Chirurgie endocrienne en ORL

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Chirurgie endocrienneen ORL

• Jean-Pierre Cristofari
• Service ORL et chirurgie cervico-faciale
• CHU Bichat - Claude Bernard

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(No Transcript)
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Rappels anatomiques

• Thyroïde
• 2 lobes
• 1 isthme
• plaquée sur la trachée

Vue antérieure
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Rappels anatomiques

• En rapport en arrière avec
• glandes parathyroïdes
• au nombre de 4
• contrôlent le métabolisme du calcium
• nerfs récurrents
• un de chaque côté
• contrôlent la mobilité des cordes vocales

Vue postérieure
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Chirurgie de la glande thyroïde
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Rappels physiologiques

• Sécrétion par la thyroïde des hormones T3 et T4.
• Effets multiples (coeur, intestin, cerveau, peau,
  ...).
• Sécrétion sous le contrôle de la TSH produite par
  lhypophyse.
• Rôle freinateur de la T4 sur la sécrétion de TSH
  (rétrocontrôle négatif).

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Rappels physiologiques
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Signes de dysthyroïdie

• Hyperthyroïdie
• Sensation de chaleur
• Excitation
• Tremblements
• Tachycardie
• Diarrhée
• T4 haute, TSH basse

• Hypothyroïdie
• Sensation de froid
• Asthénie
• Oedème
• Dépilation
• Constipation
• T4 basse, TSH haute

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(No Transcript)
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Thyroïdectomie
Indications
Tumeurs Risque de cancer ou cancer avéré
Dysthyroïdies Incontrôlables médicalement ou avec
difficulté
Goitre compressif
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Thyroïde et cancer

• Importante formation spontanée de nodules dans la
  thyroïde.
• Très majoritairement bénins mais risque de
  dégénérescence.
• Le risque augmente avec la taille et le nombre
  des nodules.
• But de la chirurgie
• prévenir un cancer en retirant un nodule à temps
  avant sa dégénérescence
• traiter un cancer

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(No Transcript)
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Diagnostic

• Clinique
• terrain (homme jeune et rayons ionisants)
• palpation de la thyroïde et des aires
  ganglionnaires
• recherche dune paralysie des cordes vocales
• Echographie taille, nombre et échostructure des
  nodules
• Cytoponction
• étude des cellules recueillies par ponction à
  laiguille fine sous échographie
• orientation diagnostique (bénin ou malin)

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Indications opératoires

• Si nodule gt 30 mm (quel que soit le résultat de
  la cytoponction)
• Si nodules trop nombreux pour être surveillés par
  la cytoponction
• Si cytoponction positive ou suspecte quelle que
  soit la taille du nodule

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Déroulement de la chirurgie

• On ne peut jamais être sûr à lavance du
  diagnostic.
• Lobo-isthmectomie du côté suspect ou
  thyroïdectomie totale si nodules suspects dans
  les 2 lobes.
• Examen histologique extemporané
• si négatif stop
• si positif cf plus loin
• N.B on ne retire pas un nodule mais le tout le
  lobe qui le contient

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Diagnostic de tumeur maligne

• Porté par lexamen histologique pendant
  lintervention
• Différents types adénocarcinomes papillaire et
  vésiculaire
• Impose
• la totalisation de la thyroïdectomie
• un curage ganglionnaire récurentiel /-
  jugulo-carotidien
• secondairement une IRAthérapie (iode 131)

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Causes de dysthyroïdie

• Maladie de Basedow
• étiologie inconnue
• anticorps anti-récepteur de la TSH mimant
  laction de la TSH sur la thyroïde
• hyperthyroïdie
• exophtalmie
• traitée par anti-thyroïdiens de synthèse
  (Néomercazole)

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Exophtalmie de la maladie de Basedow
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Basedow avec goitre compressif
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Causes de dysthyroïdie

• Thyroïdite de Hashimoto
• inflammation lymphocytaire
• hypothyroïdie
• traitée par supplémentation hormonale

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Causes de dysthyroïdie

• Nodule chaud ou toxique
• hypersécrétion de T4
• hyperthyroïdie
• extinction du reste du parenchyme thyroïdien
• presque toujours bénin

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Nodule froid
Nodule chaud
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Indications opératoires

• Dysthyroïdie
• incontrôlable par le traitement médical bien
  conduit
• contrôlée mais importants effets secondaires du
  traitement
• accompagnée dun goitre compressif

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Préparation à lintervention

• Ramener les patients en euthyroïdie
• Bêta-bloquants en cas de thyrotoxicose
• Aucun apport iodé

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Tracé de voie dabord de thyroïdectomie
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Risques chirurgicaux

• Atteinte des nerfs récurrents
• Hypoparathyroïdie
• Hématome compressif

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Atteinte des nerfs récurrents

• Etirement (transitoire) ou section (définitif)
• Effet variable
• dysphonie (corde vocale en ouverture)
• dyspnée (corde vocale en fermeture) peut devoir
  nécessiter une trachéotomie si atteinte
  bi-latérale

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Corde vocale droite en fermeture
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Hypoparathyroïdie

• Altération du fonctionnement des parathyroïdes
  causée par le traumatisme chirurgical
• Hypocalcémie causant
• paresthésies des membres et péri-buccales
  (fourmillements)
• crise de tétanie
• trouble du rythme cardiaque
• Uniquement possible en cas de thyroïdectomie
  totale (atteinte bilatérale)

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Hypoparathyroïdie

• Toujours transitoire
• Traitée par une supplémentation en
• calcium IV ou per os selon la gravité
• vitamine D (amélioration de labsorption du
  calcium)
• Surveillance systématique de la calcémie pendant
  3 jours après une thyroïdectomie totale

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Hématome compressif

• Hématome de la loge de thyroïdectomie comprimant
  la trachée
• Urgence vitale
• Importance de la surveillance
• pas de pansement masquant les reliefs du cou
• voir et toucher

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Vivre sans thyroïde

• 1/4 de thyroïde produit suffisamment de T4
• En cas de thyroïdectomie totale
• traitement hormonal substitutif (Lévothyrox) à
  vie
• dose à adapter en fonction du dosage de la TSH
• ne débuter le traitement quaprès être assuré de
  labsence de malignité de la thyroïde

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Chirurgie des glandes parathyroïdes
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Physiologie
Parathyroïdes
Reins
Os
Intestins
Libération de calcium
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Pathologies traitées par la chirurgie

• Adénome parathyroïdien hypersécrétion de PTH
  par lune des 4 glandes
• Hyperparathyroïdisme primaire hypersécrétion
  par les 4 glandes

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Types de chirurgie

• Adénome parathyroïdien
• recherche de la glande incriminée par limagerie
  échographie, scanner, scintigraphie au MIBG
• ablation du seul adénome et donc de la glande
• Hyperparathyroïdisme primaire ablation de 3
  glandes parathyroïdes et demies