ANOMALIES DES IONS

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ANOMALIES DES IONS

• Pierre Bétrémieux
• Janvier 2006

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SODIUM

• L'ion sodium diffuse dans tous les secteurs
• La natrémie dépend des apports et des pertes
• les pertes sont surtout digestives et rénales

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REGULATION RENALE DU SODIUM

• Trois facteurs
• 1) L'aldostérone est l'hormone du pool sodé
• Elle entraîne la réabsorption du sodium
• au niveau du tube distal
• et de l'anse de Henlé
• 2) Le volume extra-cellulaire
• 3) l'hormone natriurétique (facteur atrial
  natriurétique)

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COMMENT REALISER UN BILAN SODE ?

• 1) Peser l'enfant
• 2) doser simultanément
• Natrémie
• Natriurèse
• Osmolarité sanguine et plasmatique
• 3) déterminer cliniquement l'état d'hydratation
• oedèmes
• pli cutané

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HYPONATREMIES

• HYPERHYDRATATION INTRA-CELLULAIRE
• CLINIQUE
• Système nerveux central
• apathie, anorexie, nausées
• convulsions, coma
• vomissements

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PSEUDO HYPONATREMIES

• Excès de molécules pauvres en sodium
• hyperglycémie
• hyperprotidémie
• hyperlipémie
• mannitol
• La même masse de sodium est diluée par expansion
  volémique
• la natrémie est plus basse, le pool sodé est
  normal

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HYPONATREMIES VRAIES

• Elles correspondent à deux phénomènes différents
  
• Rétention d'eau
• Perte de sel rénale ou extra-rénale
• Qui peuvent être associés

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HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES

• 1) Pertes de sel d'origine rénale
• l'hyponatrémie s'accompagne d'une natriurèse
  conservée (gt20 mEq/l)
• en l'absence de diurétiques
• Etiologies
• Néphropathies avec perte de sel
• hyperplasie congénitale des surrénales
• infections graves
• hématome surrénalien bilatéral du NN

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HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES

• 2) Pertes de sel d'origine extra-rénale
• l'hyponatrémie s'accompagne d'une réabsorption
  complète de sel au niveau rénal et donc d'une
  natriurèse très faible (lt10 mEq/l)
• en raison de l'hypovolémie la diurèse est faible
  donc quelques gouttes d'urines concentrées
  (hyperosmolarité urinaire)

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HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES

• Causes Digestives les plus fréquentes
• a) directes
• vomissements (alcalose hypochlorémique de la
  sténose du pylore)
• diarrhée (avec acidose par perte de bicarbonates)
• sonde gastrique en aspiration
• b) indirectes
• 3ème secteur, occlusion, entérocolite

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HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES

• Causes non digestives cutanées
• Prématuré sur table chauffante
• Réalisation d'un test de sueur

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TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE HYPOVOLEMIQUE

• 1) Expansion volémique par solutés salés
• 10 à 20 ml/kg de NaCl à 9 pour mille en 10 à 20
  mn
• Monter la PVC à 10 cm d'eau
• 2) Selon étiologie ajouter
• INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE
• (triade hypoglycémie, hyponatrémie,
  hyperkaliémie)
• hémisuccinate d'hydrocortisone 25 mg

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TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE HYPOVOLEMIQUE

• Si Na lt 120 mmol/l
• perfuser une solution hypertonique saline à 3 ou
  5 par paliers jusqu'à 120 - 125
• puis sérum physiologique (9 pour mille)
• Calcul de la quantité de sel
• mEq de Na 0,6 poids (en kg) X (120 - Na
  observé)

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HYPONATREMIES DE DEPLETION

• MANQUE D'APPORT SODE
• Erreur de prescription
• prématuré
• malade en alimentation parentérale
• CALCULEZ LES APPORTS DE SEL !
• BESOINS DE BASE 4 mEq/kg/j

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HYPONATREMIES DE DILUTION

• Masse de sel normale mais excès d'eau
• ETIOLOGIES
• Insuffisance cardiaque congestive
• Cirrhose hépatique (post thrombose porte)
• syndrome néphrotique
• hypervolémie iatrogène
• TRAITEMENT
• Restriction hydrosodée sévère
• Diurétiques

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CHEZ LE PREMATURE
CANAL
OUVERT
FERME
gt20
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 JOURS
Phases
Prédiurétique
Diurétique
Postdiurétique
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SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH

• CLINIQUE
• Hyponatrémie
• ni déshydratation ni oedèmes
• urines concentrées malgré l'hyponatrémie (Na u gt
  20 mEq/l)
• TEST THERAPEUTIQUE
• La restriction hydrique sévère entraîne une
  réabsorption normale de sel

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SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH

• CIRCONSTANCES DE SURVENUE
• Maladies du SNC
• méningites, abcès, tumeurs
• Maladies pulmonaires
• pneumonies, abcès, tuberculose
• Médicaments antimitotiques, neuroleptiques
• Syndrome paranéoplasique

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SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH

• DIAGNOSTIC
• Dosage ADH pas en routine
• Clairance de l'eau libre négative
• VU Veau libre Vosmoles
• CU Ceau libre Cosmoles
• CU UV/P eau libre UV/P osmoles

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SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH

• SIGNES INDIRECTS
• Excrétion permanente de sodium urinaire
• hyponatrémie
• INTOXICATION PAR L'EAU
• coma convulsions
• hyponatrémie lt 120 mmol/l
• perfuser sérum salé hypertonique jusqu'à Na
  120
• puis restriction hydrique sévère et diurétiques

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SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH

• TRAITEMENT
• maladie sous-jacente
• restriction hydrique sévère

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HYPERNATREMIES

• DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE
• PERTE D'EAU PRIMITIVE
• HYPERVENTILATION D'ORIGINE CENTRALE
• HYPERSUDATION
• MILIEU HUMIDE
• DEFAUT D'ADH
• PATHOLOGIE DES RESCEPTEURS A L'ADH

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HYPERNATREMIES

• DIABETE INSIPIDE
• NEUROCHIRURGIE
• TRAUMATISMES CRANIENS
• INFECTIONS DU SNC
• HEMORRAGIE VENTRICULAIRE
• ENCEPHALOPATHIE POST ANOXIQUE
• DIABETE INSIPIDE CONGENITAL

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HYPERNATREMIES

• DIABETE INSIPIDE
• TRAITEMENT
• Apport hydrique Hormone antidiurétique
• Vasopressine aqueuse SC ou IM ou IV
• (2 mU / ml dans G5)
• jusqu'à diurèse 1 ml/kg/h
• Vasopressine nasale si non intubé (minirin)

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HYPERNATREMIES AVEC HYPERHYDRATATION

• IATROGENES
• intoxication au bicarbonate après réanimation
  d'arrêt cardiaque
• erreurs de perfusion
• traitement Furosémide

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HYPERNATREMIES AVEC HYDRATATION NORMALE

• RARETE syndrome d'absence de soif
• insensibilité des osmorécepteurs
• épreuve de dilution

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DESHYDRATATION HYPERNATREMIQUE

• Diarrhée
• Vomissements
• Fièvre
• Hyperventilation
• Risques de dégâts cérébraux
• Oedème cérébral à la réhydratation

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DESHYDRATATION AIGUE

• CONTEXTE
• MANQUE D'APPORT
• PERTES
• DIGESTIVES
• RENALES (rein - surrénales)
• PERTES INSENSIBLES HYPERTHERMIE - COUP DE
  CHALEUR - POLYPNEE

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DESHYDRATATION AIGUE

• SIGNES DE GRAVITE
• PERTE DE POIDS gt 10 rapidement
• Signes de défaillance circulatoire
• Signes neurologiques
• Anurie (valeur surtout 4 à 6 heures après début
  de réhydratation)

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DESHYDRATATION AIGUE

• PRINCIPES DE REHYDRATATION
• 1) Corriger vite les collapsus
• 2) Puis ralentir
• Prescrire par tranches horaires
• urgence (30 mn)
• 4 premières heures
• 8 jeures suivantes
• 12 heures suivantes
• Surveillance stricte
• clinique
• et biologique (H0, H4, H12, H24)

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SCHEMA DE REHYDRATATION (1)

• Correction du collapsus en 30 mn
• Sérum physiologique NaCl 9 p mille 20 ml/kg
• Ou Plasmion (20 ml/kg) ou albumine à 5 g/100 ml
  (20 ml/kg)
• H0 à H4
• moitié de la perte de poids (G 5)
• avec 10 à 12 mEq/kg de NaCl

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SCHEMA DE REHYDRATATION (2)

• H4 à H12
• 50 ml/kg en G5 avec
• NaCl 2,5 mEq/kg ( 3g/l)
• Kcl 2 g/l après 1ère miction
• gluconate de Ca 1 g/l
• H12 à H24
• idem mais moduler l'apport sodé
• si hypernatrémie passer à 2 voire 1 g/l de NaCl
• si hyponatrémie lt130 passer à 5 g/l

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PERTURBATIONS DE LION POTASSIUM

• ION INTRACELLULAIRE
• MAINTIEN DU POTENTIEL DE REPOS DE LA CELLULE
• MUSCULAIRE ET NERVEUSE

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HYPERKALIEMIES

• Apport excessif de potassium
• augmentation des mouvements de potassium
• vers l'espace extra-cellulaire
• acidose - nécrose
• défaut d'excrétion rénale de potassium
• insuffisance rénale, insuffisance surrénale

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HYPERKALIEMIES

• SIGNES
• Fatigue musculaire
• troubles de conduction cardiaque
• majorés par hypocalcémie, hyponatrémie, acidose

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HYPERKALIEMIES ECG

• Ondes T pointues étroites et fines
• gt6,5 mEq/l raccourcissement de QT
• gt7 - 8 mEq/l élargissement de QRS
• disparition de l'onde P
• Bloc auriculo-ventriculaire
• fibrillation ventriculaire

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HYPERKALIEMIES TRAITEMENT

• 1. DILUER le secteur extra-cellulaire
• 2. ANTAGONISER les effets membranaires de K
• 3. AUGMENTER la réintégration cellulaire de K
• 4. FAVORISER l'excrétion et l'élimination de K

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HYPERKALIEMIES TRAITEMENT

• Gluconate de Ca 1 ml/kg en 5 mn
• Bicarbonate de Na 2 mEq/kg IV
• NaCl à 9 p mille 10 ml/kg
• Glucose 1 g/kg ( insuline)
• Salbutamol IV 4g/kg dans 5 ml d'eau en 20 mn (2
  bolus à 2 heures d'intervalle)

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HYPERKALIEMIES TRAITEMENT

• EPURATION DU POTASSIUM
• KAYEXALATE 1g/kg per os ou rectal
• échange K contre Na
• CALCIUM SERDOLIT ou FRESENIUS
• échange 2K contre 1 Ca
• DIALYSE PERITONEALE

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HYPOKALIEMIES CAUSES

• DEFAUT D'APPORT
• ALCALOSE
• PERTES URINAIRES PAR DIURETIQUES
• PERTES DIGESTIVES vomissements, aspiration ,
  diarrhée
• (Hyperinsulinisme)

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HYPOKALIEMIES SIGNES

• MUSCULAIRES
• fatigues, crampes, douleurs
• iléus paralytique
• CARDIAQUES
• SOUS DECALAGE DE ST
• T PLATE OU ABSENTE
• APPARITION DE L'ONDE U
• ALLONGEMENT DE QT
• AUGMENTATION DE P
• ALLONGEMENT DE PR
• ELARGISSEMENT DE QRS
• RENAUX
• polyurie, polydipsie

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HYPOKALIEMIES TRAITEMENT

• APPORT DE POTASSIUM
• ATTENTION A LA VITESSE D'APPORT
• NE PAS DEPASSER 3 mEq/kg/h de KCl
• METTRE L'ENFANT SOUS SCOPE

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HYPOCHLOREMIES CAUSES

• Sténose du pylore
• aspiration prolongée
• insuffisance rénale chronique
• alcalose respiratoire
• alcalose métabolique
• hypercorticisme

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HYPOCHLOREMIES EFFETS

• Alcalose métabolique
• hypokaliémie (K et H sortent de la cellule faute
  de Cl-)
• acidurie paradoxale
• sortie de H des cellules tubulaires pour
  équilibrer électriquement l'urine tubulaire riche
  en HCO3- et Cl-

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HYPOCHLOREMIES

• SIGNES
• Alcalose métabolique
• coma respiration lente
• hypokaliémie
• deshydratation
• TRAITEMENT
• KCl, NaCl, CaCl2, NH4Cl, MgCl2