PNEUMOPATHIE

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PNEUMOPATHIE

• Dr AL Simonet-lamm

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définition

•  Pneumo  poumon  pathos  pathologie
• Inflammation du parenchyme pulmonaire avec
  remplissage pulmonaire par exsudat de cellules
  inflammatoires et fibrine
• Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie,
  virus, champignon, parasite), mais peut-être
  aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme
  thoracique, allergie, médicament,

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généralités

• Environ 10 des patients hospitalisés pour
  pneumonie décèdent
• 17500 décès/an en France, 95 gt65ans, germe le
  plus souvent impliqué streptococcus pneumoniae

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Quand y penser?

• Association des signes suivant
• Fièvregt37.8C, svt dapparition brutale
• Signes Fonctionnels respiratoires
• toux
• expectoration
• dyspnée
• douleur thoracique
• Signes auscultatoires
• Foyer de crépitants
• souffle tubaire
• matité
• Tachycardiegt100
• Impression globale de gravité

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Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)
Ce score est utilisable en ville (si 0 critère
traitement ambulatoire possible, 1 critère
évaluation à lhôpital)
Lim WS et al. Thorax 200358377-82
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Prise en charge

• Signes de gravité
• Cliniques cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence
  respiratoire, signes de chocs (hypotension,
  marbrures, tachycardie), fièvre élevée
• Autres atteintes pluri-lobaire, nécessicté de
  remplissage, nécessité damines, nécessité
  dassistance respiratoire,
• Facteurs de risque dévolution défavorable
• Comorbidités insuffisance respiratoire
  chronique, cancer, âgegt65ans, immunodépression,
• Complications épanchement pleural, abcédation,
  SDRA

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Examens complémentaires

• Orientés par la clinique le terrain le contexte
  épidémique (grippe,)
• Prélèvements respiratoires avec recherche virus
  respiratoires (grippe, VRS, rougeole,)
• Biologique
• NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique
• hémocultures
• Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire
  (pas systématique)
• /- ECBC
• Radiologique
• RxP Face et profil attention au décalage
  radio-clinique
• /- scanner

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Quels agents infectieux responsables?

• Bactéries
• G
• streptococcus pneumoniae
• staphylococcus aureus
• enterococcus
• actinomyces
• nocardia asteroides
• G-
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Moraxella catarrhalis
• Acinetobacter baumanii

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Quels agents infectieux responsables?

• Bactéries (suite)
• Anaérobie
• Atypique
• Chlamydia (psittaci, hominis)
• Mycoplasma pneumoniae
• Légionella pneumophila
• Mycobactérie
• Coxiella burnetti
• Bordetella pertussis

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Quels agents infectieux responsables?

• Virus
• Myxovirus influenzae
• Rougeole, VZV, HSV
• VIH
• VRS, CMV,EBV
• Champignons (aspergillus fumigatus,)
• Parasites (pneumocystose, cryptococcose,)

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Rechercher les éléments pouvant orienter vers un
pathogène particulier

• Vaccination (pneumocoque, haemophilus)
• Contexte épidémique (grippe,)
• Notion de contage
• Profession (animaux, inhalation toxiques?)
• lieu de vie foyers ( mycobactérie, mycoplasme,
  chlamydia, pneumocoque)
• animaux chats, bétails (coxiella burnetti),
  oiseaux (chlamidia psitacci), rongeurs
  (francisella tularensis)
• voyage récent (tuberculose, parasitose)
• Air conditionné (légionelle)
• Facteurs de risque dinhalation (fausse route,
  démence, convulsion,OH) (germes anaérobies)
• Signes associés éruption cutanée, herpès
  labial(rougeole, varicelle,)

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Éléments dorientation
Spilf 2010
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Signes radiologiques

• Condensation alvéolaire avec bronchogramme
  aérique
• Syndrome intestitiel
• Aspect de miliare
• Caverne
• .

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PFLA (syndrome alvéolaire)
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Pneumopathie bilatérale
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Syndrome interstitiel
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Miliaire tuberculeuse
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Greffe aspergillaire
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Aspergillome
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Distinguer bactérien/viral

• Bactérien
• Fièvre élevée
• Apparition brutale
• Baisse état général
• Douleur thoracique, polypnée, condensation
  pulmonaire
• Signes extra-respiratoires Dlr abdo, syndrome
  méningé
• Radio Opacité alvéolaire systématisée /-
  épanchement pleural
• Bio Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées

• Viral
• Fièvre lt39C
• Apparition progressive
• État général conservé
• Rhinopharyngite, toux syndrome bronchique
• Signes extra-respiratoires Conjonctivite,
  exanthème
• Radio opacité alvéolo-interstitielle, infiltrat
  inhomogène
• Bio leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP /-
  élevées

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Distinguer pneumopathie franche/atypique

• PFLA
• comorbidités
• Fièvre élevée
• Apparition brutale
• Dlr thoracique fréquente
• Toux productive (purulent)
• Herpès labial
• Foyer radio-clinique systématisé
• Hémocultures svt
• Hyperleucocytose franche gt15000 GB/mm3
• Pneumocoque

• Atypique
• Plutôt jeune
• Fièvre modérée 38-39C
• Apparition progressive
• Dlr thoracique rare
• Toux sèche, quinteuse
• Pas de foyer systématisé, râles bronchiques,
  syndrome (alvéolo-) interstitiel , bilatéral
• Svt précédée de signes rhino-pharyngés
• Nbreux SF céphalée, myalgie,
• Hyperleucytose modérée
• Mycoplasme, chlamydia,

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PNP à pneumocoque

• Terrain gt65 ans, OH, VIH, vaccination?
• Clinique début brusque, gt40C, herpes labial,
  expectoration rouillée
• Paraclinique hyperleucocytose à PNN, PFLA, Ag
  pneumocoque urinaire
• Traitement Amoxicilline 10j

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PNP à mycoplasme

• Terrain sujet jeune en collectivité
• Clinique début progressif, toux persistante,
  syndrome algique (céphalée, myalgies), rash
  cutané
• Paraclinique anémie hémolytique
• Traitement cyclines 10-15j, macrolides

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Légionellose

• Terrain tabac, OH,immunodépression, voyage,
  source de contamination hydro-aérique
• Clinique début rapide, fièvre élevée, troubles
  de conscience, troubles digestifs, pleurésie
• Paraclinique cytolyse hépatique, hyponatrémie,
  insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag
  légionelle urinaire
• Déclaration obligatoire
• Traitement macrolides, fluoroquinolone,
  rifampicine (en association)

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PNP grippale

• Terrain contexte épidémique, vaccination?
• Clinique syndrome grippal intense, notion de V
  grippal (aggravation secondaire à une
  amélioration avec réapparition de la fièvre ou
  fièvre persistante en plateau) faisant évoquer
  plutôt surinfection dune grippe
• Traitement isolement masque chirurgical gants
  traitement symptomatique /- ATB si surinfection

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Tuberculose

• Terrain OH, immunodépression (VIH?
  Corticoïdes,..), milieu social défavorisé,
  précarité, toxicomanie, voyage
• Clinique altération de létat général, sueurs
  nocturnes, toux productive, hémoptysie
• Paraclinique miliaire, caverne
• Déclaration obligatoire
• Traitement Isolement masque FFP2
  quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4
  mois

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SARS

• Terrain retour pays dendémie ou contact avec un
  cas probable dans les 10j précédant le début des
  symptômes
• Clinique fièvre 38C, atteinte respiratoire
  basse
• Paraclinique leucopénie, lymphopénie, cytolyse,
  CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel
  radiologique
• Déclaration obligatoire
• Traitement isolement symptomatique ttt des
  complications

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Pneumocystose

• Terrain immunodépression (VIH, hémopathie,)
• Clinique toux, dyspnée, apparition progressive
• Paraclinique syndrome interstitiel radiologique
• Traitement cotrimoxazole

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complications

• Générales
• Bactériémie, choc septique, déshydratation
• Localisations secondaires (méningite,
  arthrite,..)
• Décompensation de comorbidités
• Détresse respiratoire
• Locorégionales
• Abcédation
• Empyème
• Pleurésie sero-fibrineuse, purulente

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Traitement

• En fonction de lagent responsable suspecté ou
  identifié Antibiotique traitement
  symptomatique
• Oxygénothérapie, kiné respiratoire
• Équilibration hydro-électrolytique
• Ponction drainage dun épanchement pleural
• Traitement du choc, ventilation assistée
• .

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Traitement
Spilf 2010
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Choix de lantibiotique, patient
ambulatoiregt65ans, comorbidités, OH, pas de
signes de gravité

• En 1ère intention
• Amoxicilline acide clavulanique
• Ou C3G injectable
• Ou FQAP
• En 2ème intention
• FQAP

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Prévention

• Si étiologie virale suspectée port masque
  lavage des mains
• Éviter les cas nosocomiaux!
• VACCINATION
• Grippe
• Pneumocoque, haemophilus en fonction comorbidités
• Coqueluche surtout si enfant en bas âge dans
  lentourage!!
• Rougeole /- varicelle

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Conclusion

• Pneumopathie
• Pathologie fréquente
• Signes respiratoires fièvre
• Multiples germes possibles, orientation clinique
  contexte
• Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,)
• Hospitalisation pas toujours nécessaire
• Il existe des moyens de prévention
  (vaccination, masque, lavage des mains, gants)

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sources

• PILLY
• Recommandations SPILF 2010
• Infectiologie.com
• SFTG
• Cours université Rennes 1