Pneumocystose en Ranimation Pdiatrique

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Pneumocystose en Réanimation Pédiatrique

• Etude rétrospective
• (1980 - 2002)
• Hôpital Edouard Herriot
• LYON

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Introduction

• La pneumocystose (PCP) est la pneumopathie
  opportuniste la plus fréquente chez les patients
  sidéens.
• Son incidence est en augmentation chez les
  patients immunodéprimés NON sidéens, avec une
  certaine gravité (taux de mortalité de 50 contre
  20 chez les sidéens).
• La PCP est connue depuis longtemps chez l enfant
  dès 1928,  Pneumopathie Interstitielle à
  Plasmocytes  et incriminée dans de nombreuses
  épidémies.
• Plus de 70 de la population ont des anticorps
  dès l âge de 2 à 4 ans, preuve d une
  primo-infection précoce et asymptomatique

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Résultats (1)

• Sur ces 22 années 15 enfants ont contracté une
  PCP MAIS seuls 10 dossiers sont exploitables (7
  filles et 3 garçons)
• Age à l admission 5 mois à 15 ans et 4 mois
  (moy 52 mois)
• PRISM à l admission 3 à 19 (moy 11)
• ATCD
• - 3 VIH (2 révélations et 1 CNS)
• - 2 transplantés rénaux pour Sd nephrotique (M3
  et M7, sans rejet)
• - 1 Sd de West
• - 4 néoplasies(neuroblastome greffe de
  moelle, LA promyelocytaire greffe de moelle,
  LMNH, lymphome de Burkitt)
• 7/10 reçoivent une CT et/ou corticothérapie dans
  les 3 mois précédents la PCP et seule une enfant
  reçoit une chimioprophylaxie

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Résultats (2)

• SC TRIADE classique toux, dyspnée,
  hyperthermie, voir tableau de détresse
  respiratoire
• SRx pneumopathie interstitielle diffuse (pas de
  TDM)
• DIAGNOSTIC de CERTITUDE LBA avec coinfection
  CMV (3/10)
• TRAITEMENTS
• Cotrimoxazole IV, durées variable de 1 j
  (décès) à 21 jours
• Corticothérapie adjuvante chez 6/10

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Résultats (3)

• Evolution
• SDRA (9/10) et VA chez 8/10 (2/3 soit 66
  des enfants sidéens et 6/7 soit 85 des patients
  non infectés par le VIH)
• Durée de ventilation est variable 2 (décès) à
  27 jours (3,7,9,14,18,19,27j) soit une durée
  moyenne de 14 jours
• Modes ventilatoires divers MAIS FiO2 max est de
  60 (40 à 100) et PEEP max 8,5 cm H2O (4 à
  15)
• Pas de CNS de type volo ou barotraumatisme et/ou
  de surinfections
• Guérison dans 9/10 (1 décès précoce) et durée
  moyenne d hospitalisation en réanimation est de
  14 jours
• Pas de fibrose, ni de rechutes et 1 seul patient
  oxygénodépendant au décours (SIDA évolutif)

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Discussion (1)

• Les études pédiatriques sont peu nombreuses et
  leur comparaison est difficile.
• Une étude rétrospective ancienne (1984)
  regroupant 33 observations sur une période de 19
  années retrouvait comme facteur de risque
• - le jeune âge (73 des moins de 1 an),
• - les déficits immunitaires congénitaux ou
  acquis (79 des cas),
• - le traitement immunosuppresseur (71 des
  affections survenant dans la première année du
  traitement et 50 des enfants bénéficiaient
  d une corticothérapie).
• La mortalité globale était importante 79 (26/33)
  et sous traitement le taux de guérison n était
  que de 35 (7/20).

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Discussion (2)

• Dans une étude prospective sud africaine de 151
  enfants VIH, hospitalisés pour pneumonie, 10
  présentent une pneumocystose
• - la moitié vont décéder (mortalité de 47
  (7/15) contre 18 (24/136)),
• - ces enfants sont les plus jeunes (moins de 1
  an),
• - seuls les LDH sériques sont discriminants,
• - ces enfants sont plus souvent admis en
  réanimation (8/15 soit 53 contre 13/136 soit
  10),
• - ces enfants bénificient d une ventilation non
  invasive (7/15 soit 47 contre 2/136 (1)).
• La chimioprophylaxie diminue le risque de
  pneumocystose 1,7(1/59) sous chimioprophylaxie
  contre 15 (14/92) sans.

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Discussion (3)

• Dans notre série
• - le jeune âge n est pas un FdR sauf pour les
  VIH
• (âge à l admission de 5 mois à 15 ans et 4 mois
  soit une moyenne de 52 mois, une médiane à 30
  mois, 2 des 3 VIH sont âgés de 5 mois)
• - limmunosuppression acquise ou induite est le
  FdR principal 3/10 VIH et 7/10 soumis à une
  chimiottt ou corticottt dans les 3 mois
  précédents.

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Discussion (4)

• Intérêt des examens complémentaires
• Les examens biologiques n ont pas d intérêt
  dans le diagnostic de PCP MAIS certains ont une
  valeur pronostique pression artérielle en
  oxygène et en air ambiant, les LDH sériques,
  l albuminémie, l anémie, leucopénie,
  lymphopénie, le Sd de  basse T3 , ACE, CRP,
  hyponatrémie, hypercalcémie.
• L ypoxémie est le critère majeur de gravité.
• Nous n avons pu nous reporter à ce critère
  (absence de PaO2 en air ambiant pour tous nos
  patients), MAIS PaO2/FiO2 ltlt 200 confirme un
  certain degré d hypoxémie, de gravité !!!

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Discussion (5)

• Evolution à court terme
• - SDRA (9/10) et recours VM 8/10 (2/3 VIH et
  6/7 immunodéprimés, non VIH)
• - guérison 9/10 et 1 décès (LA promyelocytaire
  GM)
• Une étude rétrospective espagnole (1991 à 1994)
  rapporte des résultats superposables
• - sur 9 enfants présentant une PCP, tous sont
  ventilés et 2/9 (22) décèdent,
• - 4/9 sont des enfants sidéens et aucun décès
  n est observé dans cette sous population.
• De même, une étude des admissions en réanimation
  pédiatrique de patients VIH (1988-1997) retrouve
  un taux de survie de 84,6, (2/12 décédés) et 50
  des enfants nécessitent une ventilation assistée.

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Discussion (6)

• Une autre étude rétrospective (1992-1998)
  d enfants porteurs de déficits immunitaires
  combinés sévères répertorie 10/50 cas de PCP
• - la moitié sont ventilés, pour une durée
  moyenne de 13,5 jours,
• - tous sont traités avec succès par le
  Cotrimoxazole et la corticothérapie adjuvante.
• Une étude autopsique africaine (1997-1998)
  retrouve un taux de mortalité de 31 chez les
  enfants VIH et même de 48 chez les moins de 1
  an.
• Ces résultats sont superposables à ceux d une
  série américaine (1987-1994) où 4/9 enfants VIH
  de moins de 1 an décèdent. Les 5 enfants
  survivants sont des cas survenus après 1989 et
  ont bénéficié d une corticothérapie adjuvante.
• L évolution dans la prise en charge
  thérapeutique le recours à la ventilation
  assistée, l utilisation de la corticothérapie
  adjuvante, la trithérapie augmentent probablement
  la survie.

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Discussion (7)

• Corticothérapie adjuvante
• 6/10 ont bénéficié d une corticottt adjuvante
  sans que l on puisse évaluer un bénéfice réel
  sur l évolution à court ou moyen terme pas de
  diminution du nombre d intubation MAIS
  diminution des durées de ventilation (3,9,14,18 j
  soit une moyenne de 11 jours sous corticoïdes
  contre 7,19,27j soit une moyenne de17,6j sans
  corticoïdes).
• Dans la littérature, il est admis que la
  corticothérapie adjuvante diminue le nombre
  d intubation (50 dans la population adulte
  VIH), la durée de la ventilation,
  l oxygénodépendance, la mortalité.

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Discussion (8)

• L évolution à long terme rechutes et fibrose
  pulmonaire
• Nous n avons pas recensé de rechute et/ou de
  fibrose pulmonaire.
• Nous avons observé 3 cas de co-infection à CMV
  (2/3 VIH positifs) et ces co-infections sont
  reconnues pour donner des formes plus sévères
  pouvant évoluer vers la fibrose.
• Les durées de ventilation sont supérieures chez
  les patients présentant des co-infections
  (9,18,19j soit une moyenne de 15,5j contre
  3,7,14,27 j soit une moyenne de 13j) MAIS tous
  les patients sont sevrés de leur ventilation et
  de l O2.

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Discussion (9)

• Chimioprophylaxie (Cotrimoxazole)
• Dans notre étude, le taux de couverture est
  faible seul 1/10 reçoit une chimioprophylaxie
  (enfant VIH, au stade SIDA)
• L efficacité de la chimioprophylaxie paraît
  indiscutable.
• Une étude randomisée américaine chez 24 enfants
  VIH retrouve 5 cas de PCP dans le groupe non
  traité et la survie à 1 an est de 92 avec
  chimioprophylaxie versus 74 sans.
• Une étude de cohorte regroupant 112 enfants VIH
  de moins de 18 mois confirment ces données 3/70
  soit 4 enfants sous chimioprophylaxie
  contractent une pneumocystose contre 12/42 soit
  28 sans.

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Discussion (10)

• La chimioprophylaxie est actuellement bien
  codifiée
• - chez les sidéens, si le taux de CD4 est
  inférieure à 200/mm3 et systématique chez le
  moins de 1 an,
• - chez les patients non infectés par le VIH,
  elle est recommandée chez les enfants porteurs de
  LAL, les transplantés d organe, les patients
  ayant bénéficié d une greffe de moelle, les
  patients porteurs de déficits immunitaires
  combinés sévères.

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Conclusion (1)

• La PCP est RARE, reste une infection GRAVE,
  MORTELLE.
• La PCP est un mode de révélation du SIDA chez
  l enfant (surtout chez le nourrisson).

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Conclusion (2)

• La prise en charge actuelle est bien codifiée et
  peut nécessiter le recours à une ventilation
  assistée.
• La corticothérapie adjuvante semble avoir une
  place non négligeable.
• L émergence de nouveaux traitements
  immunosuppresseurs,
• l utilisation étendue de la corticothérapie
  exposent à un risque accru de PCP imposant la
  mise en place d une chimioprophylaxie adéquate.