ANGINA CRONICA ESTABLE

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ANGINA CRONICA ESTABLE
2
Enfermedad CoronariaA pesar de los avances,
sigue siendo la primer causa
Muertes por enfermedad Cardiovascular () Estados
Unidos mortalidad 1998
17 ACV
48 Enfermedad coronaria
5 HTA
5 ICC
2 Aterosclerosis
0,5 Enfermedad Reumática
0,5 Cardiopatías Congénitas
23 Otras Causas
American Heart Association. 2001 Heart and
Stroke Statistical Update. Dallas, Tex.
American Heart Association, 2001
3
Angina Crónica Sobrevida luego del diagnóstico,
estratificado por edad
4
Análisis Bayesiano
98
85
80
Resultado ()
C
Probabilidad Postest ()
B
25
Resultado (-)
15
A
3
Probabilidad Pretest ()
5
ELECTROCARDIOGRAMA

• Debe realizarse en todos los pacientes con
  síntomas sugestivos de angina
• Normal en ? 50 de los pacientes
• Un ECG normal no excluye EAC severa sin embargo
  indica función del VI normal con pronóstico
  favorable.

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Estratificación de RiesgoECG Anormal

• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1
  para IAM posterior)
• Inversión persistente del ST-T, particularmente
  en V1 a V3 , está asociado con incremento de la
  probabilidad de desarrollar futuros eventos
  coronarios agudos y mal pronóstico.
• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia
  con mayor morbi-mortalidad.
• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2 o 3
  grado, FA o arritmias ventriculares se asocian
  con peor pronóstico.

Am J Cardiol 1982491604-14
7
Estratificación de RiesgoRx de Tórax

• Generalmente es normal en pacientes con Angina
  Crónica Estable
• Su utilidad como estudio de rutina no está bien
  definida
• Los hallazgos asociados con mal pronóstico a
  largo plazo
• Cardiomegalia
• Aneurisma del VI
• Hilios pulmonares congestivos
• Agrandamiento auricular izquierdo
• Calcificación de arterias coronarias

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Estudios Funcionales Elección del Método

• Prueba Ergométrica
• Simple, bajo costo, disponibilidad
• Test inicial en pacientes que no reciben
  digoxina, tienen ECG normal y son capaces de
  realizar ejercicio.
• Tests Funcionales con Imágenes
• Pacientes con ? ST gt1 mm en el ECG de reposo,
  BCRI, marcapasos o preexcitación.

9
(No Transcript)
10
Criterios de alto riesgo ergométrico

• Aparición del dolor anginoso a baja carga (4 METS
  o 300 Kgm/min)
• Inducción precoz de la isquemia (150 kgm/min o
  menos)
• Clase ergométrica III-IV
• Severidad de la depresión ST
• Sobreelevación del ST de caracteríticas
  vasoespásticas
• Aparición de arritmias ventriculares graves
• Comportamiento insuficiente de la tensión
  arterial sistólica
• Cronotropismo negativo
• Doble producto bajo (lt17000)

11
Pronóstico de la Ergometría - Score de Duke
12
(No Transcript)
13
Perfusión Miocárdica Criterios de alto riesgo

• Defectos de perfusión múltiples y extensos
• Territorios coronarios múltiples
• Defecto reversible extenso
• Captación pulmonar de Tl-201
• Dilatación transitoria del VI

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Tl-201 Sobrevida libre de eventos
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Valor pronóstico agregado del Tl-SPECT en
pacientes coronarios
A Sexo B Sexo Mets C Sexo, Mets y CCG D
Sexo, Mets y SPECT E Sexo, Mets, CCG y SPECT
Iskandrian A, JACC 1993 22 665-670.
16
ECO - Pronóstico posIAM
17
Ejercicio ECG vs ECO para la detección de
enfermedad coronaria
18
Ecoestrés con ejercicio y Tl-SPECT
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Angina Grado I-II
Angina Grado III-IV
Refractaria al tratamiento o con infarto previo
Se discontinúa medicación
Majora a grado I-II con tratamiento
Pasa a grado III-IV?
Infarto extenso Cardiomegalia Insuficiencia
cardíaca F.eyección basal lt30
SI
NO
PEG
Se restaura
Investigar Viabilidad
Presunción de alto riesgo
Cámara Gamma
Cinecoronariografía
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Angina Crónica Estable Objetivos del Tratamiento

• Prevenir infarto y muerte y eventual incremento
  de la cantidad de vida
• Reducir angina y la presencia de isquemia, con
  mejoría de la calidad de vida

Task Force AHA/ACC 1999
21
Angina Crónica Estable Tratamiento Inicial

• Aspirina y antianginosos
• Bloqueantes beta y P.Arterial
• Colesterol y tabaquismo
• Dieta y diabetes
• Educación y ejercicio

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Tratamiento Médico vs AngioplastiaNivel de
Evidencia A

• Angina refractaria al tratamiento médico
• Presencia de isquemia severa
• En ausencia de síntomas o isquemia, la ATC no
  está indicada

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Tratamiento Médico vs CirugíaNivel de Evidencia
A

• Angina refractaria al tratamiento médico
• Enfermedad de Tronco de CI
• Enfermedad de 3 vasos
• Compromiso de la DA proximal

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Angioplastia vs Cirugía

• Para enf. de 1 vaso ambas proveen buena mejoría
  de los síntomas. ATC requiere mayor
  reintervención.
• DBT con enf. de 2 o 3 vasos cirugía
• Ausencia de DBT ATC y TQ son alternativas
  aceptables

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ATC vs CirugíaEnfermedad de Múltiples Vasos

• ATC y Cirugía son formas equivalentes de
  revascularización para múltiples vasos entre
  pacientes angiográficamente elegibles.
• Considerar la heterogeneidad del término
  múltiples vasos.

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PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES APSIS STUDY
plt0.01
Held C. Atherosclerosis 2000148179-188
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PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES APSIS STUDY
plt0.05
Held C. Atherosclerosis 2000148179-188