LE SRAS Syndrome Respiratoire Aigu S

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LE SRASSyndrome Respiratoire
Aigu Sévère

• 
  
• 
  C. Minet
• 
  DESC réanimation
  médicale
  
  
• 
  Grenoble
  

2
Historique

• 16 Novembre 2002
• 305 cas de pneumonie.
• Province de Guangdong en CHINE.
• 5 décès, touchant essentiellement personnel
  hospitalier.
• 21 Février 2003
• Médecin provenant du Guangdong à lHôtel
  Métropole à Hong Kong.
• Infecte au moins 12 personnes.

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Historique

• 26 Février
• Début épidémie à lhôpital Français de Hanoï .
• 22 membres du personnel infection similaire.
• 28 Février
• Alerte du Dr Urbani possibilité dune épidémie
  liée à Influenzae.
• 12 Mars
• Alerte mondiale déclenchée par OMS
• Extension sur Singapour
• Extension sur le Canada

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Historique

• 17 mars
• Relation entre SRAS et épidémie de Guangdong de
  novembre 2002.
• Mise en route mesures de prévention et TTT.
• 22 mars
• 1 cas en France .
• Cas index provenance de hôpital français de
  Hanoï.
• 24 mars
• Mise en cause d1 nouveau coronavirus.

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8422 cas, 916 Décès (11)
Europe 10 pays (32)
Canada (251)
Hong Kong (1755)
Taiwan (665)
USA (33)
Chine (5327)
Vietnam (63)
Singapour (238)
Am. latine (2)
Af. du Sud (1)
Océanie (7)
6
Epidémie au 14 juin 03
7
Coronavirus

• Isolé du poulet (1937).
• Virus ARN monocaténaire arrondi.
• Taille moyenne100-150 nm.
• Projections membranaires en couronne à surface du
  virus.
• Incidence saisonnièrehiver.
• Porteursbovins,félins,souris,volailles.
• Symptomatologie respiratoire et digestive.

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Coronavirus
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Transmission

•  Gouttelettes 
• Charge virale élevée dans sécrétions
  respiratoires.
• Contact prolongé et répété avec malade
  présentant symptomatologie pulmonaire.
• Transmission dans avions par sujet atteint,2
  rangées devant ou derrière.

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Transmission

• Epidémie de Amoy Garden à HK
• 1 cas index 321 résidents contaminés sur 15
  blocs dimmeubles.
• Hypothèse retenue
• Aérosolisation du virus à partir de conduits
  dévacuation des toilettes de résidence
• Doù probable présence du virus dans selles et
  urines des malades.
• Aérienne
• Qq échantillons auraient été retrouvés dans air.

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Epidémie

• 2 éléments pour émergence dun foyer
• Un ou plusieurs cas index fortement contaminants.
• Environnement permettant cette transmission
  (hôpital ou autre).

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Définition des cas(OMS)cas possible

• Fièvregt 38 dapparition brutale
• Et un ou plusieurs signes datteintes
  respiratoires basses.
• Et dans les 10 jours précédents le début des
  signes cliniques
• Retour de Chine,Hongkong et zones considérées par
  OMS comme zone où transmission active.
• Contact avec un cas probablepersonne ayant
  soigné/ vécu avec,ou ayant eu contact face à
  face, ou ayant été en contact avec des sécrétions
  respiratoires d1 cas probable.

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Cas probable

• Tout cas possible présentant des signes de
  pneumopathies
• À la radiographie pulmonaire
• Au scanner thoracique.
• (CDC
  Atlanta Juillet 2003)

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Cas exclu

• Tout cas possible pour lesquels autre diagnostic,
  ou pour lesquels 4 critères remplis
• Bon état clinique.
• Absence datteinte à RP ou TDM thoracique lors
  du suivi.
• Absence de lymphopénie.
• Absence de contact avec un cas probable.

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Clinique

• Début brutal,2 à 10 jours incubation.
• Fièvre sd grippal puis
• Manifestations respiratoires
• Manifestations digestives
• Autrescéphalées,contractures musculaires,
  vertiges

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• Signes
• Cliniques
  
  
• Lee et al(n138)
• Fièvre 100
• Frissons 73,2
• Myalgie 60,9
  
• Toux 57,3
• Céphalées 55,8
• Vertiges 42,8
• Expectorations 29
• Pharyngite 23,2
• Diarrhées 19,6
• Nausées,Vomissements 19,6

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Examens paracliniques

• Leucopénie, lymphopénie
• Thrombopénie
• Allongement de TCA avec TP normal
• Elévation des ASAT
• Elévation des CPK
• Elévation des LDH

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Examens paracliniques

• Rx thorax aspécifique
• Condensation focale et unilatérale
• Anomalies souvent diffuses
• Prédominance interstitielle.
• Pas dabcédation,pas épanchement pleural, pas
  ADP.
• (Wong
  et al, Radiology 2003)

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Rx Thorax
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Examens paracliniques

• TDM thoracique
• Aspect de verre dépoli ,surtout périphérique
• Atteinte sommets rare
• Aspect bronchiolite oblitérante
• Aspects de fibrose(plus vieux,hospitalisation
  plus longue,plus de réanimation, LDH plus élevé).
• Aggravation 7-10 jours, images SDRA
• 
  ( Antonio et al, Radiology 2003, 24
  patients )

21
Scanner thoracique
22
Examens paracliniques

• Histologie
• Œdème alvéolaire,lésions hémorragiques.
• Desquamation de pneumocytes vacuolés et
  multinucléés.
• Peu cellules inflammatoires,pas de
  nécrose,réaction fibroblastique.
• Infiltrat interstitiel et alvéolaire de cellules
  mononuclées (viral).

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Diagnostic positif

• Éliminer étiologies de pneumopathie.
• Détection du Coronavirus
• dans expectorations,ECBT, prélèvements
  nasaux,urines,selles.
• RT-PCR positive .
• Culture virale positive .
• Détection de la réponse ACSérologies
• IF
• Elisa se positive tard (35j).

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Evolution et pronostic

• Aggravation à 2 semaine, réa ds 20.
• Mortalité 5 .
• Pronostic défavorable
• Comorbidités
• Agegt 60 ans
• Diabète
• ATCD pathologie pulmonaire ou CV
• 
  (Booth, JAMA 2003)
• Taux élevé de LDH
• Taux élevé de neutrophiles à ladmission.
• 
  (Lee, NEJM 2003)

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Quand faut-il penser au SRAS?

• Eléments cliniques clés
• Incubation de 2-10j
• Symptomatologie dans les 2-7 jours
• fièvre
• essoufflement
• toux
• Pneumopathie dans les 7-10j
• Lymphopénie
• Notion épidémiologique

26
Prise en charge cas possible contact
symptomatique.

• Transport protégé avec SAMU.
• Isolement.
• Hospi maladie infectieuse CHU,référent si
  possible.
• Signalement à InVS.
• Prélèvements spécifiques.
• Mise en quarantaine sujets contacts pdt 10 jours.

27
Prise en charge thérapeutique
28
Prise en charge thérapeutique

• Oxygénothérapie
• Antibiothérapie initiale à visée pneumopathie
  bactérienne (surinfection).
• Ajouter Ribavirine et corticoïdes si
• Pneumopathie bilatérale extensive
• Persistance de la fièvre à 48h
• Aggravation clinique, biologique ou radiologique
  à 48h
• SaO2lt95
• So
  et al, Lancet 2003 (31 patients)

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Prise en charge thérapeutique

• RIBAVIRINE
• Analogue nucléosidique entraînant mutation létale
  de ARN viral.
• Pas dinhibition de réplication virale in vitro.
• Bcp effets indésirables (hématologiques).
• Doses
• 400mg/8h IV pdt 3 jours
• Puis 1200mg/12h PO

30
Prise en charge thérapeutique

• CORTICOIDES
• Diminution de réponse inflammatoire.
• Intéressante si évolution vers le SDRA.
• Diminution du besoin en O2.
• Amélioration de RP plus rapide.
• Shoot de grosses doses1g/j pdt 3 j puis
  diminution. ( Ho et al, AJRCCM 2003)

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Prise en charge thérapeutique

• KALETRA
• Anti-protéase.
• Utilisé comme TTT initial, de sauvetage.
• Les résultats montrent à 30 jours,
• diminution du taux d'intubation (0 vs 12,6)
• diminution de la fréquence de désaturation en
  dessous de 95 (63 vs 85)
• diminution de corticoïdes administrés
• diminution de l'incidence des shoots de
  corticoïdes.
  (Chu et al,SARS Workshop HK)

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Prise en charge thérapeutique

• CHLOROQUINE
• Agent anti-viral direct en inhibant étapes de
  réplication virales (pH).
• Inhibe la réplication in vitro dun coronavirus
  canin.
• Diminue inflammation (IL6 et TNF alpha).

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Prise en charge thérapeutique

• Autres
• Glycirrhizine
• bon effet in vitro, non toxique, mécanisme
  inconnu.
• Immunoglobulines polyvalentes
• 
  (Hong Kong Med J 2003)
• Interféron alpha pégylé
• Diminution de latteinte pulmonaire proche de
  80 en préventif
• 
  (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003)

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Prise en charge thérapeutique

• Réa dans 20 cas
• 50 ventilation assistée
• SDRA,trachéotomie
• Sortie hôpital si
• 48 h apyrexie
• Suivie d1 semaine de quarantaine à
  domicile,renouvelable après réévaluation à 7
  jours.

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Hygiène et prévention

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Hygiène et isolement

• Isolement géographique
• Chambre à pression négative
• Porte fermée
• ventilation fermée
• Limiter déplacements et visites.
• Personnel soignant dédié.

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Hygiène et isolement

• Matériels
• À usage unique ou réservés au patient
• Masque FFP1 (norme EN 149)
• Surblouse usage unique
• Lunettes de protection
• 1 paire de gants à usage unique à lentrée.
• Une seconde si actes directs
• Surchaussures

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Hygiène et isolement

• Hygiène des mains
• Savon antiseptique/gel hydroalcoolique.
• Nettoyage chambres
• Désinfection quotidienne
• Désinfection javel si souillure visible.
• Eviter aérosols.

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Fin de épidémie de SRAS?

• Singapour
• 9 Sep 2003
• The Singapore General Hospital (SGH) nouveau cas
  probable,isolé.
• Canton
• 2 cas en janvier 2004
• Cas suspect HK, Philippines
• Pour l instant pas de mesures internationales

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Conclusion

• Identification du germe responsable
• Coronavirus
• Incertitudes sur
• Mode de transmission - Porteurs sains
• Prise en charge thérapeutique
• Reprise éventuelle