Title: Bronhopneumopatia obstructiva cronica
1Bronhopneumopatia obstructiva cronica
2BPOC
- Obstructia cailor respiratorii mici si mijlocii
- Bronsita
- Emfizem
- centroacinar, panacinar
3BPOC Obstructie difuza a cailor respiratorii
- partial reversibila
- progresiva
- asociata cu raspuns inflamator pulmonar anormal
la variate noxe
4BPOC Obstructie difuza a cailor respiratorii
- valori anormale FEV1 ce nu se normalizeaza
complet spontan sau la bronhodilatatoare - alterarea schimburilor gazoase
-
5BPOC Afectiune pulmonara inflamatorie cronica
- Ce poate fi prevenita si tratata
- Etiologie multifactoriala
- Cu consecinte sistemice
-
-
6Etiologie
7BPOC
Etiologie Multifactoriala
Teren genetic - factori de mediu
8Factori de risc ai BPOC
1. FACTORI AI GAZDEI
- genetici - deficitul de alfa 1 antitripsina
- HRB raspuns bronsic exagerat la histamina
92. FACTORI DE MEDIU
- substante chimice, pulberi
-
- status socio-economic precar
10- Fumat activ
- cel mai important predictor al scaderii FEV1
- accelereaza declinul FEV1 in relatie doza
raspuns exprmata prin pachete-ani numar de
pachete/zi x numar de ani - explica numai 15 din scaderea FEV1
- Fumatul pasiv
- reduce functia pulmonara postnatrala
- reduce cresterea pulmonara
11- Substante chimice, pulberi
- carbune, bumbac, aur, cadmiu
- Infectii respiratorii
- mai ales asociate cu exacerbarea BPOC si nu cu
declansarea, evolutia (?) - Poluarea urbana
- incriminata, nedovedita
- Plouarea indor
- bucatarie
12Fiziopatologie
13Obstructia CR
ireversibila
reversibila
14Disfunctia respiratorie cronica
- Zone hipoventilate si cu irigatie normala si mai
rar zone ventilate dar fara perfuzie prin
reducerea patului vascular pulmonar anomalii
V/Q
15Insuficienta respiratorie cronica
în stadii avansate hipoxemia este singurul stimul
al polipneei
16Hipertensiunea pulmonara
- disfunctia endoteliului vascular pulmonar indusa
de fumat si inflamatie
- remodelare vasculara mediata de citokinele si
factorii de crestere eliberati din celulele
inflamatorii
- vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei
- reducerea lezionala a patului vascular
- poliglobulie cu hipervâscozitate
17Hipertensiunea pulmonara
- creste postsarcina VD cu HVD initial apoi IVD -
cord pulmonar cronic
18Tablou clinic
19Simptome principale
- tusea cu expectoratie vâscoasa, aderenta de
vasul de recoltare
20Alte simptome
- infectii respiratorii frecvente
- ocazional wheezing, astenie, scadere ponderala
21Dispneea
- anomaliile mecanicii respiratorii -
hiperinflatia dinamica
- slabiciunea muschilor respiratori
- cresterea necesarului de ventilatie
- perturbarea schimburilor gazoase cu hipercapnie
? hipoxie
22Afectarea sistemica în BPCO
- scadere ponderala, osteoporoza, alte tulburari de
nutritie
- inflamatie sistemica (TNF alfa)
- cresterea nivelelor serice ale noradrenalinei,
reninei si aldosteronului, scaderea ADH
23Examen obiectiv
- în forma usoara este normal
24Examen obiectiv
- în forma moderata /în prezenta simptomelor
respiratorii N sau cu - elemente de hiperinflatie
- expir prelungit
- raluri ronflante si sibilante diseminate pe
ambele câmpuri pulmonare
25Examen obiectiv
- în forma severa
- scadere ponderala corelata cu functia pulmonara
- semne de hiperinflatie cronica
- cianoza, semne de hipercapnie
- hipertensiune pulmonara, cord pulmonar cronic
26Examen obiectiv
- în stadii avansate - semne de IR
- cefalee
- somnolenta
- iritabilitate
- confuzie
27Exacerbarile BPCO
- se accentueaza tusea si dispneea
28Exacerbarile BPCO
- 51 etiologie infectioasa
- 10-25 consecinta expunerii la poluanti
atmosferici sau profesionali
29Exacerbarile BPCO - etiologia infectioasa
- 40 -50 etiologie bacteriana
- 5-10 bacterii atipice (M.Pneumoniae)
- 30 56 etiologie virala (60 rhinovirus)
30Explorari paraclinice
31Probe functionale respiratorii
- documenteaza caracterul ireversibil al
obstructiei bronsice
- diagnostic pozitiv si de severitate
32Probe functionale respiratorii
- scaderea capacitatii de difuziune (DLCO) lt 70
din valoarea ideala.
- volumul rezidual si raportul volum
rezidual/capacitate pulmonara totala sunt
crescute
- reversibilitate VEMS lt 15
33Radiografia pulmonara
în stadiile incipiente - normala
- în formele avansate
- hipertransparenta pulmonara
- diafragme coborâte cu excursii reduse
- spatiul hipertransparent retrosternal ? 3 cm
largime pe Rdg. laterala
34HRCT
- detectarea precoce a anomaliilor bronsice si
parenchimatoase - cuantifica severitatea emfizemului
- poate evidentia asocierea bronsiectaziilor
35ECG
- normala în stadiile precoce
- microvoltaj în emfizemul avansat
-
- P pulmonar, HVD, deviere
axiala dreapta
36Alte explorari
- examen de sputa - citologic si bacteriologic
- Astrup
- polisomnografia
- proba de mers 6 minute
- BMI
37Diagnostic
38(No Transcript)
39Clasificarea severitatii
- scorul MRC pentru dispnee
40Stadiu 0 La risc spirometrie normala simptome
cronice (tuse,expectoratie)
41I BPCO usor VEMS/FVC lt 70 VEMS ³ 80 din
prezis
II BPCO moderat VEMS/FVC lt 70 50 VEMS lt
80 din prezis
42III BPCO moderat/sever VEMS/FVC lt 70 35
VEMS lt 50 din prezis
IV BPCO sever VEMS/FVC lt 70 VEMS lt 35 din
prezis
43Tratament
44Reducerea factorilor de risc
- abandonarea fumatului - cea mai eficienta si
ieftina interventie de a reduce riscul aparitiei
BPCO si de a-i opri progresia
- reducerea noxelor profesionale
45Profilaxia complicatiilor infectioase
- vaccinarea anuala antigripala
- amantadina pt. contraindicatii imunizare sau
daca RI nu are timp sa se dezvolte
- vaccinarea antipneumococica ? repetare la 6 ani
pt. RI inadecvat
46Tratamentul bronhodilatator
- efect benefic pe simptome/toleranta la efort/QoL
- nu influenteaza progresia bolii
- bolnavii cu reversibilitate partiala a
obstructiei la bronhodilatatoare sau
corticosteroizi inh. evolueaza cu supravietuire
prelungita
47Tratamentul bronhodilatator - clase
48Tratamentul bronhodilatator - clase
- cu timp de înjumatatire scurt
- cu timp de înjumatatire lung
49Anticolinergice
- T1/2 scurt bromura de ipratropiu, bromura de
oxitropiu
- T1/2 lung bromura de tiotropium (SPIRIVA)
50Tratamentul bronhodilatator
superioritatea asocierilor între clase
- beta 2 simpaticomimetic anticolinergic
- beta 2 simpaticomimetic teofilina
51Corticoterapia inhalatorie
- amelioreaza simptomatologia
- previne aparitia exacerbarilor
- diminua rata declinului functiei pulmonare dar
nu influenteaza supravieturea
52Mucolitice/mucokinetice
- carbocisteina, acetilcisteina
- administrarea prelungita de acetilcisteina po
scade frecventa exacerbarilor
- fizioterapie, drenaj postural, hidratare
53Oxigenoterapia
- intermitent pentru suplimentarea O2 la
efort/activitati zilnice
54Oxigenoterapia
- se urmareste prin gazometrie pentru a preveni
acumularea masiva de CO2
- amelioreaza toleranta la efort si QoL
- nu influenteaza supravietuirea
55Oxigenoterapia pe termen lung - metode
- cu suport ventilator neinvaziv pentru hipercapnie
pronuntata
56Oxigenoterapia pe termen lung - efecte
- creste supravietuirea pe termen lung
- amelioreaza toleranta la efort
- contracareaza policitemia secundara
- previne progresia hipertensiunii pulmonare
57Reabilitarea pulmonara
- Antrenament fizic supravegheat
58Reabilitarea pulmonara
- Cresterea tolerantei la efort
59Tratamentul chirurgical
- Chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS)
60LVRS - tehnica
- Toracotomie sau chirurgie toracica endoscopica
asistata video (VATS)
LVRS - indicatii
- hiperinflatie proeminenta,
- distributie heterogena a leziunilor,
- VEMS gt20 din valoarea prezisa
- PaCO2 normala
61Transplantul pulmonar - indicatii
- bolnavi tineri
- BPCO avansat (VEMS lt20-25 din valoarea prezisa)
- speranta de viata lt 2-3 ani
- distributie difuza a leziunilor pulmonare
- hipercapnie
- hipertensiune pulmonara
62Terapia exacerbarilor usoare sau moderate
- Se începe sau se creste doza de bronhodilatator ?
antibiotic
63Criterii de începere tratament antibiotic
- Cel putin doua din
- cresterea volumului si purulentei sputei,
- temperatura gt 38 0C,
- accentuarea dispneei,
- infiltrate pulmonare pe radiografia
cardio-pulmonara
64Tratamentul BPCO în spital
- Exacerbarea severa cu IR acuta
- Lipsa de raspuns la tratamentul ambulator
- Asociere de bronhodilatatoare pentru eficienta
maxima (tripla asociere)
- Corticoterapie sistemica iv sau po
- Antibioterapie pentru criteriile mentionate
- Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine
65Evolutie
66Declinul VEMS - supravietuire
- VEMS de 1,2 l - gt 10 ani
67Cauze de deces
- Comorbiditatea coronariana
68ASTMUL BRONSIC
Definitie Boala inflamatorie difuza a CR
determinata de o mare varietate de stimuli
trigger ce produc bronhoconstrictie partial sau
total reversibila.
69ASTMUL BRONSIC
- Etiologie
-
- Susceptibilitate genetica (gene pt leucocite
TH2, IL4,5,9,13,etc) - Alergeni praf de casa, animale de casa,
acarieni, polen, - Poluarea atmosferica poate induce exacerbari
- Deficit de vit C, E si acizi grasi ?-3, obezitate
70ASTMUL BRONSIC
- Triggeri
- Alergeni din mediu si ocupationali
- Infectii (VSR, parainfluenza)
- Effort - mediu uscat/rece
- Agenti iritanti
- Anxietate, frica, emotie
- Aspirina trigger in 30 pac (asociat cu
polipoza nazala) - Reflux gastro-esofagian
71ASTMUL BRONSIC
- Clasificare
- Astm intermitent usor
- Astm persistent usor
- Astm persistent moderat
- Astm persistent sever
72ASTMUL BRONSIC
- Exista posibilitatea migrarii intre cele 4
categorii - STATUS ASTHMATICUS Bronhospasm intens, sever,
persistent care este rezistent la tratament.
73ASTMUL BRONSIC
Simptomatologie Pacientii cu AB usor
(intermitent sau permanent) asimptomatici intre
crize Cei cu forme mai severe dispnee presiune
toracica wheezing tuse Simptomele pot avea
ritm circadian (exacerbari nocturne cca 4 am)
74ASTMUL BRONSIC
- Examen clinic
- Wheezing
- Puls paradoxal
- Tahipnee
- Tahicardie
- Folosirea musculaturii expiratorii accesorii
- Expir prelungit inspir/expir 1/3
- Pacientii cu bronhoconstrictie severa pot sa nu
prezinte wheezing din cauza fluxului de aer
foarte limitat
75ASTMUL BRONSIC
- Exacerbarea severa si iminenta de insuficienta
respiratorie - Alterarea constientei
- Cianoza
- Puls paradoxal gt 15 mm Hg
- Sat O2 lt 90
- PaCo2gt45 mm Hg
- Hiperinflatie
76ASTMUL BRONSIC
Diagnostic Anamneza ex. obiectiv Confirmat de
teste ventilatorii pulmonare Spirometria
(inainte si dupa inhalarea de agenti
bronhodilatatori) ? FEV1 ? FEV1/FVC ? FVC /- O
? FEV1 gt12 sau gt2.0 l ca raspuns la
bronhodilatator confirma obstructia reversibila.
77ASTMUL BRONSIC
Diagnostic Teste de provocare methacolina,
histamina, adenosina (inhal) utilizate pt
provocarea bronhoconstrictiei la pacienti
suspecti de a avea AB, dar care au spirometrie
normala.
78ASTMUL BRONSIC
Alte teste Capacitatea de difuziune a CO (pt
dg dif cu BPOC) Rdg pulmonara (exclude pneumonie,
IC) Teste la alergeni indicate la toti copiii
cu istoric de triggeri RAST masurarea IgE
alergen-specifice
79ASTMUL BRONSIC
Alte teste Cresterea nivelului eosinofilelor
plasmatice gt 400 cel/µl Cresterea titrului IgE
nespecifice gt150 UI Examenul sputei PEF (peak
expiratory flow) monitorizare acasa
80ASTMUL BRONSIC
- Astm intermitent usor
- Simptome in timpul zilei 2 zile/saptamana
- Asimptomatic si PEF normal intre exacerbari
- Crize nocturne 2 zile/luna
- FEV1 80 din prezis
- PEF 80 din cea mai buna valoare personala
- Variabilitate PEF lt 20
81ASTMUL BRONSIC
- Astm persistent usor
- Simptome in timpul zilei gt 2 zile/saptamana, dar
nu zilnic - Crize nocturne gt2 zile/luna
- Exacerbari care uneori pot limita activitatea
- FEV1 80 din prezis
- PEF 80 din cea mai buna valoare personala
- Variabilitate PEF 20-30
82ASTMUL BRONSIC
- Astm persistent moderat
- Simptome in timpul zilei , zilnic
- Crize nocturne gt1 zile/saptamana
- Utilizare zilnica a ß agonistului inhalator
- Exacerbari care limiteaza activitatea
- Exacerbari 2x/sapt care pot dura zile
- FEV1 60- 80 din prezis
- PEF 60- 80 din cea mai buna valoare personala
- Variabilitate PEF gt 30
83ASTMUL BRONSIC
- Astm persistent sever
- Simptome continue
- Crize nocturne frecvente
- Activitate fizica limitata
- Exacerbari frecvente
- FEV1 60 din prezis
- PEF 60 din cea mai buna valoare personala
- Variabilitate PEF gt 30
84ASTMUL BRONSIC
- Tratament
- Controlul factorilor declansatori
- Tratament medicamentos
- ß agonisti
- durata scurta albuterol, bitotetrol, pirbuterol
in criza - durata lunga formoterol, salmeterol (bid/la
culcare) - Efecte secundare Tahicardie, tremor,
hipokaliemie rar -
85ASTMUL BRONSIC
- Tratament
- Tratament medicamentos
- B. Anticolinergice
- Bromura de ipratropium se utilizeaza in
asociere cu ß agonisti - Efecte secundare dilatare pupilara, vedere
incetosata, uscaciunea gurii -
86ASTMUL BRONSIC
2. Tratament medicamentos C. Corticosteroizi
Inhalatori Bechlometasone, Budesonide,
Fluticasone Sistemici Metilprednisolone,
Prednisolone, Prednisone Efecte adverse Inhal
disfonia, candidoza orala Oral supresia axului
adreno-pituitar, osteoporoza, cataracta, atrofie
tegumentara
87ASTMUL BRONSIC
2. Tratament medicamentos D. Stabilizatori
mastocitari Cromolyn, Nedocromil E.
Inhibitori de leucotriene Montelukast,
Zafirlukast, Zileuton F. Methilxantine
Teofilina
88ASTMUL BRONSIC
- Tratamentul exacerbarii acute
- Obiective
- Ameliorarea simptomelor
- Reintoarcerea la cel mai bun PEF personal
- ? agonisti inhalatori terapia de baza!!! 4-8
puff/20min - Epinefrina sc sol 11000 sau terbutalina 1mg/ml
sc alternativa
89ASTMUL BRONSIC
Tratamentul exacerbarii acute Ipratropium in
asociere cu b agonisti inhal Teofilina rol
MINOR in trat exacerbarii!!! Corticoizi sistemici
iv sau po se mentin 7-10 zile dupa ameliorarea
simptomelor Oxigen daca sat O2lt 90 pe
masc/canula pt a corecta hipoxemia Anxiolitice si
morfina contraindicate!!!
90ASTMUL BRONSIC
- Tratamentul exacerbarii acute
- Spitalizare daca
- Pacientul nu isi revine in 4 ore
- PAo2lt 50 mmHg
- PaCo2 gt45 mm Hg
- PEEP cei care se deterioreaza sub terapie
intensiva - IOT 8-14 resp/min rapid insp flowgt60-80 ml/min