LHypotrophie et le RCIU

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LHypotrophie et le RCIU

• R.NSEIR
• Le 9 Janvier 2007

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I- Définitions

• LHypotrophie valeur de lE.Pou du P.A sous la
  courbe de référence.
• En anténatal, il sagit dune suspicion
  dhypotrophie si le P.A ou lE.P est lt au 10ème
  Percentile.
• Hypotrophie avérée poids du nouveau- né lt au
  10ème P sur une courbe adaptée.
• Hypotrophie modéréepoids entre 3ème et 10ème P.
• Hypotrophie sévère poids lt au 3ème P.

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I- Définitions

• Le R.C.I.U diminution de la vitesse de la
  croissance I.U, évaluée par des mesures
  successives du P.A ou de lE.P.
• une hypotrophie nest pas toujours
  associée à un RCIU .
• Hypotrophie sans RCIU hypotrophie
  constitutionnelle (petite taille paternelle et
  /ou maternelle)
• Fréquence hypotrophie 3 à 10, RCIU30 des
  hypotrophes.

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I- Définition

• Le RCIU est la 3ème cause de mortalité
  périnatale.
• Si RCIURisque de MFIUX20
• Lhypotrophie est à lorigine de 26 des décès
  néonatals.
• 50 des hypotrophes présentent des anomalies du
  RCF lors du travail
• RCIU problème de santé publique

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II-physiopathologie

• 3 phases de croissance ftale
• 1-jusquà 16 SAhyperplasie augmentation du
  nombre des cellules.
• 2- de 16 à 32SA hyperplasie et hypertrophie
  augmentation du nombre et de la taille des
  cellules.
• 3-de 32 SA jusquà terme hypertrophie.

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II- Physiopathologie

• Quand lagent causal agit précocement(phases 1 et
  2) RCIU harmonieux ou symétrique qui touche la
  croissance du pôle céphalique et de labdomen
  simultanément.(20 à 30 des RCIU).
• Si latteinte est tardive (fin phase 2 et phase
  3) RCIU prédominant au niveau abdominal(70 à80
  des RCIU) (phénomène de redistribution) .
  

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III- Étiologies

• 1- Pathologie utéro-placentaire
• A-Défaut de linvasion trophoblastique (syndrome
  vasculo- rénal)
• -30 à 35 des RCIU.
• -Défaut de transformation des artères spiralées
  (3ème division de lA.U, qui pénètrent
  lendomètre, normalement de basse résistance).
• -Syn. vasculo-rénal insuffisance placentaire
  sécrétion insuffisante de Prostacycline
  (myorelaxant et anti- agrégant plaquettaire).
• Absence de vasodilatation et formation de micro
  thromboses augmentation de la
  résistance

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III- Étiologies

• B- Pathologie funiculaire
• À lorigine dune baisse du débit ombilico-
  placentaire (nud du cordon, circulaire serré,
  une insertion vélamenteuse du cordon), placenta
  bas inséré, chorioangiome placentaire
• C- Pathologie utérinehypotrophie( petite cavité
  utérine)
• Utérus myomateux, utérus DES, utérus cloisonné.

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III- Étiologies

• 2- Causes maternelles
• A- Déficit nutritionnel..
• B- Pathologie maternelle à lorigine de
  lhypoxie HTA, néphropathie, cardiopathie
  cyanogène, hémoglobinopathie, asthme..
• C- tabagisme, alcoolisme, toxicomanie
• ( tabac effet dose- dépendent )
• (alcoolisme RCIU précoce et harmonieux
  dysmorphie faciale)

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III- Étiologies

• 3- Causes ftales
• A-Aberration chromosomique
• écho caryotype.
• B- Syndromes malformatifs
• signes dappel échographiques.
• C- Maladies génétiques
• cas index, signes dappel échographiques (
  face, OGE, extrémités).
• D- Infections (virales)CMV, Rubéole
• signes échographiques, sérologies chez la
  mère, PCR sur LA.
• E- La grossesse gémellaire

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III- Étiologies

• En fait, 75 des RCIU sont dorigine vasculaire(
  utéro-placentaire) RCIU dysharmonieux et
  dapparition tardif (au 3ème trimestre)
• 25 des RCIU sont dorigine autre que vasculaire
  RCIU harmonieux et dapparition précoce.

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IV- Le Bilan du RCIU

• Objectifs
• - confirmer le diagnostic.
• - rechercher la cause.
• - évaluer la gravité.
• - proposer une conduite à tenir.

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IV- 1- LInterrogatoire

• les antécédents personnelsmaladie auto- immune,
  thrombophilie,cardiopathie, néphropathie, DID,
  tabagisme..
• La survenue dune hyperthermie, dun syn.
  Grippal..
• Les antécédents obstétricaux gestité, parité,pds
  de naissance des enfants, atcd de RCIU, ou de
  MFIU, de FC à répétition.
• Les antécédents familiaux cas index (maladie
  génétique).

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IV-2- LExamen clinique

• Les signes cliniques dHTA, de pré- éclampsie (
  HTA, oedèmes, protéinurie à la BU).
• Lexamen général poids, taille, adénopathie,
  éruption..
• Lexamen obstétrical
• la mesure de la hauteur utérine, du périmètre
  ombilical, les MAF, recherche des BCF, examen
  sous spéculum, TV
• lévolution cinétique de la
  HU ()
• 
  
  

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IV- 3- Échographie du 1er et 2ème trimestres

• -Date de début de la grossesse confirmée par
  lécho du 1er trimestre
• LCC BIP entre 12 et 14 SA précision de la
  date de gestation avec une marge de 3-4 jours.
• morphologie ( normale) au 1er T clarté nucale
• morphologie , biométrie, et insertion
  placentaire au 2ème T.

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IV- 4- Le Bilan Biologique

• Bilan viral et parasitaire CMV et Rubéole, mais
  aussi les autres( 2 fois à 15-21 jours
  dintervalle).
• Bilan immunologique Ac anti-phospholipides, Ac
  anti- nucléaires.
• NFS, CRP, bilan hépatique, bilan rénal(
  albuminurie/24h), HGPO.

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IV- 5- LÉchographie- Doppler (IV- 5- a-
LÉchographie )

• La biométrie confirme le diagnostic
  dhypotrophie, puis de RCIU si infléchissement de
  la vitesse de la croissance 15 jours plus tard,
  RCIU harmonieux ou non.
• Lexamen morphologique
• - si anomalie morphologique caryotype
  conseil génétique.
• - si absence danomalie morphologique
  amniocentèse en fonction du contexte caryotype
  PCR à distance de la virémie.

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IV- 5- LÉchographie- Doppler ( IV- 5- a-
lÉchographie)

• Lestimation pondérale
• des formules qui intègrent plusieurs
  paramètres
• (C.A, C.C, et L.F )

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IV- 5- LÉchographie- Doppler ( IV-5- b- Le
Doppler)

• Les artères utérines
• - notch bilatéral avant 24 SAprédit le RCIU.
• -persistance du notch bilatéral après 26 SA
  RCIU origine vasculaire très probable.
• notch bilatéral dans un contexte de
  RCIU valeur étiologique.

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IV-5- LÉchographie- Doppler ( IV-5- b- Le
Doppler)

• Lartère ombilicale par ordre de gravité
  croissante
• - IRP normal pour lâge gestationnel (sans
  gravité)
• -IRP élevé par rapport à lâge gestationnel.
• -IRP pathologique RC/Plt1.
• - Diastole nulle.
• -   reverse flow 
• IRP pathologique valeur
  étiologique(RCIU vasculaire)et pronostique

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IV-5-LÉchographie- Doppler (IV-5- b- Le
Doppler)

• Lartère cérébrale moyenne
• - valeur pronostique si RC/Plt1
• mais -faible sensibilité( 50) et faible
  spécificité( 27)
• - peut revenir à la valeur
  normale 48 heures avant la MFIU.
• - de réalisation difficile.

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IV-5- LÉchographie- Doppler (IV-5- b- Le
Doppler)

• Le Doppler veineux (canal dArantius)
• -modification de londe a (lors de la
  contraction atriale)..
• - valeur pronostique (précède de plusieurs
  heures la mort ftale)(48heures)
• - mais de réalisation difficile.

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IV-5- LÉchographie- Doppler (IV-5- b- Le
Doppler)

• En conclusion
• En terme de pronostic de RCIU
  vasculairelexamen Doppler le plus sensible(
  Se), de réalisation facile, et ayant une valeur
  prédictive négative élevée (VPN)est le Doppler de
  lartère ombilicale.

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V- La Conduite à tenir

• RCIU précoce (avant 24 SA ), sévère (EPlt650 à
  700g), associé ou non à des anomalies graves et
  incurables discussion au sein du CPDP dune IMG
  (ou de larrêt de la surveillance), après
  concertation avec le couple (survie sans
  séquelles ltde 10).

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V- La Conduite à tenir

• Entre 24 et 34 SA et EP gt650à 700g
• -hospitalisation( ou RCF à domicile transmis par
  Fax).
• -repos, hydratation (A.T, aide à domicile..)
• -RCF 2 fois/j( ou RCF informatisé)
• -écho biométrie 1fois/10-15j.
• -Doppler1- A.U à ne pas faire quune seule fois
  après 26SA.
• 2- A.Omb. Et A.C.M1 à 2
  fois/semaine

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V- La Conduite à tenir

• Suite entre 24 et 34 SA
• -Score de Manning2 fois/semaine (en même temps
  que le Doppler).
• -La corticothérapie( Bétaméthasone) dès que
  lextraction ftale est envisageable( ou décision
  de TIU en maternité niveau III)

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V- La Conduite à tenir

• Après 34 SA
• -expectative armée.
• -ou décision dextraction avant 36-37SA si
  hypotrophie sévère( lt3P) et/ou arrêt de la
  croissance et/ou évolution clinique ou para
  clinique défavorable (de la pré- éclampsie par
  exemple..)

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V- La Conduite à tenir

• (Suite) après 34SA
• -si décision dextraction ftale
• 1- soit par voie basse RCIU modéré, bien- être
  ftal,Doppler normal (anomalies du RCF lors du
  travail 50)
• 2- soit par césarienne si les conditions
  précitées ne sont pas remplies.

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VI- Devenir du nouveau né hypotrophe

• À court terme
• morbidité périnatalepar ordre de gravité
  décroissante
• 1- asphyxie,inhalation méconiale
• 2-hypothermie,hypoglycémie, hypocalcémie,
  polycytémie, dépression immunitaire
• - la mortalité périnatale plus importante que
  celle des nouveau- nés eutrophes,et elle est
  encore plus importante chez les prématurés avant
  32SA.

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VI- Devenir du nouveau-né hypotrophe

• À long terme
• 1- la croissance staturale8 à 10 des nouveau-
  nés hypotrophes ne rattraperont jamais la taille
  adulte Tt par hormone de la croissance dès lâge
  de 3 ans si la croissance est jugée insuffisante
  après lâge de 2 ans.
• 2- mortalité par maladies coronariennes et DNID
  plus importante (syndrome X)
• 3- développement psycho- moteur et sensoriel
  conditionné par la prématurité, lasphyxie
  périnatale et les troubles métaboliques.

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VII- La consultation pré- conceptionnelle après
RCIU

• Objectifs
• -évaluer le risque de récidive (risque de
  récidive X 7à 7.9).
• -prendre des mesures préventives.
• Quoi faire?
• Avoir le dossier obstétrical de la grossesse
  précédente,et tous les autres antécédents
  obstétricaux..
• Vérifier le bilan post- natal(3 mois après
  laccouchementHGPO, bilan rénal, ECG, écho cur,
  Holter TA,FO, HSG,pelvimétrie..
• Un bilan de thrombophilie est recommandé par
  lANAES( si RCIU vasculaire).

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VII-La consultation pré- conceptionnelle après
RCIU

• SAPL
• -recherche dun syndrome anti- phospholipides
  (anti- coagulant circulant de type lupique, anti-
  cardiolipines).
• THROMBOPHILIE
• -anti- thrombine III.
• -protéine C.
• -protéine S.
• -résistance à la protéine C activée (mutation du
  facteur V de Leiden).
• -mutation du gène de la prothrombine20.210A

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VII- La consultation pré- conceptionnelle après
RCIU

• La prévention est basée sur
• -la suppression de certains facteurs de
  récurrencetabac, drogues.
• -prise en charge spécialisée avant la conception
  endocrinologie, cardiologie, néphrologie..
• -consultation de conseil génétique( si étiologie
  génétique ou malformation..).
• -lAspirine à prescrire à partir de 12à 20 SA à
  la dose de 50 à 150 mg/jlAspirine réduit la
  mortalité périnatale, et elle augmente le poids
  de naissance de 215g (si RCIU dorigine
  vasculaire).

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Références

• Protocoles cliniques en obstétrique, D.CABROL,
  F.GOFFINET
• Médecine ftale et néonatale,J.HADDAD, B.LANGER
• Mise à jour en gynécologie- obstétrique,
  CNGOF,2004
• Devenir à long terme des enfants ayant présenté
  un RCIU, A.PAUPE,CHI de Poissy- St Germain
  (gynécologie obstétrique pratique n167,
  Septembre 2004)