Thrombophilie

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Thrombophilie

• Aspects biologiques et cliniques
• Recommandations

Glem hématologie ULB mars 2005
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Maladie thromboemboliquece que lon sait

• Pathologie multifactorielle
• Facteurs de risque héréditaires
• Facteurs de risque acquis

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Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon sait
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Maladie thromboemboliquece que lon ne sait pas

• Doit-on faire un screening chez tous les
  patients?
• Si non, chez qui doit-on le faire?
• Une étude familiale simpose-t-elle en cas de
  screening positif pour une affection génétique?
• Le résultat du screening va-t-il influencer le
  traitement?
• Durée?
• Intensité?
• Le résultat du screening va-t-il influencer le
  risque de récidive?
• Y-a-t-il des facteurs pronostiques de récidive?

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Le screening thrombophilique
NON

• Un screening de la population générale?

• Fréquence faible de ces pathologies
• Fréquence faible de patients devenant
  symptomatiques
• Balance coût/bénéfice défavorable dune
  anticoagulation prophylactique

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Le screening thrombophilique

• Circonstances particulières
• Contraception orale
• Pas de screening (400000 tests pour sauver 1 vie)
• Antécédents personnel/familial de thrombose
• Grossesse
• Pas de screening
• Antécédents personnel/familial de thrombose

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Le screening thrombophilique

• Patient ayant fait une thrombose
• Pas de screening chez tous ces patients
• Caractéristiques du patient
• Circonstances de la thrombose
• Histoire familiale

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Bauer K. Ann Int Med.2001135367-373

• Thromboses spontanée
• au moins 50 de ces patients ont un screening
  positif
• même à un age gt 50 ans (FVL ou mutation
  prothrombine)
• Thrombose à un site inhabituel

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• Excès danticoagulation chez le patient et sa
  famille
• Anxiété
• Limitation daccès à la contraception orale
• Pas dinfluence sur le traitement
• Pas dinfluence sur le risque de récidive
• Difficulté dinterprétation des tests ? excès de
  diagnostics
• Exclusion de polices dassurance ou à un poste

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• Patients à haut risque de récidive
• Prophylaxie lors de situations à haut risque
  pour le patient et sa famille
• Conseils vis à vis de la contraception orale et
  de lhormonothérapie de substitution

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Intérêt dun dépistage familial?

• Étude prospective multicentrique déterminant
  lhistoire naturelle de la maladie
  thromboembolique chez des parents dun patient
  avec thrombophilie et ayant présenté une
  thrombose
• 600 patients
• 2658 sujets 846 parents
• 1212 contrôles

Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
15
54 de récidives 61 spontanées
42 de récidives 60 spontanées
13 de récidives 50 spontanées
Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Conclusions

• Risque familial accru
• Age plus jeune
• Plus de récidives et dévènements spontanés
• Variabilité en fonction des anomalies
• Mutations combinées
• Protéine S
• Facteur V Leiden

Vossen et al. J Thromb Haemost 200421526-32
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Intérêt dun dépistage familial?

• 238 patients et parents avec carence en AT, PS et
  PC
• Intérêt dune prophylaxie une fois le diagnostic
  fait

 
De Stephano et al. Thromb Haemost 199472352-358
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Traitement

• Recommandations actuelles (ACCP 2004)
• Traitement initial
• HBPM gtgt HNF
• Pas de monitoring anti-Xa
• Mobilisation précoce
• Relai par antivitamine K
• 5 jours minimum dHBPM
• INR entre 2 et 3 pendant deux jours consécutifs

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Traitement

• Recommandations actuelles (ACCP 2004)
• Durée
• Facteur de risque transitoire 3 mois
• Idiopathique 6-12 mois
• Considérer traitement ad vitam
• Thrombophilie
• APL ou gt2 mutations 12 mois
• Considérer traitement ad vitam
• Autres 6-12 mois
• Considérer traitement ad vitam

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Traitement

• Recommandations actuelles (ACCP 2004)
• Durée
• gt 2 épisodes ou thrombose sévère
• Traitement ad vitam
• Néoplasie 3-6 mois dHBPM (puis sintrom?)
• Guérison du cancer
• Intensité du traitement
• INR entre 2 et 3
• Pas plus (antiphospholipides)
• Pas moins (prophylaxie secondaire)
• Réévaluation régulière pour les traitement au
  long cours
• Risque/bénéfice du traitement (2-3 par an
  dhémorragies graves)
• Désir du patient

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Risque de récidive

• 25 des patients faisant une maladie
  thromboembolique on déjà eu 1 épisode
  thrombotique
• Le risque de récidive nest pas le même pour tous
  les patients
• Identifier les patients à risque permettra
  dadapter la durée de leur traitement (ad vitam?)
• Risque équivalent pour la thrombose veineuse
  profonde et embolie pulmonaire
• EP ? EP (60)
• TVP ? TVP (80)
• Mortalité EP 10 (immédiat) et 5 (sous
  traitement)
• Mortalité TVP lt5

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Risque de récidive

• Circonstances de la thrombose
• Facteur de risque fort
• 3 à 1 an
• 10 à 5 ans
• Idiopathique ou facteur de risque irréversible
• 10 à 1 an
• 30 à 5 ans
• Facteur de risque mineur
• 5 à 1 an
• 15 à 5 ans

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Risque de récidive Clive Kearon, ASH2004
educational book
27
(No Transcript)
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Risque de récidive

• WODIT investigators Thrombosis research 2005
• 35,1 de récidives si thrombophilie présente (vs
  21 p0.046)
• Pas de différence en fonction de la durée du
  traitement initial (6 mois vs 12 mois)
• Pas de délai plus court entre les 2 épisodes si
  thrombophilie (30 mois)

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Risque de récidive
Clive Kearon, ASH2004 educational book
30
(No Transcript)
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Évaluation du risque de récidive

• Thrombose veineuse profonde résiduelle
• Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
• 313 patients avec TVP proximales (30.2 de
  thrombophilies)
• Normalisation du doppler veineux
• À 3 mois 19.5
• À 6 mois 38.8
• À 12 mois 58.1
• À 24 mois 69.3
• À 36 mois 73.8
• Pas dinfluence de le thrombophilie

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Évaluation du risque de récidive

• Thrombose veineuse profonde résiduelle
• Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
• 53 de récidives
• 19 jambe homolatérale
• 58 patients
• 25 jambe contralatérale
• 14 embolie pulmonaires

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Évaluation du risque de récidive

• Thrombose veineuse profonde résiduelle
• Prandoni et al Ann Intern Med 2002137955-960
• 53 récidives dont 41 avec thrombose résiduelle
• Risque de récidive accru 2.4 fois si thrombose
  résiduelle par rapport à une reperméabilisation
  précoce
• Risque de récidive accru 2.8 fois si TVP
  idiopathique et accru 3.3 fois si thrombophilie
  (par rapport aux TVP secondaires)

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Évaluation du risque de récidive

• D-dimères
• Palareti et al. Circulation 2003108313-318
• 599 patients avec MTE dans le passé
• D-dimères mesurés 1 mois après larrêt de
  lanticoagulation

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Palareti et al. Circulation 2003108313-318
36
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
37
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
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TABLE 3. Multivariate Regression Analysis of
Relative Risks of Altered D-Dimer Results
Obtained in All Subjects and in Subgroups
Palareti et al. Circulation 2003108313-318
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Évaluation du risque de récidive

• D-dimères
• Palareti et al. Circulation 2003108313-318
• Valeur prédictive négative de 94.2
• Si idiopathique 92.9
• Si thrombophilie 95.8

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Eichinger et al. J Thromb Haemost 200421673-5
41
Évaluation du risque de récidive

• Taux de facteur VIII
• Kyrle et al. N Engl J Med 2000343457-62

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Évaluation du risque de récidive

• Taux de facteur VIII
• Kyrle et al. N Engl J Med 2000343457-62

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ACCP
RECIDIVE?
Doppler D-dimères VIII
Thrombophilie