Chirurgie cardiaque et

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Chirurgie cardiaque et âge physiologique

• Paul Menu, Pierre Corbi ,Christophe Jayle, Hervé
  Lanquetot ,Sébastien Franco
• Luxe 2006

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Toujours jeunes ou merveilles de la chirurgie?
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Depuis 25 ans la moyenne dage des opérés du cœur
ne fait que daugmenter quelle est la limite
raisonnable ?
En 2004 premier casereport dun RVAo chez un
centenaire!
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Augmentation de la moyenne dâge dans tous les
domaines de la chirurgie . Plus pour la femme que
pour lhomme.
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Accepter nos limites ou donner de lespoir ?

• Le piège des angioplasties
• Espoir dun geste simple
• La chirurgie du visuelle
• Lescalade des explorations non invasives
• Le calcul des surfaces
• La soif déternité

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Lobjectif de notre présentation est de donner
des éléments de réflexion pour savoir jusquou
aller dans les indications et les
explorations?en dehors des aspects économiques.

1. Vieillissements et amélioration des connaissances
2. Les scores et les marqueurs de lage
   physiologiques
3. Les références et les statistiques en chirurgie
   cardiaque

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Encore plus de rigueur dans lévaluation
préopératoire et dans lindication

• Amélioration des connaissances sur le
  vieillissement
• Les scores et les marqueurs de lage
  physiologiques
• Les références et les statistiques en chirurgie
  cardiaque dans cette tranche dâge

• Comment éviter ou évaluer le concept imprécis du
• 85 ans mais bien ?

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Manifestations majeures des modifications
touchant les personnes âgées

• Confusion organique
• Vision de près
• Cataracte
• Atrophie musculaire
• Perte du sens vibratoire

1. Système Nerveux
2. Système respiratoire
3. Système cardio-vasculaire
4. Système endocrinien
5. Système rénal
6. os

• Réduction de la CV
• Réduction du volume de réserve
• Réduction de la saturation artérielle
• Augmentation du risque dinfection

• Réduction de la tolérance à leffort
• Élargissement de la pression artérielle
• Augmentation de lhypotension orthostatique
• Augmentation du risque de FA

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Les scores et les marqueurs de lage
physiologiques
Scores Cardio Vasculaire et globaux
Scores encéphaliques

• Euroscore
• Parsonnet

• MMSE (mini mental test
• Echelle ADL de Katz
• Echelle de la dépression gériatrique de Yesavage

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Hygiène alimentaire Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0
Habillage Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0
Aller aux toilettes Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0
Locomotion Autonomie 1 Aide partielle 0.5 Dépendant 0
Continence Continent 1 Incontinence occasionnelle 0.5 Incontinent 0
Repas Mange seul 1 Aide pour la viande 0.5 Dépendant 0
6 cest parfait lt à 4 cest un début de problème
Echelle ADL de Katz
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Vrai Faux Ss0pi
En vieillissant les choses me semblent mieux
Jai eu plus de bon temps que ceux que je connais
Cest la période la plus triste de ma vie
Je suis aussi heureux que quand jétais jeune
Ce sont les meilleures années de ma vie
Les choses que je fais sont ennuyeuses
Les choses sont toujours aussi intéressantes
Lorsque je considère ma vie passée je me sens satisfait
Jai fait des projets dans un mois ou dans un an
Jai trop souvent le cafard
Jai obtenu une bonne partie de ce que jattendais de la vie
En dépit de ce que les gens disent,le sort de lhomme devient pire

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Multiplication et non addition

• Un score ADL lt à 4 multiplie le risque de
  lEuroscore par 3.
• Un périmètre abdominal gt à 102 cm multiplie le
  risque cardiovasculaire dIDM par 3.76 (étude
  euroheart)
• La présence de lacune corticale au scanner contre
  indique la CEC

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Les références et les statistiques en chirurgie
cardiaque

• Amélioration des résultats surtout dans cette
  population
• Mais biais de sélection
• RVAo gt PAC gt RVM
• Encore des résultas médiocres dans les cas de
  pathologies associées

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Evolution de la mortalité en fonction de lage
15
Evolution de la mortalité en fonction de lage
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Gravité de dysfonction rénale
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(No Transcript)
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Merci mesdames

• Nous avons augmentés lactivité
• Augmenté la moyenne de vie des patients opérés
• Augmenté le score moyen des patients
• Et diminués la mortalité des patients programmés

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Ratio Femme/homme en fonction de lâge
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Aggravation de la mortalité avec linsuffisance
rénale
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Quelques références en 2005

• Outcome of ederly patients undergoing open-heart
  surgery in a developing country Haribaran S,
  Fakoory MT, Int J Clin Pract 200559953-7
• The hospital mortality rate was 3.9 for all
  patients and 9.8 for octogenarians

• Predictors of low cardiac output syndrome after
  isolated aortic valve surgery Maganti MD, Borger
  MA, David,TE circulation 2005,30112 1448-52
• The independents predictors factors of LOCS were
• Renal failure (5.0)
• Earlier year of opération (4.4)
• Left ventricular ejection fraction (3.6)
• Shock (3.2)
• Female gender (2.8)
• Increasing age (1.2)

The independents predictors factors of mortality
were Renal failure (5.0) urgency (3.4) Previous
shock (3.6) Congestive heart failure
(2.6) Previous cardiac surgery (2.3) Small AV
size (1.3)
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Quelques références en 2005 (suite)

• Predictors of combined cognitive and physical
  decline Atkinson HH, Williamson JD , J of
  Geriatr Soc 2005 53,1197-202
• Potential predictors factors of cognitive and
  physical performance decline were identified with
  the use of MMSE. The association between smoking
  and lower hemoglobin levels and combined
  cognitive and physical decline may represent
  potentially modifiable risk factors ans shoul be
  confirmed in futures studies

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Outcome and quality of life after cardiac surgery
in octagenarians, GoyalS, Henry M, Mohajeri M,
ANZ J Surg 2005 75(6) 429-35
gt 80 ans lt 80 ans p
Mortalité 8 2 0.052
Def resp 6 2 0.029
AVC/Bas Débit/ Ins Ren NS NS NS
Transfusion 19 9 0.042
Réanimation 1.O 0.9 0.039
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Octogenarians undergoing coronary artery bypass
graft surgery resource utilisation,postoperative
mortality and morbidity, Scott BH, Grimson R,
Glas PSJ Cardiothorac Vasc anesth
200519,5,583-8
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évidence

• Il faut tenir compte de cette évolution dans le
  choix des prothèses valvulaires à implanter après
  70 ans

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Les arguments du choix en 1998 Groupe de
valvulo-vigilance de la SFCCTV.
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Lespérance de vie

1. Lespérance de vie est meilleure avant 60 ans
   avec une Valve mécanique
2. Lespérance de vie après 70 ans est meilleure
   avec une valve Biologique

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Les grandes variables dont il faut tenir compte
Mortalité globale Constante 1.4 pt/ année
Dégénération tissulaire Variable avec lâge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à limplantation
Défaillance mécanique Constante 0.4 pt /année
Mortalité à la ré opération Régression logistique augment avec lâge
Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec lage
Mortalité par saignement Fonction exponentielle augmente avec lage
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Le bon choix !

• Le choix entre mécanique et biologique dépend des
  considérations risques contre bénéfices de
  chacune des prothèses
• Mais
• Il existe une évolution très nette du patient
  candidat au RV depuis 10 ans
• Il existe une modification permanente de
  lespérance de vie.
• Les règles et les anticoagulants eux-mêmes
  peuvent évoluer

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• Le croissement des courbes entre biologiques et
  mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

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Larbre décisionnel de Rahmitoola
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A propos des scores les découvertes pour la
chirurgie générales sont-elles applicables ?

• Les prévisions des chirurgiens sont
• Aussi bonne pour les mauvais résultats
• Bien meilleure que les scores pour les issues
  favorables!

• Etude multicentrique européennes sur la
  comparaison entre le score prédictif de mortalité
  sappuyant sur 21 critères précis et sur le
  feeling du chirurgiens classé en trois groupes.
  Plus de 150.000 patients

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Les grandes règles

1. La chirurgie ne commence pas quand la médecine
   est débordée.
2. Une information précise et détaillée doit être
   donnée de façon personnalisé.
3. Cest le patient qui doit décider ,pas la
   famille,mais la famille doit être derrière de
   façon réelle.

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En guise de conclusion

• Dans le cimetière dOmaha Beach la moyenne dâge
  est de 23.5 ans
• Celui de nos hôpitaux ne cesse de vieillir tant
  mieux
• Pour les miracles prévoir un délai..