MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENTII CU DIABET ZAHARAT

1
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENTII CU DIABET
ZAHARAT
2

• Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel
  putin o data în viata, un caz chirurgical.
• Elliot P. Joslin

3
AFECTIUNI CARE NECESITA TRATAMENT CHIRURGICAL LA
PACIENTII CU DZ

• Complicatii ale DZ cu indicatie chirurgicala
• -arteriopatia membrelor inferioare
• -boala coronariana
• -gangrena diabetica
• -complicatiile oculare cataracta,
  glaucom,
  retinopatie diabetica
• -infectiile cu diverse sedii
  abcese, flegmoane etc.
• Afectiuni chirurgicale care survin si la
  pacientii nediabetici
• - litiaza biliara, ulcerul dudenal/gastric
• - apendicita acuta, infarctul
  enteromezenteric
• - fisuri anale, hemoroizi
• - varice membre inferioare
• - neoplasme cu sedii diverse
• - chirurgie bariatrica
• - chirurgie plastica etc.

4
TIPURI DE INTERVENTII CHIRURGICALE LA PACIENTII
CU DZ

• În functie de amploare
• Interventii minore
• Interventii majore
• În functie de momentul operator
• Interventii programate
• Interventii efectuate de urgenta

5
FACTORI CARE INFLUENTEAZA NEGATIV CONTROLUL
METABOLIC LA PACIENTII CU DZ

• Anxietatea
• Repausul alimentar prelungit
• Medicatia anestezica
• Infectiile
• Raspunsul metabolic posttraumatic
• Afectiuni preexistente asociate
• Tratamente concomitente (corticosteroizi etc.)

6
RASPUNSUL METABOLIC LA ACTUL CHIRURGICAL

• - endocrin - cresterea secretiei hormonilor de
  contrareglare cortizol, catecolamine,
  glucagon, hormon de crestere citokine.
• - scaderea secretiei de insulina
• - insulinorezistenta
• - metabolic - hiperglicemie
• - glicogenoliza, gluconeogeneza
• - intensificarea catabolismului proteoliza,
  lipoliza
• - formarea de corpi cetonici
• - cresterea metabolismului baza
  

7
(No Transcript)
8
COMPLICATII

• metabolice cetoacidoza diabetica
• coma diabetica hiperosmolara
• acidoza lactica
• hipoglicemia
• tulburari electrolitice
  hipopotasemie,
  hiperpotasemie.
• cardiovascularehipotensiunea arteriala
• crize hipertensive
• aritmii
• infarct miocardic
• edem pulmonar acut.
• renale insuficienta renala acuta
• agravarea insuficientei
  renale cronice
• infectioase

9
EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENTILOR CU DZ

• Riscul cardiovascular
• Riscul renal
• Parametrii hematologici si hemostatici
• Echilibrul metabolic

10
Explorari preoperatorii in functie de amploarea
interventiei si terenul pacientului
11
Obiective

• Obtinerea unor glicemii normale
• Evitarea hipoglicemiilor
• Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si
  acidobazic
• Prevenirea complicatiilor metabolice,
  cardiovasculare, renale, infectioase etc.
• Durata de spitalizare si mortalitate
  perioperatorie egala cu cea a nediabeticilor

12
ATITUDINE PREOPERATORIE
13
DIABET ZAHARAT TIP 2Interventii chirurgicale
minore

• Bine echilibrat metabolic cu ADO -
  pot ramâne pe tratament cu ADO
• - se întrerupe tratamentul cu SU cu
  actiune prelungita si metforminul
• Cu echilibru metabolic nesatisfacator
  - echilibrare cu insulina cu actiune scurta în
  patru prize (0,5 U/kgC zi)

14
DIABET ZAHARAT TIP 2Interventii chirurgicale
majore

• Toleranta digestiva, fara cind. alimentatie orala
  - echilibrare cu insulina cu actiune scurta,
  patru injectii zilnice (0,5-0,8 U/kgC)
• Intoleranta digestiva, cind. alimentatie orala -
  perfuzare cu solutii de NaCl 90/00sau Glucoza 5
  sau10 tamponate cu insulina cu actiune scurta

15
DIABET ZAHARAT TIP 1

• Tratati cu insulina cu actiune intermediara sau
  prelungita echilibrare cu insulina cu actiune
  scurta, patru injectii zilnice
• Tratati cu insulina cu actiune scurta se vor
  administra patru injectii zilnice

16
Interventii chirurgicale de urgenta

• 1. Interventia nu poate fi temporizata
• Set analize urgenta- glicemia, Astrup, Ra,
  glicozuria, corpi cetonici urinari, ionograma
• Interventia se efectueaza indiferent de valoarea
  glicemiei
• Perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoza 5 sau
  10 tamponata cu insulina cu AS
• Solutii, KCl 7,45, NaHCO3 8,4 sau 14 0/00
  pentru reechilibrare HE si AB
• 2. Interventia poate fi temporizata câteva ore
• Pacientul este în cetoacidoza-tratamentul
  cetoacidozei
• Nu este cetoacidoza dar glicemia este 200-400mg
• perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoza 5 sau
  10 tamponata cu insulina cu AS
• Dupa obtinerea unei glicemii 110-150mg-
  interventia chirurgicala

17
ATITUDINEA INTRAOPERATORIE
18

• Diabeticul sa fie primul pe lista operatorie a
  zilei
• Se omite micul dejun
• Nu se administreaza ADO sau insulina sc.
• În timpul interventiei perfuzie cu -
  sol. NaCl 9 0/00 -glucoza 5 sau 10
  tamponata cu insulina ( 1 U insulina
  cu AS la 2-3g glucoza în DZ tip 1 si 1
  U insulina cu AS la 3-5 g glucoza în DZ
  tip 2)
• Monitorizarea glicemiei la interval de maximum 1-
  2 ore

19
AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIE

• Glicemia lt 60 mg - glucoza 33 bolus IV
• Glicemia 60-70 mg - sol. glucoza 5 sau 10
  netamponata
• Glicemia 70-120 mg - 10 UI insulina cu AS în
  500ml glucoza 10
• Glicemia 120-200 mg - 15 UI insulina cu AS în
  500ml glucoza 10
• Glicemia 200-250 mg - 20 UI insulina cu AS în
  500ml glucoza 10
• Glicemia gt 250 mg - 10 UI insulina cu AS în
  500ml sol. NaCl 9 0/00

20
INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATAPerfuzie cu
glucoza 10 ritm 100ml/ora
Glicemie (mg) Insulina (UI/h)
lt80 0
81-100 0,5
101-140 1
141-180 1,5
181-220 2
221-260 2,5
261-300 3
301-340 4
gt340 5
21
SITUATII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINA CRESTE

• Boli hepatice
• Obezitate
• Infectii severe
• Tratament cu corticosteroizi
• Chirurgie cardiaca
• SITUATII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINA SCADE
• Insuficienta renala
• Insuficienta hepatica
• Denutritie
• Alcoolism

22
ATITUDINE POSTOPERATORIE
23

• Daca pacientul se poate alimenta - se mentine
  tratamentul cu insulina cu actiune scurta
  sc. pâna la vindecarea chirurgicala.
• Daca pacientul nu se poate alimenta
• - tratament perfuzabil care sa asigure
  aport caloric peste 1000 Kcal /zi (glucoza 10
  sau 20 tamponata cu insulina) - aport
  hidric peste 2000 ml / zi
• - solutii de electroliti NaCl 90/00, KCl
  7,45, NaHCO3 8,4 pentru mentinerea echilibrului
  HE si AB
• - solutii perfuzabile de aminoacizi si lipide

24
CONCLUZII
25
DZ tip 2 (fara tratament insulinic)

• interventii chirurgicale minore
• echilibru glicemic bun

Preoperator
-înlocuirea sulfonilureicelor cu durata lunga de
actiune -internare cu o zi înaintea interventiei
chirurgicale
Operator
-interventie cât mai devreme, în cursul
diminetii -omiterea micului dejun si a
ADO -perfuzie cu sol. glucoza 5 sau 10
tamponata cu insulina -monitorizarea glicemiei
la 1-2 ore
Postoperator
-monitorizarea frecventa a glicemiei -reintroducer
ea ADO la reluarea alimentatiei orale
26
DZ tip 2 (fara tratament insulinic)

• interventii chirurgicale majore sau
• echilibru glicemic precar

Preoperator
-internare cu 2-3 zile înaintea interventiei
chirurgicale -echilibrare metabolica, utilizând
insulina cu actiune scurta
Operator
-interventie cât mai devreme, în cursul
diminetii -omiterea micului dejun si a
injectiilor de insulina sc. -perfuzie cu sol.
glucoza 5 sau 10 tamponata cu insulina
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore
Postoperator
-monitorizarea frecventa a glicemiei -introducerea
insulinoterapiei sc. la reluarea alimentatiei
orale -reintroducerea ADO o data cu vindecarea
chirurgicala
27
DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant
Preoperator
-internare cu 2-3 zile înaintea interventiei
chirurgicale -echilibrare metabolica, în caz de
control glicemic nesatisfacator
Operator
-interventie cât mai devreme, în cursul
diminetii -omiterea micului dejun si a
injectiilor de insulina sc. -perfuzie cu sol.
glucoza 5 sau 10 tamponata cu insulina
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore
Postoperator
-monitorizarea frecventa a glicemiei -administrare
de solutii perfuzabile (NaCl 9, glucoza
tamponate cu insulina) -reintroducerea
insulinoterapiei sc. la reluarea alimentatiei
orale