Exploration et traitement pr

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Exploration et traitement préventif de la
Pathologie Vasculaire Placentairerevue des
recommandations

• V. Houfflin Debarge
• CHRU de Lille

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Pathologies Vasculaires placentaires
Pathologie chronique (HTA, Diabète, lupus, SAPL,
ATCD thrombo-embolique)
Anomalie de la placentation (grossesse multiple,
primiparité..)
Environnement tabac, cocaïne
Prééclampsie HELLP HRP MIU RCIU
Prédisposition maternelle âge, Thrombophilie,
ethnie
Placenta
Bilan ? TTT Préventif ?
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Quelles recommandations ?

• 2003 Conférence de consensus
  Thrombophilie et grossesse

www.HAS.fr

• 2004 American College Chest Physicians

Bates SM, CHEST, 3, 2004

• 2007 American College of Obstetricians and
  Gynecologists Duhl AJ, AJOG, nov 2007

• 2008 Recommandations françaises sur la
  Prééclampsie

• 2008 ACCP
• Bates SM, CHEST, june 2008

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Quel bilan ?

• Thrombophilie

Acquise
Constitutionnelle
SAPL
Prot C Prot S Mut FV, RPCA Mut FII ATIII (Homocyst
éinémie) (Mut MTHFR)
AC anti cardiolipines Anti coagulant
circulant (AC anti B2 GP1)
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Indications du bilan deThrombophilie
constitutionnelle?

• Conférence dexperts 2003
• ATCD personnel de PVP Sévère ou
  récidivante
• Sous réserve que les résultats modifient
  la prise en charge

Consensus Français 2008 (PE) PE précoce ou
récidivante ou atypique

• CHEST 2004
• ASR,
• Avort tardif,
• MIU
• PE severe ou récidivante

• ACOG 2007
• Perte fœtale gt 20 SA,
• PE sévère ou précoce (lt 34 SA),
• RCIU sévère

CHEST 2008 Pas de preuve de lintérêt du
bilan
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TTT préventif ? (hors risque MTEV)
Aspirine
HBPM
Meta analyse de Duley 2001 25 études, 20349
patientes Prééclampsie RR 0,85
0,78-0,92 RCIU RR 0,92 0,84-1,01
Cochrane 2003 Etudes rétrospectives Faible
effectif (58 max) Population hétérogène
Sélection des patientes
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TTT préventifATCD PVP sans thrombophilie

• Aspirine
• 100 à 160 mg/j
• 12 à 35 SA
• Soir

? pas indication de prophylaxie par HBPM
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TTT préventif en cas de SAPL

Aspirine
HBPM
Avortements spontanés précoces à répétition PVP
précoce, sévère, répétée
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TTT préventif , ATCD de PVP et thrombophilie
constitutionnelle

• Conférence de consensus 2003
• ? HBPM non recommandée en labsence de preuve

mais Risque élevé de MTEV si Déficit en PC et
PS Statut homozygote pour FV, FII anomalies
combinées Déficit en ATIII
HBPM en T3 (ou avant si FR surajouté) et post
partum Déficit en AT III HBPM toute la
grossesse
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TTT préventif, ATCD PVP et thrombophilie
constitutionnelle

• ACOG 2007
• TTT préventif de la MTEV en antepartum si déficit
  ATIII ou HomoZ pour FV et FII
• Pas de traitement systématique pour les autres
  thrombophilies

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TTT préventif, thrombophilie constitutionnelle et
ATCD PVP

• CHEST 2008
• Effet possible de lhéparine
• Pas assez de données dans la littérature
• ? Recommandation impossible
• MAIS risque MTEV si déficit ATIII ? héparine
  antepartum
• Pour les autres thrombophilie evaluation
  individuelle

• CHEST 2004
• Effet possible de héparine sur PVP
• Risque MTEV
• ? Recommandation
• Héparinothérapie prophylactique
• aspirine

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Conclusion

• Consensus
• ATCD de PVP sans thrombophilie
• Thrombophilie avec ATCD thrombo-embolique
• SAPL
• Autres situations
• Evaluation risque thrombo-embolique
• Sévèrité des ATCD obstétricaux

Evaluation individuelle Discussion
multidisciplinaire