Managementul pacientului cu Leucemie Mieloida Cronica

1
Managementul pacientului cu Leucemie Mieloida
Cronica

• Prof. Dr. Anca Roxana Lupu
• Spitalul Clinic Coltea

2
Leucemia

• Boala a fost descrisa pentru prima data
• de oamenii de stiinta britanici si germani în
  1845.

In prezent leucemia mieloida cronica reprezinta
15 din leucemiile adultului. Incidenta 1-2
cazuri la 100.000 locuitori
3
Leucemia Mieloida Cronica

• Se caracterizeaza prin prezenta anomaliei
  cromozomiale cunoscute sub denumirea cromozomul
  Philadelphia.18,24
• Cromozomul Phtranslocatie reciproca intre
  cromozomul 9 si cromozomul 22 t(922). 4
• Cauza aparitiei acestei anomalii
  necunoscuta.19
• La lt 10 din pacienti, cromozomul Ph nu este
  prezent (LMC atipica).18
• Descoperirea cromozomului Ph (1960) a fost
  prima demonstratie a legaturii dintre o anomalie
  cromozomiala si o forma de cancer.

4. Henderson ES, Lister TA, Greaves MF. Leukemia.
7th ed. Philadelphia, PA WB Saunders Co 2002.
18. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The
World Health Organization (WHO) classification of
the myeloid neoplasms. Blood. 20021002292-2302.
19. .....Leukemia Facts Statistics. Available
at http//www.leukemia-lymphoma.org. Accessed
June 11, 2005. 24. Goldman JM, Melo JV. Chronic
Myeloid Leukemia Advances in Biology and New
Approaches to Treatment. N Engl J Med.
20033491451-1464.
4
Leucemia Mieloida Cronica
Tulburare maligna a celulelor stem
hematopoietice
Caracterizata printr-o translocatie reciproca
t(922), ceea ce duce la aparitia genei de
fuziune BCR-ABL
Rezultatul este o tirozin - kinaza
constitutional activata
Activitate mitotica
22q11.2
bcr
Semnal anti-apoptotic
9q34
9
22
5
Epidemiologia LMC

• Reprezinta aproximativ 14 din leucemii.19
• Barbati femei 1.31 1
• Varsta medie la prezentare 45 - 55 ani2
• 12 - 30 pacienti au gt 60 ani2
• Marea majoritate a pacientilor cu LMC se
  prezinta in stadiile incipiente de boala2
• 85 din pacienti in faza cronica 1
• 5 - 10 din pacienti in fazele accelerata sau
  blastica1
• Factori de risc legati de stilul de viata, de
  mediu sau genetici. 30
• Singurul factor recunoscut ca ar fi implicat in
  patogenia LMC este expunerea la doze inalte de
  radiatii

1. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM.
Ann Intern Med. 1999131207-219. 2. Faderl S,
Talpaz M, Estrov Z, et al. N Engl J Med.
1999341164-172. 30. .....Leukemiachronic
myeloid (myelogenous). America Cancer Society.
Available at http//www.cancer.org.Accessed
January 3, 2005.
6
Semne si simptome

• In faza cronica
• Anemie
• Oboseala
• Splenomegalie (cresterea splinei) si
  hepatomegalie (cresterea dimensiunilor ficatului)
  senzatie de plenitudine sau de
  discomfort/durere in hipocondrul stang
• Trombocitoza persistenta (numar crescut de
  trombocite) sau trombocitopenia (numar scazut de
  trombocite)
• Febra, transpiratii nocturne
• Diminuarea apetitului
• Scadere ponderala
• Dureri osoase si articulare
• Sindromul de hipervascozitate care se poate
  manifesta ca accident vascular, modificari
  vizuale, detresa respiratorie
• gt 50 din pacienti asimptomatici la diagnostic
• In faza blastica tabloul clinic identic cu
  tabloul din leucemia acuta

7. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer
Principles and Practice of Oncology. 7th ed.
Philadelphia, PA Lippincott Williams Wilkins
2005 18. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD.
The World Health Organization (WHO)
classification of the myeloid neoplasms. Blood.
20021002292-2302. 27. ....Chronic Myelogenous
Leukemia (PDQ) Treatment. National Cancer
Institute. Available at http//www.cancer.gov.
Accessed February 9, 2005.
7
Evolutia clinica Progresia bolii (netratata)1,2
1. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. N Engl J
Med. 1999341164-172. 2. Faderl S, Talpaz M,
Estrov Z, Kantarjian HM. Ann Intern Med.
1999131207-219.
8
LMC celulele sanguine

• Faza cronica Faza
  accelerata Faza blastica

9
LMC- Prognostic

• Depinde de faza bolii la diagnostic
• Scalele de prognostic au fost create ca sa
  ghideze management-ul pacientilor cu LMC, dar si
  sa ajute la stabilirea probabilitatii pentru
  progresia bolii.
• Cel mai cunoscut este scorul Sokal. El deriva din
  aprox 800 pacienti cu LMC tratati in anii 1960s
  si 1970s.7

7. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer
Principles and Practice of Oncology. 7th ed.
Philadelphia, PA Lippincott Williams Wilkins
2005. 44. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al.
Prognostic Discrimination in Good-Risk Chronic
Granulocytic Leukemia. Blood. 198463789-799.
10
Managementul pacientului
Diagnostic1
Etape esentiale pentru Evolutia Si
Prognosticul pacientilor
95 dintre pacientii cu LMC au cromozomul
Philadelphia gt oncogena bcr - abl
Tratament
Se bazeaza pe recomandarile ghidurilor, stabilite
la nivel international La momentul acesta sunt
mai multe optiuni terapeutice
Monitorizare
Metodele de monitorizare si frecventa utilizarii
acestora este prevazuta în ghidurile
internationale
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Practice Guidelines in Oncology. Chronic
Myelogenous Leukemia V.1.2009. Disponibil la
www.nccn.org
11
LMC posibilitati de diagnostic
12
Nivelul BCR-ABL Numarul de celule leucemice
reziduale
1012 1011 1010 109 108 107 106
Valoarea medie observata la diagnosticare
100 10 1 0,1 0,01 0,001 0,0001
Raspuns Hematologic Complet
Raspuns Citogenetic Complet
Numarul de celule leucemice
BCR-ABL (conform Scalei Internationale)
Raspuns Molecular Major
Raspuns Molecular Complet (RT-PCR negativ)
Goldman J, Abstract 163, ASH 2005
13
Frecventa monitorizarii la pacientii nou
diagnosticati
CITOGENETIC
MOLECULAR
HEMATOLOGIC
la fiecare 2 spt pâna la confirmarea RHC
la cel putin 6 luni pâna la confirmarea RCC
La 3 luni RT-PCR
La 3 luni
La 12 luni
Pentru o monitorizare corecta, au fost dezvoltate
ghiduri de catre comisii de specialitate Europene
(ELN, ESMO) si Americane (NCCN), care sugereaza
atat metodele de monitorizare cat si frecventa
utilizarii acestora
14
Importanta monitorizarii corecte
15
DEFINITIILE RASPUNSULUI LA TRATAMENT ELN 2009
M. Baccarani1, M. Dreyling 2, 1 - Department of
Hematology and Oncology L and ASeragnoli, Univ of
Bologna, S-Orsola Malpighi Hospital, Bologna,
Italy 2 Department of Medicine III, University
Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany
Chronic myelogenous leukemia ESMO Clinical
Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up Annals of Oncology 20 (supplement 4)
iv105 iv107 2009
16
IMPORTANTA MONITORIZARII CORECTEo colaborare
multidisciplinara
MONITORIZAREA CORECTA
DIAGNOSTICUL CORECT
DEPISTAREA PRECOCE A REZISTENTEI
SCHIMBAREA TIMPURIE A TRATAMENTULUI
REZULTATE OPTIME
17
IMPORTANTA MONITORIZARII CORECTEo colaborare
multidisciplinara
PACIENT
18
LMC în continuare o provocare între ghiduri
si posibilitati

• Monitorizare frecventa, posibilitati
  (monitorizarea citogenetica, moleculara, FISH..)
• Protocoalele vechi / noi ELN, ESMO, NCCN
• Protocolul National
• Cost vs. eficienta vs. cost-eficienta

19
Transplant versus terapii tintite in LMC
Transplant
Medicatie

• AVANTAJE
• -singurul tratament cu potential curativ
• -in anumite conditii poate fi mai putin
  costisitor decat terapia orala
• DEZAVANTAJE
• -lipsa donatorilor
• -mortalitate si morbiditate crescute
• -afectarea reproducerii

• AVANTAJE
• -tratament oral, usor de administrat
• -profil de siguranta acceptabil
• -majoritatea pacientilor au o calitate buna a
  vietii
• DEZAVANTAJE
• -experienta este limitata la 11 ani (prognosticul
  pe termen lung?)
• -aparitia rezistentei
• -terapia se administreaza pe viata
• -costuri ridicate
• -reproducere?

Hehlmann R et al.,Primary Allogeneic Stem Cell
Transplantation versus Best Available Drug
Treatment in Chronic Myeloid Leukemia, EHA,
Vienna, 2007
20
Transplantul medular - progrese
2000
Europa
Romania
200 400 SCT /10 mil loc
0 SCT/ 22 mil loc
2010
Europa
Romania
200 400 SCT /10 mil loc
155 SCT/ 22 mil loc