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COMPLICATIONS PULMONAIRES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
Pr Jean Trédaniel Unité de cancérologie
thoracique Hôpital Saint-Louis
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Pathologies pulmonaires chez le patient cancéreux

• Infection
• Cancer
• primitif
• secondaire
• Pathologie iatrogène
• radique
• médicamenteuse
• Œdème pulmonaire
• Hémorragie
• Embolie

Mayaud, Cadranel. Thorax 200055511-7.
3
Pathologie iatrogène Épidémiologie (1)

• mal connue et dévaluation difficile,
• essentiellement basée sur la littérature,
  potentiellement sur/sous évaluée,
• doù des variations dans lévaluation, avec des
  chiffres fluctuant de 5 à 30 pour la part de la
  pathologie iatrogène dans les complications
  pulmonaires des patients traités pour cancer.

Rosenow. Dis Mon 199440253-310.
4
Pathologie iatrogène Épidémiologie (2)

• 347 patients immunodéprimés, non neutropéniques,
  admis en soins intensifs pour pathologie
  respiratoire,
• Pathologie iatrogène 13

13
Mayaud, Cadranel. Thorax 200055511-7.
5
Pathologie iatrogène Épidémiologie (3)

• Base Pneumotox (10/09/2005)
• Gemcitabine environ 10 cas publiés - 26
  références,
• Vinorelbine 1 à 5 cas publiés - 8 références,
• Médroxyprogestérone 1 à 5 cas publiés - 1
  référence, mais 3 pathologies incriminées
  (pulmonary fibrosis, acute pulmonary edema, acute
  permeability edema with or without ARDS),
• Bléomycine gt 100 cas publiés - 258 références.

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Aucun tableau radio-clinique nest
pathognomonique

• Le diagnostic repose sur
• lévocation du diagnostic,
• lexclusion dune autre pathologie.

7
Pneumopathie médicamenteuse chez le patient
cancéreux démarche générale du diagnostic
8
Le diagnostic de pneumopathie médicamenteuse chez
un patient cancéreux est un diagnostic
dexclusion !
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Formes anatomocliniques

• Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante,
• Pneumopathie interstitielle chronique
• Pathologie pleurale
• Syndrome obstructif
• Pathologie vasculaire
• Situations inhabituelles

11
Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante

• Pneumopathie dhypersensibilité
• Pneumopathie aiguë  toxique 
• Œdème pulmonaire non cardiogénique

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Pneumopathie au méthotrexate (1)

• En monothérapie (rhumatologie) ou en
  polychimiothérapie,
• Parfois chez des patients sous corticoïdes au
  long cours,
• Habituellement après un traitement déjà prolongé,
• Quelle que soit la posologie, lindication, le
  mode dadministration,

13
Pneumopathie au méthotrexate (2)

• Début sur quelques jours, dallure
  pseudo-infectieux , chez un malade sous
  traitement toux, dyspnée, fièvre élevée, parfois
  rash cutané,
• À la phase d état pneumopathie interstitielle
  grave, hypoxémiante (PaO2 40 mmHg),
• Rx thorax  poumons blancs ,
• NFS éosinophilie modérée,

14
Pneumopathie au méthotrexate (3)

• Diagnostic différentiel
• Pneumopathie virale,
• Pneumocystose,
• Autre cause médicamenteuse,
• Localisation pulmonaire de la maladie initiale
  (PR, leucémie, lymphome, etc),
• Cause inhalatoire (maladie du poumon de fermier,
  des éleveurs doiseaux).

15
Pneumopathie dhypersensibilitéautres molécules
incriminées

• Acute hypersensitivity pneumonitis and
  respiratory failure (diffuse and severe
  infiltrative lung disease)
• Bléomycine
• Docétaxel
• Fludarabine
• Nilutamide
• Procarbazine

16
Pneumopathie aiguë  toxique  (1)

• Déclenchées par des combinaisons de cytostatiques
  entre eux, et/ou avec une radiothérapie,
  loxygène, des facteurs de croissance
  hématopoiétiques (?),
• Souvent dans les suites dun traitement intensif
  (ABMT, intensification),
• Début rapidement progressif, plutôt moins fébrile
  que dans les pneumopathies dhypersensibilité,
  avec dyspnée et insuffisance respiratoire,

17
Pneumopathie aiguë  toxique  (2)

• Rx thorax opacités alvéolaires diffuses puis
   poumons blancs ,
• Substratum anatomique atteinte alvéolaire
  diffuse (membranes hyalines, dysplasie
  pneumocytaire, desquamation alvéolaire de
  macrophages).

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Pneumopathie aiguë  toxique  molécules
incriminées

• Acide rétinoique
• Bléomycine
• BCNU
• Chlorambucil
• Docétaxel
• Étoposide
• Floxuridine
• G(M)-CSF
• Hydroxyurée
• Ifosfamide

• Irinotécan
• Mercaptopurine
• Méthotrexate
• Mitomycin C
• Mitoxantrone
• Nilutamide
• Paclitaxel
• Procarbazine
• Raltitrexed
• Vindésine

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Œdème pulmonaire non cardiogénique

• Cest un œdème pulmonaire
• à fonction cardiaque normale,
• en labsence d infection,
• avec radiologiquement, une image insterstitielle
  diffuse,
• qui répond aux diurétiques !
• De sorte que la réponse aux diurétiques, à moins
  dêtre spectaculaire, nest pas un argument
  contre le diagnostic.

20
Œdème pulmonaire non cardiogéniquemolécules
incriminées

• Acide rétinoïque
• Cyclophosphamide
• IL-2
• Médroxyprogestérone
• Méthotrexate
• Tamoxifène
• Vinorelbine.

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Pneumopathie interstitielle chronique

• Tableau de fibrose pulmonaire,
• Le type en est la fibrose à la bléomycine,
• Clinique toux, dyspnée progressive, fièvre dans
  un contexte dAEG (lhippocratisme digital est
  exceptionnel),
• Rx les opacités, basales au début, envahissent
  les champs pulmonaires,
• EFR syndrome restrictif chute de la DlCO.

22
Indications de la bléomycine

• Tumeurs germinales
• Lymphomes
• Sarcome de Kaposi
• Cancer du col
• Cancers de la tête
• et du cou

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Fibrose à la bléomycine modalités évolutives

• Une pneumopathie induite par la bléomycine
  survient chez 0 à 46 des patients traités !
• La pathologie sinstalle généralement,
  progressivement, pendant le traitement,
• Mais elle peut se déclencher jusquà 6 mois après
  la fin de celui-ci,
• Le taux de mortalité est denviron 3,
• Si les patients survivent à lépisode, ils
  récupèrent complètement.

Sleijfer. Chest 2001 120 617-24.
24
Fibrose à la bléomycine apport des EFR
Sleijfer. Br J Cancer 199571120-3.
25
Pneumopathie induite par la bléomycine
physiopathologie
BLÉOMYCINE
Macrophages activés
Oxydation de Bléo-Fe
PNN activés
Induction de cytokines (TNFa, IL-1ß, TGF-ß)
Radicaux libres
Activation lymphocytaire
apoptose
Sur expression de molécules dadhésion adhésion
de cellules inflammatoires sur lendothélium
Atteinte endothéliale
Infiltration interstitielle de cellules
inflammatoires
Activation de fibroblastes Dépôt de collagène
Sleijfer. Chest 2001 120 617-24.
26
Poumon et bléomycine pathologie
Clin Chest Med, March 1990
27
Poumon et bléomycine facteurs de risque

• Voie dadministration
• perfusion lt bolus
• Dose
• 20 si dose gt 500 mg
• Âge
• Association au tabagisme
• Insuffisance rénale
• Radiothérapie associée (?)
• Oxygénothérapie associée (?)
• FCH (?)

Sleijfer. Chest 2001 120 617-24.
28
Fibrose et nitrosourées

• Des observations de fibrose pulmonaire se
  déclenchant plusieurs années après la fin du
  traitement ont été décrites après utilisation des
  nitrosourées.

29
Pneumopathie interstitielle chronique questions ?

• Intérêt du LBA (cytologie) ?
• Nécessité dune preuve histologique ?
• Ou traitement
• corticoïde demblée ?

30
Pathologie pleurale

• Pleurésie
• Pneumothorax

31
Pleurésie médicamenteuse

• Un épanchement pleural daccompagnement est
  courant au cours des pneumopathies
  interstitielles aiguës, comme celles du
  méthotrexate,
• Médicaments incriminés
• Cyclophosphamide,
• Daunorubicine
• Docétaxel
• G(M)-CSF,
• IL-2,
• Méthotrexate,

32
Syndrome de fuite capillaire généralisée

• IL-2, notamment à fortes doses
• GM-CSF,
• Docétaxel, motivant la prémédication,
• La symptomatologie est rapidement régressive à
  larrêt du traitement.

33
Pneumothorax médicamenteux

• Acide rétinoïque
• Bléomycine
• Carmustine (BCNU)

34
Bronchospasme médicamenteux

• L-asparaginase,
• Cyclophosphamide,
• INF a et ß
• IL-2
• Melphalan
• Paclitaxel
• Vinblastine
• Vindésine
• Vinorelbine

35
Pathologie vasculaire (1)

• Maladie veino-occlusive pulmonaire
• bléomycine, BCNU, mitomycine, CDDP,
• La maladie peut survenir jusquà 10 ans après le
  traitement,
• Rx opacités linéaires basales,
• Histo obstruction veinulaire,
• Évolution vers une HTAP sévère irréversible.

36
Pathologie vasculaire (2)

• Syndrome hémolytique et urémique lié à la
  mitomycine C
• Surtout après 40 mg/m2,
• Insuffisance rénale,
• Opacités pulmonaires diffuses par œdème
  pulmonaire,
• HTAP par microthromboses vasculaires,
• Biologie anémie hémolytique, schizocytes,
  thrombopénie.

37
Tableaux divers

• BOOP bléomycine,
• Opacités rondes, simulant des métastases
  bléomycine,
• Pseudo-protéinose alvéolaire busulfan.