite, dème
  de la glotte, épiglottite, inhalation de corps
  étranger)
• Wheezing sifflement intense à prédominance
  inspiratoire traduisant un obstacle trachéal ou
  dune grosse bronche (inhalation de corps
  étranger, sténose tumorale)
• Sibilants sifflements aigus à prédominance
  expiratoire traduisant un obstacle bronchique
  (asthme, BPCO, IVG)

26
Bruits respiratoires (2)

• Présence de bruits respiratoires anormaux ou
  râles
• sibilants Cf le plus souvent diffus
• crépitants bruits aigus éclatants en fin
  dinspiration, non modifiés par la toux
  bilatéraux et prédominant aux bases (PID, IVG) ou
  localisés en foyer (pneumonie)
• Diminution du MV
• symétrique (emphysème)
• asymétrique (pathologie pleurale)
• Auscultation normale EP, tamponnade, trouble
  métabolique

27
Dyspnée démarche

• Caractéristiques de la dyspnée
• Antécédents pathologiques cardio-respiratoires,
  facteurs de risque (âge, tabac, terrain
  allergique), traitements en cours.
• Signes fonctionnels respiratoires et signes
  généraux associés.
• Examen physique bruits respiratoires
• Examens complémentaires

28
Dyspnée aigue tolérance

• Le plus souvent contexte durgence
• Signes de mauvaise tolérance IRA
• Respiratoire
• cyanose, sueurs
• bradypnée ou polypnée intense
• mise en jeu des muscles respiratoires
  accessoires tirage
• respiration diaphragmatique paradoxale
• Hémodynamique tachycardie gt120/mn, hypoTA,
  signes de choc
• Neurologique agitation, troubles de conscience,
  asterixis (flapping tremor)

29
Dyspnée aigue étiologies (1)

• Examens complémentaires de base
• Radiographie thoracique
• Gaz du sang
• NFS
• Ionogramme sanguin avec créatininémie
• Glycémie
• ECG

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Dyspnée aigue étiologies (2)

• Asthme et exacerbation de BPCO
• EP, IVG
• Pneumothorax et pleurésie
• Pneumopathie aigue infectieuse
• Obstacle des voies aériennes
• Obstacle laryngé laryngite, dème de la glotte,
  épiglottite, inhalation de corps étranger
• Obstacle trachéal ou bronche principale
  inhalation de corps étranger, sténose tumorale
• Cause neurologique ou métabolique (acidose
  métabolique, anémie aigue)

31
Dyspnée chronique étiologies (1)

• Examens complémentaires de base
• Radiographie thoracique
• Explorations Fonctionnelles Respiratoires
• Gaz du sang
• NFS
• ECG
• Echographie cardiaque
• Autres

32
Dyspnée chronique étiologies (2)

• Maladies obstructives chroniques
• BPCO, emphysème, asthme fixé, DDB
• Maladies restrictives chroniques
• Pneumopathies interstitielles diffuses
• Atteintes pariétales thoraciques (cypho-scoliose,
  séquelles pleurales) et maladies
  neuro-musculaires
• Maladies cardiovasculaires
• IVG chronique, péricardite constrictive
• Cur pulmonaire chronique post-embolique
• Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
• Anémies chroniques

33
Arguments pour un asthme

• Dyspnée sifflante expiratoire, paroxystique à
  prédominance nocturne, par crises résolutives
  spontanément ou sous bronchodilatateurs,
  intervalles libres
• Circonstances déclenchantes exposition
  allergène, effort
• Signes associés toux crachats perlés lors de
  la crise
• Examen râles sibilants lors de la crise, normal
  en dehors
• ATCD familiaux ou personnels équivalents
  (atopie/allergie)
• Rx thorax normale
• Variabilité de la courbe de DEP
• EFR TVO réversible ou HRB
• Amélioration sous traitement

34
Arguments pour une IVG

• Dyspnée deffort, orthopnée
• OAP dyspnée paroxystique à prédominance
  nocturne, toux avec grésillement laryngé,
  expectoration rose saumonée, parfois
  pseudo-asthme (asthme cardiaque)
• Examen polypnée superficielle, râles crépitants,
  tachycardie, galop gauche, signes de cardiopathie
  sous-jacente
• ATCD de cardiopathie gauche connue
• Facteurs de risque âge, ATCD personnels,
  familiaux, tabac, HTA, diabète,
  hypercholesterolémie
• Rx thorax opacités pulmonaires en ailes de
  papillon, lignes de Kerley, cardiomégalie
• ECG, BNP, échographie cardiaque

35
Arguments pour une EP

• Dyspnée brutale,
• Facteurs de risque intervention chirurgicale,
  alitement, accouchement, cancer, oestrogènes
• Signes associés douleur pleurale aiguë,
  hémoptysie, syncope, fièvre
• Examen respiratoire le plus souvent normal,
  phlébite, signes IVD rare
• Rx thorax normale ou anormale avec signes
  variables
• ECG, gaz du sang, D-dimères
• Echo-doppler veineux des MI, scintigraphie
  pulmonaire de V/P, angio-scanner thoracique

36
Arguments pour un PNO

• Douleur soudaine en point de côté
• Terrain homme, fumeur, longiligne
• Examen asymétrie, tympanisme, VV0, silence, pas
  de fièvre, pas dautre anomalie
• Rx thorax

37
Arguments pour une BPCO

• Dyspnée lentement progressive, poussées aigues de
  dyspnée sifflante mais sans intervalle libre,
  exacerbation souvent hivernale
• Bronchite chronique
• Facteurs de risque gt 40 -50 ans et tabac
• Examen normal, parfois sibilants ou diminution
  MV bilatéral (emphysème) cur normal
• Rx thorax normale ou distension (emphysème)
• EFR TVO non réversible

38
Arguments pour une FPI

• gt 50 ans
• Dyspnée lentement progressive, toux sèche
• Examen râles crépitants, HD, cur normal
• Rx thorax image interstitielle diffuse
• EFR TVR, baisse DLCO

39
TOUX
40

• Définition
• Caractéristiques sémiologiques
• Démarche diagnostique
• Étiologies

41
Définition

• Phénomène expulsif réflexe de défense à centre
  bulbaire.
• Irritation zone réflexogène pharynx, larynx,
  trachée, bronches et plèvre.
• Symptôme non spécifique très fréquent 2ème motif
  de consultation en médecine générale
• Permet dissémination dagents infectieux (virus,
  BK, coqueluche )

42
Caractéristiques (1)

• Evolution aigue ou chronique (durée lt ou gt3
  semaines)
• Toux sèche ou grasse avec ou sans production
  dune expectoration

43
Caractéristiques (2)

• Installation brutale ou progressive, ancienneté
• Horaire
• Nocturne asthme, IVG, RGO
• Matinale bronchite chronique, rhino-sinusite
• Circonstances déclenchantes ou favorisantes
• Allergènes, recrudescence saisonnière asthme
• Effort asthme, IVG
• Prédominance positionnelle IVG, RGO (décubitus
  dorsal), atteinte pleurale (changements de
  position)
• Lors des repas troubles de la déglutition,
  fistule

44
Caractéristiques (3)

• Production ou non dune expectoration Cf
• Quintes coqueluche, inhalation dun corps
  étranger, tumeur des voies aériennes.
• Autres signes respiratoires, extra-respiratoires
  ou généraux.
• Prise médicamenteuse IEC, ß-bloquants
• Terrain tabagisme, age gt ou lt 40 ans

45
Toux aigue étiologies

• Contexte évocateur le plus souvent
• Infection aigue respiratoire basse ou haute
• Asthme ou inhalation de gaz irritants,
• Poussée dIVG,
• Recrudescence de bronchite chronique,
• Embolie pulmonaire,
• Atteinte pleurale.

46
Toux chronique étiologies (1)

• Se voit dans toutes les maladies respiratoires
  chroniques.
• Radiographie thoracique systématique.
• Rx anormale tuberculose, KBP, syndrome
  médiastinal, DDB, pneumopathie interstitielle
  diffuse, pathologie pleurale, IVG.

47
Toux chronique étiologies (2)

• Rx normale causes les plus fréquentes (90)
• Ecoulement postérieur de sinusite chronique
• Asthme
• RGO
• prise dIEC
• bronchite chronique, DDB
• Examen ORL et radio sinus, EFR et test à la
  méthacholine, FOGD et PH métrie /- TDM
  thoracique et fibroscopie bronchique.

48
Toux chronique étiologies (3)

• Chez le patient fumeur gt 40 ans toujours
  rechercher KBP primitif,
• Particulièrement en cas de modification de la
  toux chez un patient ayant une bronchite
  chronique.

49
EXPECTORATION
50
Définition

• Rejet anormal de secrétions lors de la toux
• Certains sujets ne peuvent pas cracher et
  déglutissent lexpectoration sans lextérioriser
  (enfant, femmes)
• Lexpectoration reflète lorigine bronchique ou
  pulmonaire dune toux.

51
Caractéristiques

• Abondance
• Aspect
• Muqueux crachat blanc visqueux
• Muco-purulent ou purulent crachat jaune vert
  compact (infection bactérienne)
• Séreux crachat blanc fluide et aéré
• Hémoptoïque crachat strié de sang
• Evolution

52
Étiologies (1)

• Bronchite chronique toux avec expectoration sur
  gt 3 mois (avec recrudescence hivernale) pendant gt
  2 années consécutives.

53
Étiologies (2)

• Bronchite aigue, pneumonie, surinfection
  bronchite chronique ou de DDB expectoration
  muco-purulente ou purulente
• Pneumonie à pneumocoque crachats  rouillés 
• DDB expectoration muco-purulente ou purulente
  chronique abondante quotidienne
• Oedème pulmonaire expectoration séreuse ou
  mousseuse saumonée
• Asthme expectoration collante, difficile à
  émettre, d aspect perlé caractéristique (dit
   de Laennec ).
• ABPA moules bronchiques
• Abcés pulmonaire expectoration purulente fétide
  (anaérobie), rarement  vomique 

54
HEMOPTYSIE
55
Définition

• Rejet de sang par la bouche provenant des VA
  sous-glottiques.
• Typiquement rejet de sang rouge aéré, spumeux
  lors dun effort de toux.
• Parfois moins typique crachats noirâtres ou
  striés
• Diagnostic différentiel
• Saignement stomatologique (gingivorragie) ou ORL
  (épistaxis) examen local.
• Saignement digestif (hématémèse) effort de
  vomissement, FOGD

56
Caractéristiques

• Cest une urgence le risque vital est lasphyxie
  par inondation alvéolaire.
• Abondance de lhémoptysie
• Minime crachats striés de sang
• Faible lt 50 cm3 (un demi-verre)/24h
• Moyenne gt 50 cm3/24h
• Grande  gt 200 cm3/24h.

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Étiologies (1)

• Contexte évident
• Traumatisme thoracique plaie thoracique,
  rupture trachéo-bronchique, contusion pulmonaire
• Iatrogène fibroscopie bronchique avec biopsies,
  ponction transpariétale

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Étiologies (2)

• Hy révélatrice causes les fréquentes
• Cancer broncho-pulmonaire primitif
• Dilatation des bronches
• Tuberculose active
• Chez un ancien tuberculeux
• Rechute,
• DDB post-cicatricielle,
• Aspergillome greffé dans une cavité résiduelle,
• Cancer sur cicatrice,
• Broncholithiase.
• Embolie pulmonaire

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Étiologies (3)

• Hy révélatrice autres causes
• IVG, RM.
• Tumeur bénigne des bronches carcinoïde
• Malformations artério-veineuses intrapulmonaires
• Bronchite chronique se méfier dun KBP
• Bronchite aiguë, pneumopathie aiguë infectieuse
  diagnostic délimination
• Hémorragie alvéolaire
• Troubles de lhémostase
• IVG
• Syndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegener

60
DOULEUR THORACIQUE
61
Définition

• Symptôme très fréquent non spécifique dorigine
  respiratoire, pariétale, oesophagienne ou
  neurologique.
• Douleur thoracique dorigine respiratoire liée à
  une atteinte de la plèvre soit directe soit par
  contiguïté.

62
Caractéristiques

• Douleur pleurale
• Unilatérale, à type de point de côté
• Basithoracique, parfois irradiation scapulaire
• Majorée par linspiration profonde et la toux
• Mode dinstallation, ancienneté, intensité,
  association à dautres symptômes selon étiologie
• Cf sémiologie des autres appareils.

63
Étiologies

• Étiologies respiratoires
• Épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre
• Pneumonie
• Embolie pulmonaire
• Cancer broncho-pulmonaire (notamment de lapex
  syndrome de Pancoast-Tobias)
• Les autres causes sont cardiovasculaires (angor,
  péricardite aiguë, dissection aortique),
  pariétale (fracture costale, arthrite
  chondro-costale), oesophagienne (RGO) ou
  neurologique (douleur radiculaire)

64
EXAMEN PHYSIQUE
65

• Inspection
• Palpation
• Auscultation
• Percussion

66
INSPECTION
67

• Morphologie thoracique (statique)
• Mouvements respiratoires (dynamique)
• Cyanose
• Hippocratisme digital
• Astérixis (ou  flapping hand tremor )
• Mesure SaO2 et DEP

68
Morphologie thoracique

• Déformations
• Circulation collatérale Cf
• dème Cf

69
Déformations

• Thorax cylindrique ou en  tonneau 
  augmentation du diamètre antéro-postérieur
  (emphysème).
• Asymétrie par rétraction affaissement dun
  hémithorax (atélectasie, séquelles fibreuses de
  pneumopathie, séquelles pleurales)
• Asymétrie par voussure augmentation unilatérale
  des dimensions thoraciques (pleurésie abondante,
  PNO).
• Déformation du squelette
• Colonne vertébrale cyphose, scoliose ou
  cyphoscoliose
• Thorax en entonnoir (dépression de la partie
  inférieure du sternum)
• Thorax en carène (déplacement en avant du
  sternum).

70
Mouvements respiratoires

• Fréquence respiratoire
• Type respiratoire
• Ampliation thoracique
• Tirage
• Rythme respiratoire

71
Fréquence respiratoire

• Fréquence respiratoire à mesurer sur une minute
• FR normale entre 12 et 20/min
• Apnée arrêt respiratoire
• Polypnée (ou tachypnée) FR augmentée, gt20/min
• Bradypnée FR diminuée, lt12/min

72
Type respiratoire

• Il est soit abdominal, utilisant le diaphragme,
  soit thoracique supérieur. Il existe souvent un
  mode intermédiaire, avec utilisation prédominante
  du diaphragme.
• Respiration abdominale paradoxale dépression
  inspiratoire du creux épigastrique traduisant une
  dysfonction diaphragmatique

73
Ampliation thoracique

• Peut être diminuée globalement dans lemphysème
  et lasthme.
• Peut être diminuée unilatéralement sil existe
  une pathologie pleurale ou pulmonaire
  sous-jacente.

74
Tirage

• Dépression inspiratoire anormale des creux
  sus-claviculaires, de la région sus-sternale ou
  des espaces intercostaux
• Reflète la mise en jeu (contraction inspiratoire)
  des des muscles respiratoires accessoires,
  notamment les sterno-cléido-mastoïdiens
• Signe plus souvent une IRA quelle quen soit la
  cause

75
Rythme respiratoire

• Normalement régulier, avec un rapport temps E/I
  1,4
• Bradypnée expiratoire BPCO, asthme
• Dyspnée de Küsmaul hyperpnée ample à quatre
  temps (inspiration, pause, expiration, pause)
  acidose métabolique.
• Dyspnée de Cheyne-Stokes respiration périodique
  (mouvements damplitude successivement
  croissante, puis décroissante, puis pause)
  dysfonction du tronc cérébral (origine
  neurologique, insuffisance cardiaque).

76
Cyanose

• Définition
• Mécanismes/étiologies

77
Définition

• Coloration bleuâtre, sombre, parfois violacée des
  téguments et des muqueuses surtout visible au
  niveau des extrémités (lèvres, ongles, oreilles)
• Taux dHb réduit gt 5g/dl dans le sang capillaire.
  
• Intensité cyanose liée à lintensité de la
  désaturation et au taux hémoglobine
• Peut être inapparente en cas danémie
• Peut être exagérée par une polyglobulie

78
Mécanismes/étiologies

• Cyanose  centrale  ou respiratoire
• Cyanose diffuse
• Désaturation du sang artériel, conséquence
  diminution PaO2
• IR, shunt droit-gauche, baisse de la FIO2
• Cyanose  périphérique  ou circulatoire
• Cyanose des extrémités
• Désaturation du sang veineux extraction accrue
  en O2 tissulaire lié à ralentissement
  circulatoire général (état de choc, insuffisance
  cardiaque) ou local (syndrome de Raynaud)

79
Hippocratisme digital

• Définition
• Étiologies
• Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique

80
Définition

• Elargissement des extrémités (doigts, orteils) et
  bombement des ongles en verre de montre donnant
  un aspect en baguette de tambour
• Rénitence et rougeur du lit des ongles
• Isolé ou faisant partie de lOAHP

81
Étiologies

• Causes respiratoires
• DDB diffuses et mucoviscidose
• KBP
• Fibroses pulmonaires et asbestose
• Causes extra-respiratoires
• Cardiopathies cyanogènes
• Cirrhose
• Endocardite dOsler
• Formes congénitales

82
OAHP

• syndrome de Pierre-Marie
• Associe HD douleurs des avant-bras et des
  genoux dhoraire inflammatoire, polyarthrite
  appositions périostées au niveau de la diaphyse
  des os longs (Rx des os des avant-bras et des
  jambes ou scintigraphie).
• Causes
• Syndrome paranéoplasique du KBP
• Pachydermo-périostose familiale exceptionnelle

83
(No Transcript)
84
PALPATION
85
Transmission des VV

• Augmentation des VV condensation du parenchyme
  pulmonaire sous-jacent
• Diminution ou abolition des VV interposition
  dune poche liquidienne (pleurésie) ou gazeuse
  (PNO) entre le parenchyme pulmonaire et la main

86
Autres

• Rechercher des points douloureux explorer les
  aires ganglionnaires
• Rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée
  ou osseuse.
• Emphysème sous cutané présence dair sous la
  peau donnant une sensation de crépitation
  neigeuse comme la marche sur la neige.

87
PERCUSSION
88
Sonorité

• La percussion doit être toujours comparative.
• Matité diminution de la sonorité.
• Normale au niveau des aires de projection du foie
  et cur.
• Matité franche, avec sensation de résistance au
  doigt lépanchement liquidien de la plèvre.
• Matité moins franche, sans sensation de
  résistance au doigt dans la condensation
  pulmonaire.
• Tympanisme augmentation de la sonorité.
• Tympanisme normal au niveau de la poche à air
  gastrique
• Épanchement gazeux de la plèvre ou emphysème

89
AUSCULTATION
90

• Bruits normaux
• Modification des bruits normaux
• Souffles
• Bruits surajoutés
• Râles

91
Bruits normaux

• Murmure vésiculaire il est perçu dans les
  régions antéro-latérales du thorax et dans le
  dos. Il sentend durant toute linspiration et
  seulement au début de lexpiration.
• Bruit trachéo-bronchique (ou bruit glottique)
  il est perçu en avant, dans la région
  pré-sternale haute et la base du cou, devant la
  trachée, dans les régions sous-claviculaires, et
  en arrière, entre le rachis et les omoplates. Il
  sentend entendu aux deux temps de la respiration.

92
Modifications des bruits normaux (1)

• Diminution ou abolition (silence respiratoire) du
  MV
• Interposition entre poumon et stéthoscope dune
  poche liquidienne (pleurésie) ou gazeuse (PNO)
• Disparition de la ventilation dans le poumon
  concerné (condensation pulmonaire, principalement
  atélectasie)
• Distension thoracique (emphysème)
• Épaississement important de la paroi (obésité)

93
Modifications des bruits normaux (2)

• Souffle transmission anormale, à la périphérie
  des poumons, du bruit trachéo-bronchique
• Souffle tubaire
• Bruit intense, rude, de tonalité élevée, perçu
  aux deux temps, mais à prédominance inspiratoire.
  
• Condensation pulmonaire
• Souffle pleurétique
• Bruit doux, lointain, voilé, expiratoire.
• Perçu à la limite supérieure dun épanchement
  pleural de moyenne abondance.
• Souffle amphorique

94
Bruits surajoutés râles

• Sibilants et squeaks
• Ronflements (ronchus)
• Crépitants
• Frottement pleural

95
Sibilants

• Sibilants sifflements sibilances
• Râles sifflants aigus polyphoniques et
  désordonnés
• Aux deux temps, mais à prédominance expiratoire
• Le plus souvent diffus à lauscultation
• Parfois audible à distance
• Traduit un obstacle bronchique (réduction du
  calibre par une inflammation de la paroi ou un
  collapsus expiratoire) asthme BPCO, IVG

96
Squeaks

• Sifflements en fin dinspiration aux bases
• Ouverture tardive et incomplète des bronchioles
  partiellement obstruées bronchiolite, certaines
  pneumopathies interstitielles (PHS)

97
Ronflements

• Ronflements ronchus râles bronchiques
• Râles de tonalité grave, inspiratoires et
  expiratoires
• La toux les modifie ou les fait disparaître
• Liés à la présence de sécrétions adhérentes à la
  paroi bronchique
• Bronchite chronique et bronchite aiguë avec
  hypersécrétion

98
Crépitants

• Crépitants crépitations râles velcro
• Râles fins, secs, égaux entre eux, de tonalité
  élevée, éclatant en bouffée en fin dinspiration
• Non modifiés par la toux
• Liée à un comblement alvéolaire et/ou atteinte
  bronchiolaire distale
• Pneumonie (foyer), pneumopathies interstitielles,
  IVG

99
Frottements pleuraux

• Sons secs, discontinus, perçus aux deux temps,
  très superficiels, donnant une impression de
  froissement sous le stéthoscope
• Non modifiés par la toux
• Frottement de lun contre lautre des deux
  feuillets pleuraux inflammés
• Au tout début de la pleurésie

100
SYNDROMES
101

• Syndromes pleuraux
• Syndrome de condensation pulmonaire
• Syndromes médiastinaux
• Insuffisance respiratoire

102
Syndromes pleuraux
103
Définitions

• Pneumothorax présence dair
• Pleurésie présence de liquide
• Pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax)
  présence de pus
• Hémothorax présence de sang
• Chylothorax présence de lymphe
• Hydropneumothorax présence de liquide et dair
• Pachypleurite épaississement de la paroi
  pleurale elle-même, sans forcément dépanchement

104
Pleurésie (épanchement liquidien de la plèvre)
105
Signes fonctionnels

• Douleur pleurale douleur thoracique unilatérale,
  à type de point de coté, augmentée par
  linspiration profonde, la toux et les
  changements de position.
• Toux typiquement sèche, favorisée par les
  changements de position.
• Dyspnée variable selon labondance de la
  pleurésie.
• Mode de début et signes généraux dépendent de la
  cause de la pleurésie.

106
Signes physiques

• Syndrome dépanchement liquidien de la plèvre 
• Inspection  hémithorax immobile à la respiration
  voir distendu si épanchement abondant
• Percussion  matité franche, mobile
• Palpation  diminution ou abolition des VV
• Auscultation  diminution ou abolition du MV,
  rarement souffle pleurétique ou frottement
  pleural si épanchement de faible abondance
• Rechercher signes de mauvaise tolérance.
• Rechercher signes utiles à la démarche
  étiologique.

107
Signes Rx

• Face 
• Opacité dense et homogène à limite supérieure
  floue, concave en haut et dedans, se prolongeant
  par une ligne bordante axillaire (courbe de
  Damoiseau).
• Depuis le simple comblement de cul de sac pleural
  jusquà laspect dhémithorax opaque.
• Profil  effacement du diaphragme du coté
  atteint.
• Intérêt dun cliché en décubitus latéral du coté
  atteint en cas dépanchement de faible abondance
• échographie ou scanner thoracique

108
(No Transcript)
109
(No Transcript)
110
Ponction pleurale thoracocentèse

• Ponction pleurale
• Exploratrice orientation du diagnostic
  étiologique
• Thérapeutique
• Aspect macroscopique 
• Liquide jaune citrin, clair pleurésie
  séro-fibrineuse
• Liquide purulent ou puriforme (trouble) empyème
• Liquide hémorragique hémothorax 
• Liquide blanc laiteux chylothorax 

111
(No Transcript)
112
Pleurésie séro-fibrineuse
113
Physiopathologie

• Transsudat pauvre en protides et cellules
• augmentation de la pression hydrostatique dans
  les capillaires sous-pleuraux (insuffisance
  cardiaque)
• diminution de la pression oncotique
  (hypo-albuminémie)
• diminution de la pression pleurale (atélectasie)
• Exsudat riche en protides et cellules
• augmentation de la perméabilité capillaire
  (inflammation)
• altération du drainage lymphatique (obstacle)
• passage trans-diaphragmatique dascite.

114
Définitions
Analyse biochimique du liquide pleural sang
115
Transsudats étiologies

• Insuffisance cardiaque gauche ou globale
• Cirrhose 
• Syndrome néphrotique

116
Exsudats démarche diagnostique (1)

• Ponction pleurale
• Examen cytologique 
• Formule cellulaire liquide riche en PNN altérés
  (pleurésie purulente) ou riche en lymphocytes
  (pleurésie tuberculeuse)
• Cellules tumorales pleurésie néoplasique.
• Examen bactériologique direct, culture milieu
  aéro-anaérobie et milieu de Lowenstein
  (tuberculose)

117
Exsudats démarche diagnostique (2)

• Biopsie pleurale analyse dun fragment de la
  plèvre.
• Biopsie pleurale à laiguille.
• Puis biopsie pleurale sous pleuroscopie si
  négatif à laiguille.
• Examen histologique (pleurésie néoplasique,
  tuberculose) et mise en culture (tuberculose)
• Autres examens selon lorientation

118
Exsudats étiologies (1)

• Pleurésies néoplasiques  
• Plus souvent métastatique  KBP, sein
• Rarement mésothéliome pleural primitif  amiante
• Pleurésies infectieuses
• Pleurésie tuberculeuse 
• Pleurésie purulente
• Pleurésie réactionnelle  para-pneumonique  ou
  virale

119
Exsudats étiologies (2)

• Embolie pulmonaire
• Pleurésie bénigne de lamiante
• Affections sous-diaphragmatiques 
• Pancréatites chroniques
• Abcès sous phrénique
• Maladies de système

120
Pneumothorax (épanchement gazeux de la plèvre)
121
Physiopathologie

• A létat normal  P pleurale négative par rapport
  à la P alvéolaire  forces de traction opposées
  du poumon (tendance à la rétraction) et de la
  cage thoracique (tendance à lexpansion).
• Communication entre les alvéoles et la cavité
  pleurale  fuite dair vers lespace pleural 
  jusquà égalisation des pressions ? le poumon se
  collabe et lhémithorax se distend.
• Le plus souvent rupture dune cavité aérique
  (bulle) située au contact de la plèvre apicale 

122
Signes fonctionnels

• Douleur pleurale /- intense  le plus souvent
  brutale en  coup de poignard  au repos ou à
  leffort, augmentée à linspiration et par la
  toux.
• Dyspnée très variable selon le contexte.
• Toux sèche renforçant la douleur.

123
Signes physiques (1)

• Syndrome dépanchement gazeux de la plèvre 
• Inspection  hemithorax atteint plus distendu et
  moins mobile.
• Percussion  tympanisme
• Palpation  diminution ou abolition des VV
• Auscultation diminution ou abolition du MV,
  rarement souffle amphorique

124
Signes physiques (2)

• Rechercher signes de mauvaise tolérance.
• PNO suffocant pouvant être responsable dune IRA
• Le plus souvent PNO sur IRC sous-jacente.
• PNO dit  à soupape  lié à une brèche à clapet.
• Exceptionnel PNO spontané bilatéral demblée

125
Signes Rx

• Rx thorax de face en inspiration expiration ssi
  PNO non visible sur le cliché en inspiration.
• Hyperclarté /- importante entre la paroi et le
  parenchyme pulmonaire délimitée par une ligne
  pleurale, sans trame pulmonaire visible. Depuis
  le PNO partiel jusquau PNO complet avec au
  maximum un poumon complètement rétracté au niveau
  du hile.

126
(No Transcript)
127
(No Transcript)
128
(No Transcript)
129
Étiologies

• PNO spontané idiopathique
• Le plus fréquent.
• Sujet jeune longiligne. Homme gt femme.
• Facteur de risque  tabagisme.
• PNO spontané secondaire compliquant une maladie
  respiratoire BPCO, emphysème, asthme, fibrose
  pulmonaire
• PNO iatrogène
• PNO traumatique plaie transfixiante, fracture de
  côte

130
Syndrome de condensation pulmonaire
131
Définition (1)

• Ensemble des signes liés à une condensation du
  parenchyme pulmonaire qui se transforme en bloc
  solide présence de produits pathologiques au
  sein des alvéoles ou une obstruction bronchique
  intrinsèque ou extrinsèque (atélectasie )

132
Définition (2)

• Les condensations pulmonaires peuvent être
• Systématisées (occupant un segment, un lobe,
  voire un poumon) ou non systématisées (ne
  respectant pas les limites dun lobe ou segment)
• Rétractiles (accompagné dune diminution du
  volume du territoire atteint) ou non rétractiles
  (le territoire garde son volume initial)
• Déterminés par la Rx thoracique F P

133
(No Transcript)
134
Signes fonctionnels

• SF respiratoires et généraux dépendent de
  létiologie

135
Signes physiques

• Inspection
• Le plus souvent rien de particulier
• Si atélectasie dun territoire important,
  diminution de mobilité de lhémithorax atteint
  avec affaissement
• Palpation augmentation des VV
• Percussion matité franche (moins que dans
  lépanchement liquidien de la plèvre), non mobile
• Auscultation
• Diminution ou abolition du MV dans la zone
  condensée
• souffle tubaire au centre de la zone condensée
• crépitants autour du souffle tubaire en cas de
  pneumonie

136
Signes Rx (1)

• Opacité pulmonaire systématisée non rétractile
• Opacité délimitée par un lobe ou un segment, le
  plus souvent triangulaire
• Bords nets rectilignes, pas de réduction du
  volume pulmonaire du territoire atteint,
  structures adjacentes en place
• Éventuellement bronchogramme aérique en cas de
  pneumonie (contraste entre le parenchyme condensé
  et lintégrité de larbre bronchique)
• Infarctus pulmonaire opacité périphérique,
  triangulaire à base pleurale

137
(No Transcript)
138
Signes Rx (2)

• Opacité pulmonaire systématisée rétractile
• Opacité délimitée par un lobe ou un segment
• Bords nets convexes, réduction du volume
  pulmonaire du territoire atteint
• Déplacement des structures adjacentes attraction
  du médiastin, ascension de la coupole, pincement
  des espaces interscostaux

139
(No Transcript)
140
(No Transcript)
141
Signes Rx (3)

• Opacité pulmonaire non systématisée
• Opacité dense diffuse, mal limitées

142
Principales étiologies

• Opacité pulmonaire systématisée non rétractile
• Pneumonie (PFLA le plus souvent à pneumocoque)
• Infarctus pulmonaire
• Opacité pulmonaire systématisée rétractile
• KBP
• Bouchon muqueux (DDB)
• Corps étranger
• Adénopathie compressive
• Opacité pulmonaire non systématisée
• Pneumonie

143
Syndromes médiastinaux
144
Définition (1)

• Ensemble des syndromes liés latteinte dune
  structure du médiastin

145
Syndrome de la veine cave supérieure

• Obstruction de la VCS le plus souvent tumorale
• Cyanose localisée visage et aux mains
• dème de la face, base du cou, partie antero-sup
  du thorax et des bras (dème en pélerine),
  respectant le dos, effaçant le relief
  claviculaire. Plus marqué le matin et en position
  couchée
• Turgescence veineuses des veines jugulaires,
  veines sublinguales, fosses nasales
• Circulation collatérale vibices violacées et
  télangiectasies
• Somnolence et céphalées