ENFERMEDAD RENAL CRONICA

1
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

• Se define como una anomalía estructural o
  funcional del riñón de duración mayor a tres
  meses
• Reducción Clearence lt 60 ml/minuto por mas de 3
  meses

2
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• DEFINICIÓN
• DAÑO RENAL POR TRES MESES O MAS, DE-FINIDO POR
  ANORMALIDADES ESTRUCTURA-LES O FUNCIONALES DEL
  RIÑÓN, CON O SIN DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO
  POR
• ANORMALIDADES PATOLOGICAS
• MARCADORES DE DAÑO RENAL, INCLUYENDO
  ANORMALIDADES EN LA COMPOSICIÓN DE LA SANGRE U
  ORINA (Albuminuria) O EN TEST DE IMÁGENES.
• FG lt 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O MAS

Kidney International, Vol 67 (2005), pp 2089-2100.
3
RELACIÓN E/ CREATININEMIA Y FG
La creatinina sérica es mal predictor del
filtrado glomerular
4
CALCULO DEL FG Formulas deMDRD Y COCKCROFT-GAULT
5
Incidencia

• 219/ millón 1990
• 334/millón 2000

6
Prevalencia

• NHANES
• Enfermedad Renal crónica 11 I-II
  6,3
• Estadios tempranos 1 a 4 10,6
• III 4,3
• IRC estadio IV 0,4
• V 0,1

7

• Datos mas recientes (2003-04) aumento prevalencia
• 16,8
• Estadio I 11,1
• Estadio II 5,4
• Estadio III 0,4

8
Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey
AS Prevalence of chronic kidney disease and
decreased kidney function in the adult US
population Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Kidney Dis 41 1-12,
2003.
9
PREVALENCIA N 24.449 28.9 Am J Med 2007
120 981
10
ETIOLOGIA

• Nefropatia diabética 40 a 60
• Glomerulopatias 13 a 18
• Nefropatias vasculares 20
• Intersticiales 7
• Poliquistosis 2 a 3

11
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN LOS PACIENTES QUE
INGRESAN A DIALISIS
12
Prevalencia e incidencia
Incidencia
Prevalencia
13
Clasificación de la IRC
Estadio Descripción FG ml/min.
1 (3.3) Injuria no aguda FG preservado. gt 90
2 (3.0) Daño renal leve 60-89
3 (4.3) Moderado 30-59
4 (0.2) Severo 15-29
5 (0.2) Falla renal lt 15
Según datos SLNH (2004) Arg. gt25.000 pacientes
en TRR. 1 c/ 10 adultos tiene IRC.
14
PRONOSTICO DE PACIENTES CON IRC SEGUN EL
GRADO DE SEVERIDAD
15
NEFROPATIA ISQUEMICA causa de IRC 26 de en EEUU
y en un 16,4 en Europa
16
HIPERTENSION
17
ESTADIO I FILTRADO NORMAL
18
Manifestaciones clínicas

• Cardiovasculares
• Neurológicas
• Polineuritis, debilidad muscular, insomnio,
  temblor, estupor, coma.
• Inmunológicas
• Neoplasias, suceptibilidad a infecciones,
  inhibición fagocitica.
• Gastrointestinales
• Anorexia, nauseas, vómitos, gastritis, úlceras,
  pancreatitis.
• Hematologicas
• Anemia, trastornos de la hemostasia
• Endocrinas
• Resistencia, retardo del crecimiento,
  Hipogonadismo, impotencia, infertilidad.

19
Polineuropatía urémica

• Síndrome de piernas inquietas.
• Parestesias.
• Calambres musculares.
• Se trata con vitaminas del complejo B (B1 B6
  B12) más diazepam 5-10 mgs o clonazepam 2 mgs. Se
  ha utilizado también la clonidina con resultados
  variables. Para los calambres, son útiles la
  vitamina E 400 UI/día, verapamil 40-80 mgs/día y
  L-carnitina (mejora el metabolismo de la célula
  muscular).

20
Encefalopatía urémica

• Encefalopatía urémica precoz anorexia, náuseas,
  insomnio, intranquilidad, disminución de la
  capacidad de atención, reducción del interés
  sexual.
• Encefalopatía urémica moderada vómitos,
  fatigabilidad fácil, dificultad para movilizarse,
  somnolencia, inversión del sueño, cambios de
  carácter, disminución severa de la performance
  sexual.
• Encefalopatía urémica severa excitación,
  desorientación, confusión, conducta extraña,
  mioclonías, asterixis, convulsiones, estupor,
  coma.
• Una encefalopatía urémica severa constituye una
  indicación de inicio de tratamiento dialítico.

21
Lesiones gastrointestinales

• Orales estomatitis, parotiditis.
• Esofágicas esofagitis, lesiones de Mallory-Weiss
• Gástricas gastritis, úlcera péptica,
  telangiectasias
• Intestino delgado úlcera duodenal, duodenitis,
  telangiectasias de la mucosa intestinal.
• Intestino grueso úlceras cecales, úlceras
  estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de
  la mucosa colónica.
• Pancreática pancreatitis
• Hepática hepatomegalia congestiva, hepatitis B y
  C, citomegalovirus.

22
Manejo de la IRC pre-terminalRenoprotección

• Control de la Presión sanguínea
• Objetivos
• lt 125/75 mmHg. en pacientes proteinúricos
• lt 130/85 mmHg. en pacientes sin proteinuria
• Control del peso seco
• Restricción de sal ( 3 a 5 gramos por día)
  Chequear Na U.
• Diuréticos
• Cada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de
  la PAS, se
• asocia a un incremento del riesgo de CI del 25 y
  de ICC del 50.

23
EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL REQUIERE
MULTIPLES MEDICACIONES
24
INGESTA DE SODIO Y EFECTO ANTIPROTEINURICO DE LOS
IECA
Bloqueo efecto antiproteinurico
Hidroclotiacida
Estudios animales parecen demostrar que el efecto
diurético no supera a la dieta hiposódica
25
Control de la dislipemia
26
(No Transcript)
27
Manejo de la IRC preterminalIntervenciones que
retrasan la progresión

• Restricción proteica
• Con FG lt 50 ml/min 0,6-0,8 gr./Kg./Día.
• Kasiske B.et al. A meta-analisis of effects of
  dietary protein restrictions on the rate of
  decline in renal function. Am J Kidney D
  31954-961, 1998.
• Levey A et al. Dietary protein restriction and
  progression of CRD Wat have all the results of
  the MDRD study shown? JASN 10 2426-2439, 1999.
• Mitch WE, Remuzzi G Diets for patients with
  chronic kidney disease, still worth prescribing.
  JASN 15 234-237, 2004.
• Mitch W Beneficial responses to modified diets
  in treating patients with chronic kidney disease.
  Kidney I, Vol 67, Supplement 94 (2005) S133-S135.

28
Hidratación en la IRC

• La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la
  diuresis residual del paciente.
• Durante la etapa de prediálisis, la diuresis
  suele conservarse o es, incluso, superior a la
  normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). Agua y sal,
  en este caso, no tienen limitaciones. La
  restricción salina suele bastar para frenar la
  sed y mantener el equilibrio hídrico.
• Será de utilidad la medición de la diuresis / 24
  horas Nos dirá los requerimientos de agua del
  paciente (agregar aproximadamente 500 1000 mL
  a lo orinado).
• Habitualmente, es necesaria la restricción de
  sodio ( 3 5 g/día), salvo si hay una nefropatía
  perdedora de sal.
• Resulta indispensable determinar la excreción de
  sodio urinario en 24 horas. (no debe ser mayor de
  100 mEq/día).
• El aporte de agua y sodio debe de ser
  individualizado.

29
Mortalidad Anual Cardiovascular ()
Población Todos Hombres Mujeres Blancos Negros Diab No-diab
Pob. Gral. 0.28 0.27 0.27 0.29 0.23 0.80 0.26
HD 9.22 9.38 8.83 11.18 6.68 11.09 7.78
DPCA 9.24 10.27 8.14 10.76 6.07 13.22 7.09
TxR 0.54 0.59 0.43 0.53 0.56 1.11 0.39
Sarnak and Levey J Am Soc Nephrol 9160A,1998
La ECV causa 58 de todas las muertes. Chronic
Kidney Disease and Mortality Risk A Systematic
Review. J Am Soc Nephrol 17 20342047, 2006.
30
Mortalidad cardiovascular
31
Prevalencia HVI en estadios tempranos de IRC
Para el cálculo del IMV, conviene normalizar
según la talla y no IMC
Left Ventricular Hypertrophy in Nondiabetic
Predialysis CKD American Journal of Kidney
Diseases, Vol 46, No 2 (August), 2005 pp 320-327
32
Hipertrofia del VI en la IRC y al ingreso a
diálisis
Levin et al, Am J Kid Dis. 1996 Jul34(1) 125-24
16
27
41
16
J Am Soc Nephrol 12 10791084, 2001 Left
Ventricular Hypertrophy in the Renal
Patient RACHEL J. MIDDLETON, PATRICK S.
PARFREY, and ROBERT N. FOLEY
33
Sobrevida en diálisis según ecocardiograma
34
(No Transcript)
35
ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA EN LA IRC

• PREVALENCIA de obstrucción coronaria al ingreso a
  diálisis
• 63 (Joky et al. NDT 199712) - 40 (USRDS.
  USRDS Annual Data Report. National Institutes of
  Health, NationalInstitute of Diabetes, Digestive,
  and Kidney Diseases. 1998.).
• ENZIMAS MIOCARDICAS
• CPK TOTAL, MB, TROPONINA I y T pueden aumentar en
  los pacientes
• en diálisis, sin injuria miocárdica. Una
  Troponina I gt 0,8 ng/ml puede ser diagnóstica.
• CENTELLOGRAMA TALIO-DIPIRIDAMOL
• Sensibilidad 92, Especificidad 84, Valor
  predictivo positivo 71 y valor predictivo
  negativo 98.

36
ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA EN LA IRC

• La revascularización tiene mayor morbi-mortalidad
  en los pacientes con IRC que en la población
  general.
• Alta tasa de re-estenosis luego de angioplastia.
• La tasa de riesgo de muerte en dializados para
  Cirugía versus Angioplastía es 0.39 ( Szczech et
  al. Kidney Int 2001 Vol. 60).
• Cirugía vs. Angioplastía con stent Mejor
  resultados con cirugía.
• ( Herzog et al. Circulation 1999 100).
• INDICACIONES DE MANEJO INVASIVO
• Disfunción ventricular leve
• Enfermedad de tres vasos
• Lesión significativa de CI dominante
• Angina inestable

37
Hipertensión

• N 55.520 encuestados
• Estadio I 79
• Estadio IV y V 95,5
• Control 18 TAS y 33 TAD

Hypertension Awareness, Treatment, and Control in
Chronic Kidney Disease The American Journal of
Medicine (2008) 121, 332-340
38
Mecanismos hipertensión

• SARA
• Retención sodio
• Activación simpática
• EPO
• PTH

39
Digestivo

• Nauseas
• Vómitos
• Anorexia
• Úlceras orales
• Gastritis Duodenitis
• Hemorragia digestiva

40
Lesiones gastrointestinales

• Orales estomatitis, parotiditis.
• Esofágicas esofagitis, lesiones de Mallory-Weiss
• Gástricas gastritis, úlcera péptica,
  telangiectasias
• Intestino delgado úlcera duodenal, duodenitis,
  telangiectasias de la mucosa intestinal.
• Intestino grueso úlceras cecales, úlceras
  estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de
  la mucosa colónica.
• Pancreática pancreatitis
• Hepática hepatomegalia congestiva, hepatitis B y
  C, citomegalovirus.

41
Metabolismo

• Insulinoresistencia
• Catabolismo proteínas aumenta

42
Síntomas generales

• Fatiga
• Astenia
• Prurito

43
Lípidos

• C-HDL
• Apo B VLDL
• Estado oxidativo
• Lp (a)
• Triglicéridos

44
FOSFORO CALCIO
Aumento P
Caída del calcio
Aumento PTH Suprime absorción P en TCP Y vuelve
los valores a la normalidad
45
Hueso

• OSTEITIS FIBROSA
• OSTEOMALACIA
• FORMA MIXTA
• HUESO ADINAMICO

46

• Osteitis fibrosa Fibrosis peritrabecular
  formación células de estromaOsteítis fibrosa
  quística
• número trabéculas ? osteoclastos en las zonas
  festoneadas de la superficie ósea
• (lagunas de Howship) sustitución de las células
  normales y de los elementos de la MO por
• tej.fibroso

47
(No Transcript)
48
Osteomalacia adultos (raquitismo niños) que
cursa con defecto de mineralización de la matriz
orgánica del esqueleto ? densidad ósea, pérdida
de trabéculas, adelgazamiento de la corteza
presencia de bandas radiotransparentes,
gralmente perpendicular a superficie ósea
deformidades óseas desapercibidas dolor óseo
difuso y a la palpación
49
HUESO ADINAMICO no hay matriz osteoide ni
osteclastos u osteoblastos
50
Alteraciones P-Ca

• Fósforo
• Calcio N
• PTH
• FA eleva e osteodistrofia

51
Sangre

• Anemia
• Filtrado 30 a 60 ml/minuto
• Normo-normo
• EPO
• Alteraciones hemostasia

52
Sistema nervioso

• Encefalopatía
• Cambio carácter- alteraciones vigilia sueño-
  moclonias
• Polineuropatia
• Neuropatía autónoma

53
Sobreestima FG en anciano Útil para cálculo de
dosis de medicamentos
54
Microalbuminuria

• Cociente Albúmina/creatinina gt 30 mg/grs.
• Albúmina orina gt 30 mg /día
• Presente en 40 hipertensos
• Signo precoz nefropatia diabética

55
Proteinuria

• gt 300 mg/gr. creatinina

56
(No Transcript)
57
Estadio I FG gt 90 Mortalidad a 5 años 19
Estadio II 60 a 90 Mortalidad 19 Hipertensión 40 Anemia 4
Estadio III 30 a 59 ml/min Anemia 7 HVI- hipertensión 55 Mortalidad 24
Estadio IV 15 a 29 Lípidos Acidosis P Ca PTH
Estadio V lt 15 ml/min IRC terminal
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Hipertensión

• Meta lt 130- 80 mm. Hg.
• lt 125- 75 proteinuria gt 1 grs./día
• Droga de elección
• IECA

61
POCOS CONSIGUEN CONTROLAR LA HTA Y LA
HIPERCOLESTEROLEMIA
62 de pacientes tienen cifras de TA 140/90
mmHg, 27 de pacientes tienen cifras de TA
140/90 mmHg y 11 de pacientes tienen cifras
de TA lt 130/85 mmHg. (Datos latinoamericanos)
62
Control de la proteinuria
63
Renoprotección

• Estudio REIN
• ( Ruggenenti P et al Renoprotective properties
  of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies
  with non-nephrotic proteinuria. Lancet 354
  359-364, 1999.
• Nefropatías crónicas no diabéticas, 352 pacientes
  con FG e/ 20 y 70 ml./min., proteinuria gt 1g./Día
  y PSD lt 90 mmHg.
• Los pacientes que recibieron ramipril, tuvieron
  menor declinación del FG ( 0.53 vs. 0.88
  ml./min./mes), 50 reducción de la proteinuria al
  año y reducción estadísticamente significativa de
  la progresión a la fase terminal de la IRC
  (Necesidad de diálisis).
• Efecto antiproteinurico mas pronunciado en
  mujeres

64
Renoprotección

• COOPERATE (Lancet 361117-124, 2003)
• Trabajo prospectivo randomizado controlado que
  examino si la combinación de IECABRA es más
  efectiva en retrasar la progresión a la IRCT que
  las mismas drogas por separado.
• 263 pacientes con nefropatía no DBT en tres
  grupos Losartan, trandolapril o combinadas.
• El grupo combinado redujo la proteinuria 75
  comparado con 42 con losartan y 44 con
  trandolapril
• También redujo el riesgo de duplicar la CrS o
  alcanzar la IRCT más que las mismas drogas solas.

65

• Crítica
• Dosis trandolapril sub óptima
• No hubo datos sobre el ingreso de proteínas o
  sodio que pueden influenciar la proteinuria

66
Renoprotección

• Efectos de los antagonistas cálcicos sobre la
  proteinuria en nefropatía diabética y no
  diabética.
• (Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp.
  1991-2002.).
• Revisión de los trabajos controlados randomizados
  desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento,
  comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria
  de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos
  (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND)
• Similar eficacia en el control de la PS.
• Los ACD aumentaron la proteinuria 2 y los ACND
  la disminuyeron -30, independientemente de la
  presencia o ausencia de diabetes.
• Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA,
  son los agentes preferidos para controlar la PS
  en los pacientes hipertensos con proteinuria.

67
Renoprotección

• IRMA 2 (Parving HH et al NEJM 345851-860,
  2001).
• Examino el efecto del Irbesartan en pacientes
  diabéticos tipo 2 con HTA y microalbuminuria.
• Se observo una reducción del 70 en el riesgo de
  progresión de microalbuminuria a proteinuria
  franca con 300 mg./Día de Irbesartan.

68
Renoprotección

• RENAAL (Brenner et al NEJM 345 861-869, 2001).
• 1513 pacientes con nefropatía diabética tipo 2 y
  proteinuria gt 500 mg./Día, randomizados a recibir
  Losartan (L) o placebo, junto a medicación
  antihipertensiva estandar.
• El grupo L tuvo un 25 menos de duplicación de la
  creatinina sérica y un 28 menos en alcanzar la
  IRC terminal.

69
Renoprotección

• The United Kingdom Prospective Diabetes Study
  (UKPDS) BMJ 317 703-713, 1998.
• Examino el impacto del estricto control de la PS
  sobre las complicaciones micro y macrovasculares
  de la diabetes tipo 2.
• El estricto control de la PS, independiente de la
  droga utilizada, se asocio a una reducción del
  37 en el desarrollo de complicaciones
  microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue
  incluso mayor que el efecto obtenido con el
  estricto control de la glucemia.
• La reducción en la aparición de microalbuminuria
  a los 6 años fue del 29.

70
IECA- AT II

• Sobre la reducción de riesgo de IRC se han
  encontrado 13 estudios, que totalizan 38.089
  pacientes.
• La reducción en la progresión a IRC respecto a
  otros antihipertensivos es significativa RR 0,87
  con un IC de 0,75 a 0,99.
• Cuando analizamos el comportamiento de la presión
  arterial entre ambos grupos de pacientes se
  detectan diferencias de presión arterial entre 2
  a 6 mm Hg. entre los grupos tratados respecto al
  grupo placebo, por lo que estas diferencias
  podrían explicarse mas por el efecto
  antihipertensivo mas que por la droga empleada

Juan P Casas, Weiliang Chua,Stavros
Loukogeorgakis Effect of inhibitors of the
renin-angiotensin system and other
antihypertensive drugs on renal outcomes
systematic review and meta-analysis Lancet 2005
3662026
71
RR 0,87 con un IC de 0,75 a 0,99
72
11 estudios N 3376 Cuando se evaluó la
duplicación en los niveles de Creatinina se
observó una tendencia a reducción en los paciente
tratados con IECA o ATII RR 0,71 con un IC de
0,49 a 1,04.
73
44 estudios N 5266 Cuando evaluamos la
excreción de albúmina Tendencia a la reducción
en los tratados con IECA y AT II llamativamente
esta reducción fue mayor en no diabéticos, que en
diabéticos.
74
Ontarget

• Se seleccionaron pacientes con enfermedad
  vascular, coronaria, arteriopatia periférica, o
  diabetes con daño de órgano blanco.
• El estudio fue doble ciego, se separaron tres
  ramas. Un grupo de 8542 recibió Telmisartan 80
  mg/día otro grupo de 8576 recibió Ramipril 5
  mg/día y un grupo de 8502 recibió la combinación
  de ambas drogas.
• La variable primaria elegida fue una combinación
  de muerte cardiovascular, internación por fallo
  de bomba y ACV

Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at
High Risk for Vascular Events N Engl J Med
20083581547-59.
75

• El seguimiento fue de 56 meses. La presión media
  al ingreso fue de 142(82 mm Hg. Se redujo en el
  grupo Ramipril 6,4/4,3 mm Hg. En el grupo
  Telmisartan se redujo 7,4/5 mm Hg y en el grupo
  combinado se redujo 9,8 a 6,3 mm Hg.

76

• La variable primaria se desarrolló en 1412 (16,5
  ) del grupo Ramipril, 1423 (16,7 ) del grupo
  Telmisartan y 1386 (16,3) en el grupo combinado.
  No se detectaron diferencias entre las diferentes
  ramas de tratamiento. Se observó menos desarrollo
  de tos en el grupo Telmisartan (1,1 vs. 4,4 ) y
  angioedema (0,1 vs. 0,3 ). El riesgo de síncope
  fue idéntico en ambos grupos (0.2). En el grupo
  de terapia combinada la variable primaria ocurrió
  en 16.3 RR 0.99 con un intervalo de confianza
  de 0.92 a 1.07. se detectó un aumento del riesgo
  de hipotension (4.8 vs. 1.7, Plt0.001), síncope
  (0.3 vs. 0.2, P 0.03), y disfunción renal
  (13.5 vs. 10.2, Plt0.001).

77
IDNT

• Objetivo
• Comparar los efectos de un inhibidor del receptor
  de la AT II vs. un bloqueante del calcio en
  pacientes con hipertensión y Nefropatia diabética

78
Selección

• Pacientes con diabetes tipo 2
• Hipertensión arterial
• Nefropatia con proteinuria instalada
• Definida gt 900 mg/día
• Creatinina a 1,2 a 3,0 mg varón y 1,0 a 3,0 mg
  mujer
• N 1715

79
Características y diseño

• Estudio randomizado doble ciego Placebo
  569
• Amlodipina 567
• Irbersartan 569
• Otros antihipertensivos fueron permitidos menos
  IECA
• Duración media 2,6 años

80
Variable

• Variable primaria
• Duplicación Creatinina
• IRC por necesidad de diálisis
• Variable secundaria
• IAM fatal y no fatal muerte cardiovascular
• ACV o amputación

81
Resultados IDNT

• Duplicación Creatinina
• Grupo Irbersartan RR 0,67 IC 0,52 a 0,87
• Grupo Amlodipina RR 1,06 IC 0,84 a 1,35

• IRC terminal
• Grupo Irbersartan
• RR 0,77 IC 0,57 a 1,03
• Grupo Amlodipina
• RR 1,00

82
Otras variables

• Muerte
• Irbersartan 0.92 IC 0,69 a 1,23
• Amlodipina 0,88 IC 0,66 a 1,19
• Muerte Cardiovascular
• Irbersartan 0,91 IC 0,72 a 1,14
• Amlodipina 0,88 IC 0,69 a 1,12

83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
86
Renoprotección

• IDNT (Lewis et al NEJM 345851 - 860, 2001).
• 1715 pacientes diabéticos con proteinuria gt 900
  mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I),
  amlodipina o placebo.
• El riesgo relativo de duplicar la Creatinina
  sérica fue 30 menor con I que con placebo (P
  0,003) y 37 menor con I que con amlodipina (P
  0.001).
• Estos resultados se mantuvieron aún después de
  ajustar la PS.

87
Anti-aldosteronicos Espironolactona

• Se ha culpado a la aldosterona como factor
  importante en la progresión de la enfermedad
  renal.
• Es producida localmente independientemente del
  SRA, provocando incremento matriz mesangial,
  fibrosis, disfunción endotelial, producción de
  especies reactivas del oxigeno y proliferación
  celular.
• En pacientes con bloqueo dual del SRA, los
  niveles de aldosterona pueden volver a los
  valores basales (escape aldosteronico)
• Espironolactona, en dosis de 25 mg./día, tiene
  efecto antiproteinurico, gt 50 ( independiente
  del efecto antihipertensivo), pudiendo
  enlentecer la progresión.

Mechanisms of Disease the role of aldosterone
inkidney damage and clinical benefits of its
blockade. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY.
JANUARY 2007 VOL 3 NO 1
88
RENAAL

• 1513 pacientes con Diabetes tipo 2 y Nefropatia.
• Se los separó en dos grupos. Uno recibió Losartan
  50 y 100 mg/día y otro placebo. Los tratamientos
  antihipertensivos fueron permitidos

• La duplicación en los niveles de Creatinina se
  redujo 25 en el grupo tratado.
• El riesgo de IRC se redujo 28 y
• El nivel de proteinuria se redujo un 35 .

89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
Meta análisis

• Meta análisis comparativo entre IECA y AT II en
  Nefropatia diabética
• 4008 pacientes

93
Resultados

• IECA
• producen una reducción de la mortalidad
  cardiovascular
• RR 0,79 (IC 0,63 a 0,99)
• AT II
• RR 0,99 (IC 0,85
• a 1,17)

Effects of Angiotensin Converting Enzime
Inhibition and Angiontensin Receptor Blockade om
Mortality and renal outcomes in Diabetic
Nepropathy BMJ 2004329828
94

• Riesgo IRC
• IECA vs Placebo
• RR 0,64 (0,40a 1,03)
• Duplicación Creatinina 0,60 (0,34 a 1,05)

95

• Reducen riesgo progresión micro a macro
  albuminuria
• IECA vs placebo 0,45 (0,28 a 0,71)

96

• Duplicación Creatinina AT II vs. placebo
• RR 0 79 (0,67 a 0,93
• IRC
• 0,78 (0,67 a 0,91)

97

• Progresión micro a macro albuminuria
• RR 0,49 (0,32 a 0,75)

98
(No Transcript)
99
13 estudios compararon IECA AT II en
desarrollo de IRC RR 0,87
100
11 estudios compararon IECA AT II en
duplicación creatinina RR 1,09
101
38 estudios compararon IECA AT II
concentración de creatinina
102
Diabetes

• Hb A1c lt 7

103
Hiperlipidemia
104
(No Transcript)
105
Anemia
106
Causas de anemia en la IRC

• Disminución de la producción de eritropoyetina
  (EPO) pérdida de parénquima renal viable,
  reducción de la filtración glomerular con
  disminución de la función excretora del riñón,
  disminución de la afinidad por el oxígeno
  (aumento del 2,3 difosfoglicerato por la
  acidemia).
• Presencia de inhibidores de la eritropoyesis
  (toxinas urémicas).
• Hemólisis por alteraciones de la membrana del
  glóbulo rojo debidas a la uremia crónica.
• Reducción del tiempo de vida media de los
  glóbulos rojos (por debajo de 90 días).

107
Causas de anemia en la IRC

• Formación de fibrina en los glomérulos renales en
  ciertas nefropatías crónicas que pueden provocar
  destrucción de los glóbulos rojos (anemia
  microangiopática trombótica).
• Ferropenia.
• Hiperparatiroidismo secundario.
• Hipervolemia con existencia de anemia por
  hemodilución.
• Sangrado gastrointestinal crónico oculto.

108
Prevalencia de anemia según función renal
109
Prevalencia de Anemia en etapas Iniciales de
CKD
110
CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN LA IRC
Cardiovasculares Hipertrofia del Ventrículo
Izquierdo Factor precipitante de Insuficiencia
Cardíaca Agravamiento de la cardiopatía
isquémica. Reducción Capacidad
aerobica Capacidad ejercicio Función cognitiva
111
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA
Hemoglobina y hematocrito Índices
eritrocitarios Recuento de reticulocitos Parámetro
s del metabolismo del hierro Hierro
sérico Capacidad total de fijación Porcentaje
de saturación transferrina Ferritina sérica
112
Evaluación de la anemia en la IRC

• Exámenes especiales
• Proteína C reactiva
• Nivel sérico de Vitamina B12 y de folatos
• Contaje diferencial de glóbulos blancos (GB).
• Test de hemólisis haptoglobina, deshidrogenasa
  láctica, bilirrubina,
• Coombs.
• Electroforesis de proteínas séricas y/o
  urinarias.
• Aluminio sérico
• Investigación de sangre oculta en heces
• Descartar parasitosis necator, ancilostoma,
  stronguiloidiasis etc.
• Examen de médula ósea en casos donde no se
  encuentre una clara etiología de la anemia.

113
ESTIMACIÓN DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO
Test frecuentemente utilizados
Objetivos Ferritina sérica 100
ng/mL 600 ng/mL Saturación
transferrina gt 20. Mediciones
adicionales Contenido de Hb en
reticulocitos Ferritina eritrocitaria GR
hipocrómicos VCM
114
ADMINISTRACIÓN DE HIERRO IV DOSIS RECOMENDADAS
1 gramo es requerido para Incremento del Hcto
de 25 a 35 Mantener los depósitos durante 3
meses Dosis recomendada Reposición 1 gr. en
dosis de 50 mg/Sem. Mantenimiento 50 mg 2-4
veces por mes.
115
Tratamiento de la anemiaTreating anemia early in
renal failure slows the decline of renal
function A randomized controlled trial. Gouva C
et al Kidney I, Vol 66 (2004),pp. 753-760

• La temprana corrección de la anemia enlentece la
  progresión de la IRC.
• Reduce un 60 el tiempo de iniciación de
  diálisis.
• lt 5 de los pacientes en pre-diálisis inician
  tratamiento con EPO.
• Iniciar uso de EPO con Hemoglobina lt 10 gr..
• 25-50 U/Kg./Semana por vía sc.

• Mejora la capacidad cognitiva, capacidad de
  ejercicio y la calidad de vida.
• Corrección de la anemia reduce la hipoxia
  tisular, estrés oxidativo y fibrosis intersticial
• ? del VE y la FC, ? la RVP. Sobreactividad
  simpatica. ? el retorno venoso y el gasto
  cardíaco HVI.

OBJETIVO Hb e/ 11 y 12 gr./l Current Opinion in
Nephrology and Hypertension 2007, 162672
116
Estudio CREATE The Cardiovascular Risk reduction
byEarly Anemia Treatment with Erythropoietin b
(CREATE).

• 600 pacientes estadio 4 de IRC, con Hb lt 11 gr/l.
• 2 grupos Uno con Hb media de 11,5 y otro con Hb
  media de 13,5 gr./l.
• En un periodo de seguimiento de 3 años, la
  declinación anual FG fue de 3,4 y 3,1 ml/min,
  respectivamente.
• Tampoco hubo diferencias entre los 2 grupos en el
  índice de masa ventricular izquierda.

The treatment of anemia in chronic kidney
disease understandings in 2006. Current Opinion
in Nephrology and Hypertension 2007, 16267271
117
Estudio CHOIR Correction of Hemoglobin and
Outcomes in Renal Insufficiency (USA).

• 1432 pacientes, aunque de mayor edad y mayor
  numero de diabéticos. Se perdió la mitad de los
  pacientes.
• 700 fueron analizados en 2 grupos. Uno control
  con Hb media de 11,3 y otro con Hb 12,8 gr./l.
• El periodo de seguimiento medio fue 16 meses.
• Puntos finales IAM, internación por ICC o ACV o
  muerte.
• Mayor numero de eventos en el grupo Hb alta !

Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic
Kidney Disease. N Engl J Med 20063552085-98.
118
SANGRADO URÉMICOBleeding in patients with renal
insufficiency A guide to clinical
managementThrombosis Research (2006) 118,
423428

• IMPORTANTE CAUSA DE MORBIMORTALIDAD
• PRESENTACIÓN CLÍNICA
• LEVES PETEQUIAS, PÚRPURAS, EPISTAXIS.
• SEVERAS HEMORRAGIA DIGESTIVA, ACV, PERICARDITIS
  HEMORRAGICA
• ELEVADO RIESGO ANTE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
• LOS VALORES DE UREA Y CREATININA NO CORRELACIONAN
  CON EL SANGRADO CLÍNICO.
• EL TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO PUEDE CORRELACIONAR,
  PERO ES UN TEST GLOBAL DEPENDE DEL NUMERO Y
  FUNCIÓN PLAQUETARIA, CONCENTRACIÓN DE FIBRINOGENO
  Y DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN.
• TAMBIÉN DEPENDE DE LA TEMPERATURA Y CALIDAD DE LA
  PIEL Y ES OPERADOR DEPENDIENTE.
• SON PREFERIBLES LOS TEST QUE MIDEN LA ACTIVACIÓN
  PLAQUETARIA IN VITRO. (TEST DE TIEMPO DE CIERRE).
• LOS PACIENTES URÉMICOS TIENEN 60 TEST IN VITRO
  ANORMALES Y 20 TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO
  ANORMAL. (BAJA SENSIBILIDAD).

119
CAUSAS SANGRADO URÉMICOUremic bleeding
Pathophysiology and clinical risk
factorsThrombosis Research (2006) 118, 417422
DEFECTOS EN TODOS LOS ESTADÍOS DE LA HEMOSTASIA
PLAQUETARIA ADHESIÓN (DEFECTO EN LA
INTERACCIÓN DEL vWf) , SECRECIÓN Y AGREGACIÓN.
INCREMENTO DE PROSTACICLINAS Y ÓXIDO NÍTRICO.
TÓXINAS URÉMICAS INHIBIDORAS DE LA FP UREA,
GUANIDINA-SUCCINATO, PTH, FENOL Y TRIPTOFANO.
120
Metabolismo P-Ca

• Quelantes
• Carbonato de calcio
• Acetato de calcio
• Objetivo P-Ca lt 55
• P 2,7 a 4,6 PTH 70 a110 pg/ml Estadio III y IV
• P 3,5 a 5,5 PTH 150 a 300 estadio V

121
Metabolismo P-Ca
122

• Osteodistrofia Renal (ODR) las alteraciones de
  la morfología y arquitectura ósea propias de la
  ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia
  ósea.
• Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral
  asociado a la ERC referencia a todas las
  alteraciones bioquímicas, esqueléticas y
  calcificaciones extraesqueléticas que ocurren
  como consecuencia de las alteraciones del
  metabolismo mineral en la ERC. ).
• Se manifiesta por
• Anormalidades del calcio (Ca),fósforo (P),
  hormona paratiroidea (PTH) y Vitamina D
• Alteraciones en el remodelado, mineralización,
  volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto,
  y
• Calcificaciones cardiovasculares o de otros
  tejidos blandos

123
Progresión de la IRC Vitamina D y PTH
124
PTH y Vitamina D en la progresión de la IRC
Objetivos del seguimiento.
125
(No Transcript)
126
Perfil del metabolismo fosfocálcico en pacientes
estadios 3 y 4 de IRC

• P sérico normal o moderadamente alto.
• Ca sérico normal o moderadamente bajo.
• 1,25 (OH) Vitamina D sérica baja.
• PTH sérica elevada.
• Ingesta dietética sin restricción de fósforo

Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al.
Association of serum phosphorus and calcium
phosphate product with mortality risk in chronic
hemodialysis patients a national study. Am. J.
Kidney Dis 1998 31 60717.
127
(No Transcript)
128
Mecanismos propuestos de calcificaciones
extra-óseas
129
Osteodistrofía renal Reabsorción.
Reabsorción clavicular
130
Calcificaciones arteriales y extra-óseas en la
IRCT
131
Calcificaciones arteriales
132
(No Transcript)
133
(No Transcript)
134
(No Transcript)
135
(No Transcript)
136
(No Transcript)
137
(No Transcript)
138
Guías SEN-2008
139
Guías SEN- 2008
140
(No Transcript)
141
(No Transcript)
142
Desnutrición en la IRC

• La hipo-albuminemia es predictor de mortalidad
  en los pacientes en diálisis.
• ( gt 60 de los que ingresan a diálisis tienen
  albúmina sérica lt 3,5 gr./l.)
• Evaluación y seguimiento junto a un nutricionista
  con experiencia.
• Dieta con 0.8 gr./Kg./Día de proteínas. En etapas
  avanzadas 0.6 gr./Kg./Día.
• El monitoreo del cumplimiento se realiza midiendo
  la excreción de urea en orina de 24 hs. 0.031
  x PC (nitrógeno no ureico) x 6,25 Gramos de
  ingesta proteica.
• Tiene un modesto efecto sobre la progresión.
• Contribuye a prevenir la acidosis, anormalidades
  del metabolismo fosfo-cálcico, síntomas urémicos
  y manejo de la proteinuria.
• Utilización de suplementos (formulaciones con
  bajo contenido de proteínas, fósforo y potasio).

143
Derivación tardía al nefrólogo

• 20-50 de los pacientes que requieren diálisis
  son derivados pocos días antes y más del 25
  tienen un FG lt 5 ml/min.
• Muy pocos tienen determinación de PTH, bloqueo
  del SRA, control de la PS, de la glucemia, del
  fósforo, acceso vascular definitivo, vacunación,
  adecuada nutrición, tratamiento de la anemia,
  etc.
• Causas Comienzo insidioso, falta de
  determinación del FG o proteinuria, plétora
  médica, ausencia de cobertura social, edad
  avanzada, ausencia de otra co-morbilidad.

• Consecuencias
• ? morbi-mortalidad
• ? hospitalizaciones
• ? catéteres transitorios
• ? diálisis urgencia
• Manejo inadecuado de las complicaciones urémicas
• Manejo inadecuado de la co-morbilidad
• Falta de información al paciente, impidiendo la
  elección de modalidad de terapia sustitutiva.
• Económicas.

Derivar al Nefrólogo en Estadio 3
144
Nutrición

• Dieta 0,8 grs/kg día