Anesthsie pour une chirurgie intracrnienne

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Anesthésie pour une chirurgie intracrânienne
Jean-Marie Mourès DARU Fondation A. de
Rothschild
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Évaluation neurologique pré-opératoire

• Signes dhypertension intra-crânienne
• céphalées, vomissements, modifications
  psychiques, signes visuels, convulsions
• Réponse de Cushing à lHIC (HTA bradycardie)
• Doppler trans-crânien
• À notifier
• Vigilance (fausses routes, hydratation)
• Paires crâniennes (troubles visuels de
  déglutition)
• Déficits sensitivo-moteurs périphériques
• Epilepsie
• Troubles hormonaux (Diabète insipide)

Une réévaluation neurologique brève doit être
répéter juste avant linduction car les
modifications peuvent être rapides et modifiées
par différents traitements
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Traitements pré-opératoires

• Corticothérapie
• dème cérébral péri-lésionnel
• Dysfonction des  tight-junctions  par le
  facteur de croissance endothélial vasculaire
• Efficacité en 48 heures
• Prednisone 1 mg/kg/j
• Anticonvulsivants
• Antiagrégants plaquettaires
• Arrêt impératif 5 jours avant la chirurgie

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Biologie pré-opératoire

• Bilan standard
• Ionogramme sanguin
• Répercussion de létat clinique et des
  traitements
• Groupe RAI
• Risque hémorragique
• Scalp et os
• Nature, localisation, taille de la lésion
• Rappel
• Le cerveau 1350 g
• 2 du poids du corps
• Débit sanguin cérébral 50 ml / 100 g / min
• 12 à 15 du débit cardiaque
• Hormonologie

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Imagerie pré-opératoire

• Neuro-imagerie indispensable au chirurgien
• Pourquoi regarder les IRM ou scanner ?
• Informations sur la nature, la localisation et la
  taille de la lésion et donc sur le Retentissement
  de la lésion sur les structures cérébrales
• Implications pour la prise en charge de
  lanesthésie
• Position du patient ?
• Quels produits danesthésie ?
• Risque hémorragique ?
• Risques neurologiques post-opératoires ?

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Imagerie pré-opératoire
Macro adénome hypophysaire Risques visuels,
hémorragique et ischémique
Papillome du V3 HIC par hydrocéphalie Risque
hémorragique
Cavernome frontal Risques faibles
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Imagerie pré-opératoire
Glioblastome frontal G HIC par dème
cérébral Convulsions
Hémangioblastome du V4 Décubitus ventral Risques
hémorragiques et lésions bulbaires
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Imagerie risque hémorragique

• Quel méningiome est le plus à risque hémorragique
  et pourquoi ?

Celui ci !
Arrêt de la vascularisation méningée avant
lexérèse tumorale
Exérèse tumorale avant de coaguler la méninge
basale
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Prémédication

• Anxyolytique, non dépressive
• Hydroxizine
• Rien, dès la présence de troubles de la
  conscience
• Prévention mécanique de la thrombose veineuse

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Les événements per-opératoires

• Les temps douloureux
• Têtière à pointe
• Incision scalp et dure-mère
• Fermeture durale et scalp

• Les temps stimulants
• Intubation
• Positionnements
• Sites chirurgicaux particuliers
• Thalamus
• plancher du V4
• Nerfs II et V.
• Réveil

Hypotension lors de la levée de lHIC (inhibition
Cushing)
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Buts de lanesthésie

• Maintenir la survie cérébrale
• Détente cérébrale
• Protection cérébrale
• Prévenir les ACSOS
• Faciliter lacte chirurgical
• 5 à 10 des complications post-opératoires sont
  dues aux écarteurs
• Notion  décarteur chimique 

Hypotension Hypoxémie Hypercapnie Hyperthermie Aci
dose Hyponatrémie Hypoglycémie Hyperglycémie Anémi
e
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Monitoring en neuroanesthésie

• Pression artérielle invasive
• Variations rapide de la PA
• Prélèvements sanguins
• Gazométrie
• Gradient PaCO2-EtCO2
• Oxygénation
• Température
• Glycémie
• Diurèse

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Monitoring de la position assise

• Mise en condition spécifique
• Pantalon anti-choc
• KT central dans loreillette droite
• Seringue sur une ligne pour aspiration
• Echo-doppler TT ou TO
• Monitoring de la PVC
• Accès au cou dégagé

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Monitoring en neuroanesthésie

• la position assise et embolie gazeuse

Pas deffet physiologique
Collapsus Cardio-vasculaire
Volume embolie gazeuse
Débit Cardiaque PVC
Pouls ECG sthéto
Echo
PAP EtCO2
Doppler
Diminution sensibilité
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Positionnements du patient

• positions du corps
• Décubitus Dorsal
• Décubitus Ventral
• Décubitus Latéral
• assise, transat
• Proclive

• Positions de la tête
• Droite
• Tournée
• Hyperflexion
• Hyperextension
• Flexion latérale
• Têtière à pointe

• Accès chirurgical versus risques de la position
• Positionnement conjoint chirurgien-anesthésiste
• Anesthésie adéquate car stimulation
• Danger !!! Attention aux tubes et cathéters

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Positions du patient

• DV têtière à pointe

Coussin ventral troué Protections genoux
chevilles
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Positions du patient
DD têtière à pointe
Position assise (rare)
Tête tournée à droite Coussin sous lépaule gauche
Pantalon anti-choc
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Positions du patient

• Les risques et retentissements
• Gènes au retour veineux ou lymphatique
• Veines jugulaires
• Rotation de la tête lt 45 sinon coussin sous
  lépaule
• Veine cave inférieure (Baisse débit cardiaque)
• Étirements artériels ou médullaires cervicaux
• Les compressions
• Nerveuses (cubitales)
• Oculaires
• Vasculaires (artère humérale)
• Musculo-Cutanées (Menton contre le sternum ou la
  clavicule)
• Modifications du rapport ventilation-perfusion
• Embolie gazeuse

Rozet I, Anesthesiol Clin 2007
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Infections du site opératoire

• 4 à 7 dinfections post-opératoires
• Infections cutanées, ostéites
• Méningites, abcès cérébraux
• Les facteurs de risques
• Fuite de LCR
• Durée chirurgicale (gt 4 h)
• Chirurgie contaminée (sinus et oreille moyenne)
• Urgence, reprise chirurgicale, chirurgien.

Korinek AM Neurosurgery 1997 Br J Neurosurg
2005 Neurosurgery 2008
20
Effets de lantibioprophylaxie

• Risque infectieux global
• Diminution de 10 à 4,6 des infections
  pot-opératoires
• Méningites post-opératoires (1,52)
• Pas deffet
• Sélection de germes non cutanés résistants (BGN)

Korinek AM Neurosurgery 1997 Br J Neurosurg
2005 Neurosurgery 2008
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Antibioprophylaxie

• Pénicilline M ou
• Céphalosporine 2ème génération
• Implantation de matériel
• Dérivations internes
• Plasties de méninges ou osseuses
• Craniotomies
• Amoxicilline-Acide clavulanique
• Voies dabord ORL
• Adénome hypophysaire par voie endoscopique nasale

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Débit sanguin cérébral

• Autorégulation du débit sanguin cérébral

Cerveau Sain
DSC ml/100 g/mn
PPC
DSC

Cste
RVC
Cerveau Lésé
PPC (mmHg)
50
150
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Débit sanguin cérébral

• La vasoréactivité au CO2

La relation entre le DSC et la PaCO2 est
linéaire entre 20 et 80 mmHg
DSC VSC
normal
Une variation de 1 mmHg de la PaCO2 entraîne une
augmentation de DSC de 5
ischémie
hyperémie
pco2
20
80
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Les hypnotiques intraveineux

• Diminuent le DSC et la CMRO2
• Diminuent la PIC
• Le thiopenthal préserve la PPC
• Idem avec létomidate
• Le Propofol risque de diminuer la PAM donc la PPC
• Préservent Lautorégulation et la vaso-réactivité
  au CO2

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Quel gaz halogénés choisir ?

• Le sévoflurane
• Le moins vasodilatateur
• Préserve lautorégulation si normocapnie
• Mais
• lt 1,5 MAC
• Propriété épileptogène à forte concentration

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Le protoxyde dazote

• Augmente le DSC
• Augmente la CMRO2
• Augmente la PIC
• Augmente les collections gazeuses
• Post-opératoires
• Emboliques

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Les morphiniques

• Pas deffet sur la PIC si pas dhypotension
• Intérêts lors des événements douloureux
• AIVOC Rémifentanil vs Sufentanil
• Résultats non tranchés
• Délai extubation
• Récupération des fonctions cognitives (15 180)

Martorano PP, Minerva anestesiol 2008 Bilotta F,
Eur J Anaesthesiol 2007 Djian MC, Clin Therap
2006 Viviand X, Ann Fr Anesth Reanim 2004
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Induction

• Objectifs
• Éviter hypoxie, hypercapnie et hypotension
• Médicaments de linduction
• Morphiniques
• Propofol, Hypnomidate, Thiopental
• Lidocaïne 1,5 mg/kg (effet inconstant)
• Curares
• La Célocurine garde ses indications en labsence
  de contrindication neurologique

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Entretien de lanesthésieAIVOC versus anesthésie
volatile ?

• AIVOC gt anesthésie volatile
• Baisse la PIC et augmente la PPC
• Meilleur accès chirurgical (cerveau moins gonflé)
• AIVOC anesthésie volatile
• Stabilité hémodynamique
• Réveil et récupération des fonctions supérieures
• Effets indésirables
• AIVOC lt anesthésie volatile
• Maniabilité et coût
• Installation du BIS

• Cole CD, Oper Neurosurg 2007
• Magni G, J Neurosurg anaesth 2007
• Sneyd JR, Br J Anaesth 2005
• Wong AY, Eur J Anaesth 2006
• Petersen KD, Anesthesiology 2003
• Talke P, anesth Anal 2002

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Entretien de lanesthésie

• AIVOC versus anesthésie volatile ?
• Le choix va dépendre des conditions
  pré-opératoires
• Si HIC éviction de tous les anesthésiques
  volatils
• Curarisation continue souvent utile
• Évite la toux lors de faibles niveaux de sédation
• Favorise la ventilation mécanique

• Bruder N, Ann Fr Anesth Réanim 2003

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Quels solutés en neuroanesthésie ?

• Solutés isoosmolaires au plasma (300 mosm/kg)
• NaCl 0,9 (308 mosm/l)
• Risque dacidose hyperchlorémique si 30 ml/kg
• Remplissage vasculaire
• Gélatines (320 mosm/l)
• Hydroxy-Ethyl-Amidon (308 mosm/l)
• Stratégie transfusionnelle
• Cell Saver (Pathologies vasculaires ou
  méningiomes)
• Concentrés globulaires
• Quels taux dhémoglobine accepter ?
• 10 g/dl si souffrance cérébrale

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HELP ! M. lanesthésisteSon cerveau gonfle
!!!Il sort de sa tête !!!
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Traitements de lHIC aigue

• Ventilation
• Objectif PaCO2
• 30 à 35 mmHg
• FiO2 100
• AIVOC
• Sédation profonde
• Soutien hémodynamique
• Position
• Tête dans laxe
• Proclive 15
• Curarisation

• Osmothérapie
• Faciliter labord chirurgical
• Maintenir une PPC
• Hypothermie
• modérée gt 35
• Gestes chirurgicaux
• Évacuation LCR
• Évacuation kyste
• Résection corticale

Rangel-Castillo L , Crit Care Clin 2006
34
Hypocapnie et ischémie cérébrale
FIG. 1. Average cerebral blood flow (CBF) and
cerebral blood volume (CBV) images for baseline,
hypercapnia, and hypocapnia conditions. All
images are transaxial sections parallel to the
anteriorposterior commissure (AC-PC) line. The
slice positions are -36, 0,and 34 mm from the
AC-PC line in the standard brain. Scale maximum
and minimum values are 70 and 0 mL100 mL-1min-1
for CBF,and 8 and 0 mL/100 mL for CBV,
respectively.
Ito H, J Cereb Blood Flow Metab 2003
Fortune j, J trauma 1995
35
Osmothérapie quel produit ?

• Mannitol 20
• 0,5 à 1 mg/kg en 10 à 15 min avant louverture de
  la dure mère
• Apporter simultanément le double du volume en
  NaCl 0,9
• Limites 6 g/kg/j, hyperdiurèse troubles
  hydro-électrolytiques

• Soluté Salé Hypertonique
• NaCl 7,5   1,5 ml/kg en 15 min (ou NaCl 10  
  1 ml/kg)
• Limites  Na  160 meq/l et osmolalité lt 330
  mOsm/kg

• SSH Mannitol
• Relaxation cérébrale, diminution de la PIC
• SSH gt Mannitol
• La barrière hémato-méningée non altérée est moins
  perméable au SSH par au Mannitol, donc
  efficacité théorique accrue et plus longue
• Le SSH peut être efficace en cas déchec du
  Mannitol

Rozet I, Anesthesiology 2007 Harutjunyan L ,
Crit Care 2005 Gemma M, J neurosurg anesthesiol
1997
36
Tumeur de la région épiphysaire
Indication à une chirurgie en position assise
37
Traitement de lembolie gazeuse

• Arrosage de la zone opératoire
• Horizontaliser le patient
• Compression des jugulaires
• FiO2 100
• Aspiration des bulles
• Remplissage vasculaire
• Eviction du NO2

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Fin dintervention

• Les épisodes aigus sont passés
• le cerveau est bien détendu
• comment appréhender le réveil du patient ?
• Buts
• Éviter les complications neurochirurgicales
• Hémorragiques
• Oedémateuses
• Assurer une évaluation neurologique rapide
• Impératifs
• Normothermie
• Normovolémie

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Phase de réveil

• Attendre
• Décurarisation complète
• Libération de la tête
• Fin du pansement
• Assurer la transition analgésique
• Hypertension et risque hémorragique ?
• Quel choix médicamenteux ?
• Hyperhémie et augmentation du DSC dorigine
  sympathique
• Béta-bloquant
• Urapidil

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Traitements post-opératoires

• Les préventions
• Convulsions
• Traitement anti-oedémateux
• Nausées vomissements
• Thromboses
• Bas de contention
• Compression pneumatique intermittente
• HBPM

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Surveillance post-opératoire

• SSPI Unité de Soins Intensif
• Évaluation neurologique horaire
• Le moindre signe dalerte doit faire pratiquer un
  scanner cérébral en urgence

Fabregas N Best Pract Res Clin Anaesthesiol,
2007
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Complications post-opératoires
Exérèse dun méningiome sphéno-temporal droit -
Retard de réveil - Hémiplégie G au réveil
Ischémie sylvienne Dte
Hémicraniectomie Dte PIC
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Complications post-opératoires

• Exérèse adénome hypophysaire par voie endonasale
• Rhinorrhée post op
• Céphalées
• Troubles de la vigilance
• Traitement
• Hydratation
• Tête déclive

44
FIN