Sinteza terapeutica a pacientului cardio-vascular cu patologie asociata

1
Sinteza terapeutica a pacientului cardio-vascular
cu patologie asociata
Dr. Rodica Tanasescu Medic primar MF
2
DATE INTRODUCTIVE

• Sinteza terapeutica este una din functiile
  specifice ale MF.
• MF acorda îngrijiri pe perioade lungi, de ani sau
  decenii, ceea ce face ca bolile cronice sa fie o
  problema esentiala pentru practicianul de MF.
  Starea de sanatate a populatiei este sever
  grevata de frecventa si complicatiile bolilor
  cardio-vasculare.
• Una din principalele cai de influentare a
  indicatorilor din sanatate este monitorizarea
  corecta a bolilor cronice si, in special, a celor
  cardio-vasculare. Pacientul cu patologie asociata
  este cu atât mai mult o problema importanta si,
  din pacate, frecventa în practica noastra de zi
  cu zi.
• Transplantul este o minune a medicinii
  contemporane, dar el nu influenteaza
  statisticile. E mai ieftin si mai benefic sa 
  ajungem cât mai rar la solutii extreme, si asta
  depinde în buna parte de  felul în care MF
  evalueaza si trateaza  bolnavii cronici cu
  patologie complexa.

3
Principii terapeutice in bolile C-V

• Tratament nonfarmacologic
• Tratament medicamentos
• Tratament chirurgical
• Tratamentul bolilor agravante
• Tratamentul bolilor cauzale (HTA secundara -
  renala, endocrina, neurologica)

4
Principii terapeutice in bolile C-V

• Corectarea conditiilor favorizante
• contraceptive orale,
• utilizarea excesiva a decongestionatelor nazale,
• anorexigene,
• antitusive,
• cocaina,
• antiinflamatoarele nesteroidiene,
• antidepresive

5
Principalele clase de medicamente utilizate in
bolile cardio-vasculare

• 1.Betablocante
• Neselective propranolol, sotalol
• Selective metoprolol, atenolol, betaxolol,
  bisoprolol, nebivolol, carvedilol, labetolol
• 2.Diuretice
• tiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon)
• de ansa
• antialdosteronice spironolactona
• 3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril,
  enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril,
  trandolapril, ramipril, perindopril
• 4.Blocantii receptorilor de angiotensina (ARB) -
  telmisartan, losartan, valsartan, irbesartan
• 5.Blocantele canalelor de calciu diltiazem,
  verapamil, nifedipina cu activitate lenta,
  dihidropiridine de generatie2,3 (felodipina,
  amlodipina)
• 6.Alfa-Blocantele

6
Posibile combinatii ale diferitelor clase de
agenti antihipertensivi
7
Alte clase de medicamente utilizate in bolile c-v

• Nitrati - NTG, ISDN, ISMN
• Metabolice trimetazidina
• Alfa-betablocante - carvedilol
• Antiadrenergice centrale - clonidina,metildopa
• Antiagregante - aspirina, dipiridamol,
  clopidogrel.
• Statine - atorvastatin, simvastatin
• Fibrati fenofibrat
• Digitalice

8
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente
Pacient CV DZ - Risc major!!! De electie
IEC, sartani, blocante Ca, indapamida De evitat
unele diuretice, betablocante doze mari
Pacient CV Dislipidemie - Sindrom Metabolic -
ATENTIE tratamentul cu statina indicat pentru
toti pacientii cardiovasculari sau
cerebrovasculari pentru preventie secundara.
Pentru dislipidemii - fibrati, statine
HTABCI De electie - betablocante, IEC, ARB,
blocante Ca, diuretice, antiagregante. În angina
Prinzmetal - de electie blocante Ca. HTAIM De
electie - beta blocante, IEC, ARB, blocante Ca,
statine De evitat - vasodilatatoare directe -
hidralazina, minoxidil
9
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente
BCVAVC NU se scade brusc TA - risc de agravare
a ischemiei. TA tinta sub 135 -140 / 85
-90. Tratamentul HTA cel mai important pentru
preventia AVC De electie - IEC, diuretice,
blocante Ca, ARB, statine. De evitat - inhibitori
alfa adrenergici (prazosin, rezerpina) HTAIC De
electie IEC, carvedilol (sau betablocante),
diuretice, antialdosteronice /- digoxina,
ARB. HTATulburari de ritm Tahiaritmii - de
electie betablocante, verapamil Bradiaritmii - de
electie vasodilatatoare periferice, IEC, blocante
de calciu
10
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente

• HTA secundara
• Rara, 5-10 din totalul adultilor cu HTA
• Tipuri
• Renoparenchimatoasa (glomerulonefrite, boala
  polichistica,hidronefroza)
• Renovasculare stenoza arterei renale,
  compresiuni extrinseci
• Tumori secretante de renina
• Endocrina Feocromocitom, sindrom Cushing,
  aldosteronismul primar, Acromegalie,
  Hipertiroidie, hipotiroidie. Hiperparatiroidism
• Cardiovasculara - Coarctatia de aorta,
  insuficienta aortica,
• Boli neurologice - tumori cerebrale, porfirie,
  intoxicatia cu Pb, tetraplegie
• Abuz contraceptive orale
• SE trateaza de cate ori este posibil CAUZA!

11
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni asociate
Bolnavi CV cu patologie renala asociata HTA duce
spre nefroangioscleroza - agravare HTA - cerc
vicios Boli renale - scade filtrarea glomerulara-
HTA Autoreglarea renala devine proces
maladaptativ De electie - IEC, ARB, (eventual
combinatii - blocada duala a SRA) blocante Ca,
diuretice, betablocante, alfa-betablocante De
evitat - diuretice tiazidice, ansa, diuretice ce
retin K Pacienti dializati - se prefera sedinte
de dializa mai frecvente, mai lungi, mai lente -
de electie - blocante Ca, IEC
12
Categorii speciale de pacienti cardio-vasculari
Bolnavul CV vârstnic De obicei patologie veche,
progresiva. Uneori HTA sistolica pura cu debut
tardiv. Foarte rar HTA secundara - stenoza
ateromatoasa de artera renala. Tratamentul corect
al HTA reduce riscul de stroke cu 30-40, riscul
dementei senile. Tratamentul trebuie administrat
gradat, având in vedere particularitatile
vârstei. De electie - diuretice, blocante Ca,
IEC, ARB Rezervat alfa blocante
13
Categorii speciale de pacienti cardio-vasculari

• Boli CV la copii si adolescenti
• Boli congenitale
• HTA secundara cel mai frecvent.
• HTA esentiala rara, la copii cu istoric familial,
  obezi, cu probleme psihologice de adaptare.
• Tratamentul - Se cauta întâi eventuala cauza de
  HTA secundara.
• Tratament chirurgical frecvent (malformatii
  congenitale, feocromocitom, tumori, stenoze ale
  arterei renale)
• Tratamentul nonfarmacologic - adesea suficient.
  Reducerea greutatii, exercitii fizice,
  modificarea alimentatiei
• Tratament farmacologic
• de electie - beta blocante, uneori IEC, ARB.
• A doua optiune - diuretice, blocante Ca

14
Categorii speciale de pacienti cardio-vasculari

• Boli CV si sarcina
• Stenoza mitrala grava se poate decompensa în
  sarcina. Risc EPA, hemoptizii. Diuretice, repaus,
  cardiotonice. Corect, se corecteaza stenoza.
• Coarctatia de aorta - Risc crescut prin
  cresterea debitului cardiac.
• HTA in sarcina Poate fi preexistenta sarcinii,
  preexistenta cu HTA gestationala supraadaugata,
  HTA gestationala. Este a 2 - a cauza de
  mortalitate maternala pentru ca duce la
  preeclampsie, eclampsie. Se face screening pentru
  pacientele cu risc (nuliparitate, istoric
  familial de eclampsie, sarcina multipla, HTA,
  primipara în vârsta, etc.) Pentru tratament
  lipsesc trialurile mari.
• De electie vasodilatatoare directe
  (hidralazina), stim. adrenergici centrali
  (metal-dopa, clonidina), betablocante, blocante
  Ca
• De evitat/CI - diuretice, IEC, ARB, NTG,
  nitroprusiat

15
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente

• Bolnavi CV disfunctii erectile
• Droguri incriminate betablocante, diuretice
  tiazidice
• Boli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari
  depresive, fumat, alcool
• Riscuri CV legate de actul sexual
• IM, prin fisurare placa aterom,
• cresterea valorilor TA - risc AVC
• vertij, sincopa
• Pacienti cu risc
• Angina instabila,
• HTA necontrolata
• IC cls 3-4 NYHA
• IM recent
• Mai mult de 4 factori de risc majori
• Pacienti care pot primi medicatie pentru
  disfunctia erectila
• cu HTA stabila,
• AP stabila,
• Post-infarct, dupa 6-8 saptamâni pentru
  infarctul necomplicat
• ATENTIE!
• Nitrati sildenafil (Viagra) CI !!

16
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente

• Bolnavi CV boli pulmonare obstructive
• Droguri pentru maladia CV de evitat /
  contraindicate
• betablocante neselective CI
• betablocante selective de evitat
• Alfa betablocante
• Amiodarona
• Propafenona
• Droguri pentru maladia pulmonara de evitat
• Salbutamolul (Ventolin), Theophilina - produc
  tahicardie

17
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente
Bolnavi CVboli psihice De electie pentru boala
CV - alfablocante, IEC, ARB, blocante Ca, De
evitat pentru boala CV - metildopa, Rezerpina,
Prazosin /- betablocante De electie pentru boala
psihica medazepam, fluoxetina, Bromazepam,
Zopiclonum, Zolpidemum, Tianeptinul De evitat
pentru boala psihica antidepresive triciclice,
inhibitorii IMAO, compusii LI, imipramina
18
Bolnavi cardiovasculari cu afectiuni
interdependente

• Bolnavi CV glaucom
• Depinde de tipul de glaucom - În glaucomul cu
  unghi închis sunt CI absolute, în cel cu unghi
  deschis sunt CI relative.
• Droguri CV de evitat (CI la cel cu unghi inchis)
  Nitrati, betablocante, sedative
• Droguri pentru glaucom de evitat - agenti
  betablocanti - (timolol, carteol, betoptic),
  atropina
• De remarcat ca absorbtia este mica,de obicei nu
  dau RA

19
Categorii speciale de pacienti cardio-vasculari

• Bolnavi CVAtitudine necooperanta
• Complianta la tratament
• mai slaba la pacientii asimptomatici
• mai slaba la pacientii vârstnici
• mai slaba la pacientii cu educatie modesta
• foarte buna la anxiosi
• Ce influenteaza complianta?
• relatia medic-pacient
• reactiile adverse
• tipul medicamentelor
• influenta familiei
• influenta costurilor
• Se prefera combinatiile fixe sau medicatie cu
  administrare unica pentru pacientii necooperanti

20
Categorii speciale de pacienti cardio-vasculari
Bolnavi CV Patologie socio-economica Tratam
macar zona de risc maxim, cu costuri minime De
electie - propranolol, nefrix, aspirina, eventual
captopril De evitat(!) - statine, sartani,
majoritatea IEC, blocanti de Ca.
21
CONCLUZII
Pacientul cardio-vascular cu patologie asociata 
este o realitate uzuala în cabinetul MF. Prin
abordarea integrala a acestor pacienti, MF este
cel care le poate influenta decisiv starea de
sanatate si care poate preveni complicatiile
acestor bolnavi cu conditii patologice
speciale. Spre deosebire de îngrijirile
fragmentate si episodice ale asistentei medicale
din alte specialitati, MF acorda îngrijiri
pacientului si nu bolii. Frecvent, pacientii
nostri sunt grevati de conditii patologice
multiple, precum si de conditii
psiho-socio-economice, care influenteaza decisiv
atitudinea terapeutica. Singurul "pion" din
sanatate, care încearca sa evalueze toate aceste
conditii, intr-o maniera  de abordare integrala a
bolnavului este MF.
22
CONCLUZII
Adresabilitatea mare catre MF conduce la
necesitatea de a evalua toate bolile cronice ale
pacientilor, in conditiile socio-economice
specifice. Frecvent tratam bolnavi afectati de
boli multiple, cu legaturi patogenice între ele,
care impun o anumita atitudine terapeutica.
Medicina de familie nu este doar ieftina. Ea
este singura care poate influenta semnificativ
statistic starea de sanatate a populatiei.
Bolnavii cronici cu patologie multipla sunt o
prezenta din ce în ce mai frecventa. Vrem sau nu,
responsabilitatea îngrijirii lor ne apartine, în
buna masura
23

• Pacientul medicului de familie nu e un caz,
  nici un nume pe o lista de rentier, ci un bolnav
  a carui corecta si integrala abordare ne apartin

24
(No Transcript)